Способ двухэтапного хирургического лечения диффузного токсического зоба Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B5/00 A61M5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для двухэтапного хирургического лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

На сегодняшний день тиреотоксикоз представляет собой аутоиммунное заболевание с гиперфункцией щитовидной железы, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ). Это наиболее распространенное заболевание среди болезней не только щитовидной железы (ЩЖ), но и всей эндокринной системы, которым страдает до 1% популяции. Заболевание составляет до 80% всех случаев гиперфункции ЩЖ (см. Ванушко В.Э., Фадеев В.В., Латкина Н.В., Федак И.Р., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А., Курилова О.А. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба // Проблемы Эндокринологии. - 2006. - Т.52,№3. - С.50-56).

Из литературных источников известно, что основным методом лечения пациентов с большим объемом щитовидной железы является операция тотальной тиреоидэктомии, сопровождающаяся значительной кровопотерей и развитием специфических осложнений в виде повреждения возвратного нерва и паращитовидных желез (см. Толеутаев, Т.А. Современные методы хирургического лечения больных с диффузно-токсическим зобом // Global Science and Innovations: Central Asia. - 2021. - T.2, №12(12). - C. 11-13).

Риск развития кровотечения и массивной кровопотери при тиреоидэктомии по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ) обусловлен усиленной васкуляризацией паренхимы железы, значительным повышением скорости кровотока по щитовидным артериям, травматизацией ткани при инструментальном воздействии (см. Лебедева Д.В., Ильичева Е.А., Григорьев Е.Г. Современные аспекты хирургического лечения диффузного токсического зоба // Сибирский медицинский журнал. - 2019, №3. - С.28-35).

Интраоперационная кровопотеря при тиреоидэктомии по поводу диффузного токсического зоба в среднем составляет от 150 до 400 мл, что в свою очередь снижает визуализацию рядом расположенных анатомических структур. Из-за ограниченного обзора увеличивается риск повреждения околощитовидных желез и возвратно-гортанного нерва (см. Заривчацкий М.Ф., Блинов С.А., Кравцова Т.Ю., Денисов С.А., Мугатаров И.Н., Волков Ю.В., Колеватов А.П. Тактические аспекты интра- и периоперационного ведения пациентов с хирургической патологией щитовидной и околощитовидных желез // Таврический медико-биологический вестник. - 2017, №3. - С. 109-115).

Из литературных источников известны несколько способов этапного лечения заболеваний, основному из этапов которого предшествует операция эмболизации артерий, питающих скомпрометированный заболеванием орган. Так, существует способ лапароскопической резекции образования почки с суперселективной баллонной эмболизацией почечной артерии (см. Патент RU 2651055 С1, опубл. 18.04.2018, Бюл. №11). Непосредственно перед лапароскопической операцией под рентген-контролем выполняют селективную почечную артериографию. При этом в артерию, питающую сегмент почки с опухолью, заводят коронарный баллон и раздувают до прекращения кровотока в пораженном сегменте. Выполняют лапароскопическую резекцию почки сразу после ушивания раны паренхимы почки. Этот способ уменьшает кровопотерю при резекции почки и может быть аналогом нашего способа.

Также известен способ рентгенэндоваскулярной окклюзии почечной артерии при нефрэктомии (см. Патент RU 2265408 С1, опубл. 10.12.2005, Бюл.34). Сущностью данного способа является осуществление дистальной и проксимальной эмболизации путем введения в почечную артерию 10-20 мл воздуха. Способ сокращает время выключения почки из сосудистого кровотока, уменьшает кровопотерю при нефрэктомии и также может быть аналогом нашего способа лечения.

Существующий способ двухэтапного лечения миом матки (см. Патент RU 2730926 С1, опубл. 26.08.2020, Бюл. №24), при котором сначала первым этапом выполняют рентгеноэндоваскулярную селективную эмболизацию артерий, питающих миоматозные узлы, а затем через 30-45 дней - ультразвуковую абляцию миоматозных узлов. Данный способ снижает кровопотерю во время выполнения второго этапа абляции миоматозных узлов.

Также из источников известен многоэтапный способ лечения операбельной аденокарциномы головки поджелудочной железы (см. Патент RU 2706347 С1, опубл. 18.11.2019, Бюл. 32), при осуществлении которого первым этапом выполняют селективную эмболизацию опухоли, после чего катетер переустанавливают в чревный ствол и вводят гемцитабин инфузионно. Затем не ранее чем через сутки после окончания химиотерапии осуществляют сеансы конформной лучевой терапии и только после этого, не ранее чем через сутки после окончания лучевой терапии, выполняют хирургическое удаление опухоли.

В качестве прототипа, обладающего наиболее близким техническим решением, выбран «Способ лечения диффузного токсического зоба» (см. Патент RU 2028103, C1, опубл. 09.02.1995, Бюл. 5) заключающийся в том, что осуществляют рентгеноэндоваскулярную окклюзию верхних и нижних правых и левых щитовидных артерий. Данный способ одноэтапный и не подразумевает выполнения в последующем тотальной тиреоидэктомии.

Техническим результатом изобретения является разработка способа двухэтапного хирургического лечения диффузного токсического зоба, позволяющего минимизировать кровопотерю при выполнении тотальной тиреоидэктомии за счет разделения оперативного пособия на этап рентгенэндоваскулярной селективной комбинированной эмболизации верхних и нижних щитовидных артерий с двух сторон и этапа выполнения тотальной тиреоидэктомии.

Технический результат достигается тем, что на первом этапе рентгенэндоваскулярной селективной эмболизации щитовидных артерий выполняют комбинированную эмболизацию: вначале гидравлическим способом вводят эмбосферы в артерии третьего-четвертого и второго порядка обеих верхних щитовидных артерий, затем вводят эмболизационные спирали в среднюю треть ствола обеих верхних щитовидных артерий. Вторым этапом на третьи сутки после эмболизации выполняют операцию тотальную тиреоидэктомию.

Новым в заявленном способе двухэтапного хирургического лечения диффузного токсического зоба является то, что введение эмбосфер гидравлическим способом в артерии третьего-четвертого и второго порядка обеих верхних щитовидных артерий выполняется до момента прекращения паренхиматозного контрастирования щитовидной железы, а введение эмболизационных спиралей в среднюю треть ствола обеих верхних щитовидных артерий ликвидирует кровоток в обеих щитовидных артериях.

Второй этап способа, а именно тотальная тиреоидэктомия на третьи сутки после эмболизации проводится по стандартной методике.

Способ выполняется следующим образом.

Под местной анестезией раствором лидокаина 0,5% - 5 мл или раствором новокаина 0,5% - 5 мл катетеризируют бедренную артерию по Сельдингеру и устанавливают интродьюсер 6F. Далее диагностический катетер JR4 5F селективно последовательно устанавливают в устья всех щитовидных артерий и выполняют селективную цифровую субтракционную артериографию (DSA) с идентификацией сосудов, кровоснабжающих щитовидную железу. Затем на диагностическом проводнике 0,035'' производят смену катетера на проводниковый 6F и через него микрокатетером 2,7F суперселективно катетеризируют артерии третьего-четвертого порядка справа и слева, непосредственно участвующие в кровоснабжении железы путем гидравлического введения сферических эмбосфер размером 100-200 мкм до прекращения паренхиматозного контрастирования щитовидной железы. Затем эмбосферами размером 500-700 мкм гидравлическим способом эмболизируют артерии второго порядка справа и слева до полного прекращения кровотока. После этого в среднюю треть ствола верхней щитовидной артерии, а также дистальный сегмент нижних щитовидных артерий после отхождения паращитовидных артерий вводят эмболизационные спирали 0,018'' диаметром 3-5 мм до прекращения кровотока в стволе. После эмболизации выполняется контрольная ангиография с целью определения степени окклюзии. Эмболизацию прекращают при окклюзии 1/3 ствола верхней щитовидной артерии справа и слева и дистальной 1/3 нижних щитовидных артерий. Катетер вместе с интродюсером удаляется. Гемостаз достигается путем применения устройства для закрытия места пункции артерии 6F. Асептическая давящая повязка.

Вторым этапом, на третьи сутки после эмболизации, проводится хирургическое лечение в объеме тотальной тиреоидэктомии по стандартной методике.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером.

Клинический пример.

Пациент В., 38 л., 06.12.2022 г. поступил в хирургическую клинику с жалобами на припухлость на передней поверхности шеи, быструю утомляемость, перебои в работе сердца, потливость, дрожание пальцев рук, ощущение «кома» в горле, повышенную тревожность, панические атаки.

Считал себя больным с февраля 2021 г., когда впервые начали беспокоить перебои в работе сердца, появилась тахикардия потливость, дрожание пальцев рук. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов шеи, было выявлено значительное увеличение размеров щитовидной железы, выявлен тиреотоксикоз с диффузным зобом. С целью компенсации тиреотоксикоза была начата терапия тиреостатиками, адреноблокаторами. Назначенная терапия имела временный положительный эффект, при снижении дозы тиреостатиков, состояние пациента ухудшалось: появились и стали прогрессировать проявления тиреотоксической кардиомиопатии.

УЗ-исследование щитовидной железы от 05.12.2022 г.: расположение обычное. Капсула не уплотнена. Контуры ровные, четкие. Подвижность при глотании сохранена. Перешеек: 6,2 мм. Общий объем щитовидной железы: 67,6 см³. Правая доля: размеры: 30 × 38 × 78 мм. Объем - 46,5 см³. Эхоструктура умеренно диффузно неоднородная за счет гипоэхогенных зон. Эхогенность паренхимы: участками снижена. Левая доля: Размеры: 24×27×63 мм. Объем - 21,1 см³. Эхоструктура умеренно диффузно неоднородная за счет не ярко выраженных гипоэхогенных зон. Эхогенность паренхимы: участками снижена. Визуально: при ЦДК васкуляризация участками повышена.

Заключение: Увеличение объема щитовидной железы (общий объем около 67,6 см³). УЗ-признаки неоднородности паренхимы щитовидной железы с участками гиперваскуляризации.

Результаты исследование гормонов щитовидной железы от 16.11.2022 г. на фоне приема Тиамазола 30 мг/сут: ТТГ - 0,004 мкМЕ/л (0,35-5,1), Т4 св. - 0,74 нг/дл (0,5-1,4), Т 3 св. - 3,16 пг/мл (1,8-4,2) мкМЕ/мл, AT к рецепторам ТТГ - 27,48 Ед/мл (N<1), AT к ТПО - 426 МЕ/мл (0-30) - повышены.

Диагноз: Диффузный токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз, тяжелое течение.

07.12.2022 г. выполнена рентгенэндоваскулярная комбинированная эмболизация артерий щитовидной железы с помощью адгезивных агентов (эмбосфер и эмболизационных спиралей).

В течение двух суток пациент предъявлял жалобы на умеренные боли в области пункции бедренной артерии.

Заключение УЗИ на вторые сутки после операции от 09.12.2022 г.: Увеличение объема щитовидной железы (общий объем около 62,6 см³). УЗ - признаки неоднородности паренхимы щитовидной железы.

По сравнению с предыдущими УЗИ щитовидной железы не отмечается кровоток в верхних щитовидных артериях и отмечается снижение линейной скорости кровотока в нижних артериях щитовидной железы, а также отмечается уменьшение общего объема щитовидной железы.

10.12.2022 г. на третьи сутки после эмболизации выполнена тотальная тиреоидэктомия (кровопотеря 55 мл).

В течение 3 суток после тотальной тиреоидэктомии пациент предъявлял жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Пациенту была назначена обезболивающая терапия (кеторолак 2,0 в/м 2 раза в день). С целью профилактики гипокальциемии назначен Кальция карбонат + Колекальциферол 1 табл.2 раза в день. Заместительная терапия Левотироксином натрия 150 мкг/сут с третьих суток после тотальной тиреоидэктомии.

Способ двухэтапного хирургического лечения диффузного токсического зоба был реализован у 5 пациентов с болезнью Грейвса и большим объемом щитовидной железы. Средний объем интраоперационной кровопотери уменьшился и составил 74±14 мл. Повреждений возвратного нерва и околощитовидных желез не отмечено ни в одном случае.

Технико-экономическая эффективность разработанного нами способа заключается в том, что его применение позволяет выполнять второй этап (тотальную тиреоидэктомию) хирургического лечения диффузного токсического зоба на щитовидной железе с уменьшенным объемом в см³ и минимизировать кровопотерю за счет выполнения комбинированной эмболизации верхних и нижних щитовидных артерий с двух сторон.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. На первом этапе выполняют рентгенэндоваскулярную селективную комбинированную эмболизацию щитовидных артерий. Затем в среднюю треть ствола верхней щитовидной артерии, а также дистальный сегмент нижних щитовидных артерий после отхождения паращитовидных артерий вводят эмболизационные спирали до прекращения кровотока в стволе. Вторым этапом на третьи сутки после эмболизации проводят хирургическое лечение в объеме тотальной тиреоидэктомии, Способ позволяет минимизировать кровопотерю при выполнении тотальной тиреоидэктомии за счет разделения оперативного пособия на этап рентгенэндоваскулярной селективной комбинированной эмболизации верхних и нижних щитовидных артерий с двух сторон и этапа выполнения тотальной тиреоидэктомии. 2 табл., 1 пр.

Способ двухэтапного хирургического лечения диффузного токсического зоба, характеризующийся тем, что на первом этапе выполняют рентгенэндоваскулярную селективную комбинированную эмболизацию щитовидных артерий, вторым этапом на третьи сутки после эмболизации проводят хирургичексое лечение в объеме тотальной тиреоидэктомии, отличающийся тем, что после эмболизации щитовидных артерий в среднюю треть ствола верхней щитовидной артерии, а также дистальный сегмент нижних щитовидных артерий после отхождения паращитовидных артерий вводят эмболизационные спирали до прекращения кровотока в стволе.