Способ хирургического лечения посттравматического обширного многооскольчатого перелома передней стенки лобной пазухи Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 A61B17/94 A61F2/28 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения посттравматических обширных многооскольчатых переломов передней стенки лобной пазухи.

В клинической практике встречаются переломы костей фронтального синуса после воздействия тупого предмета на лобную область. Чаще встречаются переломы передней стенки лобной пазухи, реже ее задней стенки. При этом, чем больше объем фронтального синуса, тем больше и площадь перелома [1].

В случаях, когда область перелома незначительных размеров и находится ближе к одной из половин лобной области, то возможно выполнение оперативного доступа одним кожным разрезом по верхнему краю брови с различными способами фиксации костных отломков, как это описано в патентах RU 2271166, RU 2308245, RU 2349269.

Их недостатком является недостаточный операционный обзор при обширных переломах передней стенки лобного синуса, а также при обширном многооскольчатом переломе нецелесообразность фиксации множества мелких костных отломков, в связи с их возможным остеолизисом.

Существуют способы малоинвазивной фиксации костных отломков с помощью спиц, которые описаны в патентах RU 2559919, RU 2370223.

Их недостатком является затруднение выполнения фиксации при многооскольчатых переломах с осколками малых размеров, а также нецелесообразность фиксации множества мелких костных отломков, в связи с их возможным остеолизисом.

Также известен способ фиксации костных отломков путем эндоскопического расширения носолобных каналов и эндоназального заведения в полость лобной пазухи силиконового баллона, как это описано в патенте RU 2475193.

Указанный способ имеет такие же недостатки, как и при фиксации костных отломков с помощью спиц.

Наиболее часто используемым доступом при посттравматических обширных многооскольчатых переломах передней стенки лобной пазухи является дугообразный коронарный доступ [2]. Его преимуществом является возможность достаточной визуализации области перелома, удобство для оператора фиксации отломков при малом их количестве и достаточном их размере, либо удалении осколков с последующей фиксацией замещающим материалом (титановой сеткой/пластиной, либо иным другим гипоаллергенным материалом).

Недостатком указанного способа пластики является излишняя травматизация мягких тканей костей свода черепа, наличие у пациентов в послеоперационном периоде нарушения кожной чувствительности по всей площади операционного поля, в данном случае – в области верхней половины лицевого скелета черепа и половины области костей свода черепа.

В нейрохирургии также используют чрескожные доступы в области костей свода черепа. Кроме вышеуказанного используют «способ двусторонней чрезбровной супраорбитальной краниотомии» – патент RU 2775213. Он заключает в том, что выполняют кожные разрезы по верхнему краю бровей от правой и левой супраорбитальной вырезки в латеральном направлении. Затем после отсепоровки тканей распатором тупым способом, с помощью бора вырезают костные лоскуты на передней стенки лобной пазухи, после на задней стенки лобной пазухи, после чего проводится операция на головном мозге. По окончанию оперативного вмешательства костные лоскуты репонируют и фиксируют с помощью нитей к нетронутой части лобной кости.

Использовать указанный доступ при посттравматических обширных многооскольчатых переломах передней стенки лобной пазухи не представляется возможном в связи с тем, что кожные разрезы по верхнему краю бровей находятся латеральнее супраорбитальной вырезки, что затрудняет создание общей раневой полости для двух операционных доступов, а также увеличивает площадь травматизации.

Этот способ с хирургическим чрескожным надбровным доступом взят нами за прототип.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в разработке малоинвазивного способа хирургического лечения посттравматического обширного многооскольчатого перелома передней стенки лобной пазухи.

Для достижения указанно выше результата изобретение содержит следующие существенные признаки.

Выполняют кожный разрез по верхнему краю брови, начиная 5 мм медиальнее супрорбитальной вырезки, в сторону переносицы длиной до 40 мм. Затем в сторону переносицы и области перелома передней стенки лобной пазухи распатором тупо отслаивают нижележащие ткани вместе с надкостницей, указанные манипуляции повторяют в области другой брови. Отслоение мягких тканей в области передней стенки лобной пазухи проводится с двух чрескожных надбровных доступов до создания общей раневой полости, в центре которой находится область перелома. Затем производят удаление мелких костных осколков, ревизию пазухи на наличие инородных тел, удаляют участки некротизированной слизистой оболочки с сохранением здоровых областей. Через полость носа проводят эндоскопическое расширение носолобных каналов. После чего через расширенные носолобные каналы заводят полые дренажи из поливинилхлорида, один из концов которых находится в полости лобной пазухи, другой в полости носа, где фиксируется швом к нижнему краю крыла носа. После создания необходимой формы заводят в рану титановую сетку через один из чрескожных надбровных доступов. С противоположного оперативного доступа путем заведения в рану зажима производят захват титановой сетки для облегчения ее помещения в общую раневую полость. Титановую сетку укладывают на область дефекта путем ее спрессовывания к лобной кости так, чтобы ее края выступали не менее чем на 5 мм за границы дефекта. Затем с каждого операционного доступа бором с помощью фрез делают отверстия, через которые выполняют фиксацию винтами титановой сетки к здоровой костной ткани лобной кости. После проводят послойное ушивание ран с наложением косметических швов.

Существенные признаки и преимущества, которые могут быть обеспечены настоящим изобретением, поясняются следующими фигурами:

На фиг.1 представлен схема расположения кожных разрезов по верхнему краю бровей и также изображена подкожная область общей раневой полости в проекции перелома передней стенки лобной пазухи.

Фиг.2-6 иллюстрирует клинический пример:

На фиг.2 изображены рентгенологический снимок черепа в боковой проекции, КТ-срез в области вдавления передней стенки лобной пазухи и 3D-реконструкция КТ перелома передней стенки лобной пазухи.

На фиг.3 изображены кожные разрезы по верхнему краю бровей в интраоперационный период.

На фиг.4 изображены осколки передней стенки лобной пазухи.

На фиг.5 изображена послеоперационная рана, ушитая косметическим швом.

На фиг.6 изображена 3D-реконструкция КТ замещения титановой сеткой области дефекта передней стенки лобной пазухи.

Между существенными признаками и результатом существует следующая причинно-следственная связь: выполнение двух кожных разрезов по верхнему краю бровей медиальнее супраорбитальной вырезки с последующей отсепоровкой тканей позволяет создать общую раневую полость с достаточных визуализаций области посттравматического обширного многооскольчатого перелома передней стенки лобной пазухи с последующей пластикой костного дефекта передней стенки лобной пазухи титановой сеткой.

Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение может быть многократно использовано в медицине, в частности в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии для выполнения хирургического лечения посттравматического обширного многооскольчатого перелома передней стенки лобной пазухи, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "промышленная применимость".

Клинический пример.

Больной Щ., 21 год. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый посттравматический многооскольчатый вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, инородное тело (костный отломок) левой половины лобной пазухи, гемосинус. Закрытый перелом костей носа без смещения костных отломков. Реактивный отек мягких тканей носа и лобной области.

Пациент был доставлен бригадой скорой помощи в оториноларингологический стационар после закрытой черепно-мозговой травмы, госпитализирован. По прибытию был выполнен рентген черепа в боковой проекции: вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи, перелом костей носа без смещения отломков (фиг.2). Затем выполнено КТ головного мозга: при КТ-исследовании головного мозга патологических изменений не выявлено. Асимметрия боковых желудочков. Вдавленный многооскольчатый перелом передней стенки лобной пазухи, перелом костей носа, костный отломок в левой половине лобной пазухи. Незначительное количество жидкости в лобной пазухе (фиг.2). Осмотрен врачом-нейрохирургом: данных за острую нейрохирургическую патологию на момент осмотра нет. После устранения реактивных явлений мягких тканей в области перелома было выполнено оперативное лечение.

Протокол операции:

1 Этап. Ревизия лобной пазухи на наличие гематом и инородных тел.

Под общим эндотрахеальным наркозом выполнена гидропрепаровка Sol. Novocaini 0.25% по 10 мл в области надбровных дуг, затем последовательно слева и справа выполнены кожные разрезы по верхнему краю бровей медиальнее на 5 мм от супраорбитальной вырезки, длина кожных разрезов до 40 мм. Затем с двух сторон распатором послойно тупо отсепарированы ткани в области разрезов и по направлению к области костного дефекта лобной кости с созданием общей раневой полости для достаточной визуализации области перелома (фиг.3). В ране обнаружены свободно лежащие отломки, с краевым некрозом – 7 штук размерами 1,3х1,0 см, 1,0х0,9 см, 1,4х0,7 см, 1,2 х0,7 см, 1,2 х1,0 см, 1,5х0,7 см и 1,3х1,0 см, удалены (фиг.4). Выполнена ревизия лобной пазухи на наличие инородных тел: удалены сгустки гематомы в левой половине лобной пазухи, костный отломок размерами 0,9х0,7 см. Затем эндоскопически эндоназально последовательно выполнено расширение левого и правого носолобных каналов. Установлены катетеры в лобною пазуху с двух сторон, подшиты к крыльям носа. Контроль гемостаза.

2 Этап. Замещение дефекта лобной кости титановой сеткой.

В связи с тем, что костные отломки свободно лежали в ране, имели малые размеры, наблюдался краевой некроз (см. предыдущий этап) принято решение о нецелесообразности их фиксации между собой для последующего замещения костного дефекта. Выполнено замещение костного дефекта титановой сеткой, предварительно сформировав её форму по анатомии лобной кости. Титановая сетка спрессована к лобной кости, так чтобы ее края выступали не менее, чем на 5 мм за границы дефекта, затем фиксирована шестью винтами при помощи бора (фиг.6).

3 Этап. Ушивание послеоперационных ран.

Послойно ушиты раны в области чрескожных надбровных доступов с наложением косметических швов (фиг.5). Контроль гемостаза. Спиртовые повязки на область послеоперационных ран.

Пациент операцию перенес удовлетворительно. Доставлен в палату.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан по выздоровлению.

Литература

1. Оториноларингология : Учебник / Воен.-мед. акад.; Под ред. И. Б. Солдатова, В. Р. Гофмана. - СПб. : Воен.-мед. акад., 2000. – 467 с.: ил. ISBN 5-7733-0033-8.

2. Atlas of operative oral and maxillofacial surgery / edited by Christopher J. Haggerty, Robert M. Laughlin. – 2015. - P. 173-184. ISBN 978-1-118-44234-0.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Выполняют кожные разрезы по верхнему краю бровей, начиная на 5 мм медиальнее супраорбитальной вырезки, в сторону переносицы длиной до 40 мм. Затем с двух сторон по направлению к переносице и области перелома распатором тупо отслаивают нижележащие ткани с созданием общей раневой полости. Проводят ревизию на наличие инородных тел. Выполняют эндоскопическое эндоназальное расширение носолобных каналов с установкой дренажей. Через один из чрескожных надбровных доступов заводят в рану титановую сетку. Через другой доступ зажимом производят захват титановой сетки. После этого титановую сетку укладывают на область дефекта так, чтобы ее края выступали не менее чем на 5 мм за границы дефекта. Выполняют фиксацию титановой сетки винтами с помощью бора к здоровой костной ткани лобной кости. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства при хирургическом лечении посттравматического обширного многооскольчатого перелома передней стенки лобной пазухи, исключить обширные по площади нарушения кожной чувствительности в послеоперационном периоде. 6 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения посттравматического обширного многооскольчатого перелома передней стенки лобной пазухи, включающий два кожных разреза по верхнему краю бровей, послойное разделение подлежащих мягких тканей и надкостницы, отличающийся тем, что выполняют кожный разрез по верхнему краю брови, начиная на 5 мм медиальнее супраорбитальной вырезки, в сторону переносицы длиной до 40 мм, затем в сторону области перелома передней стенки лобной пазухи распатором тупо отслаивают нижележащие ткани вместе с надкостницей, указанные манипуляции повторяют в области другой брови, при этом отслоение мягких тканей в области передней стенки лобной пазухи проводят с двух чрескожных надбровных доступов до создания общей раневой полости, затем, после удаления костных осколков, ревизии пазухи на инородные тела и эндоскопического эндоназального расширения носолобных каналов с установкой дренажей в полость носа, через один из чрескожных надбровных доступов заводят в рану титановую сетку, причем с противоположного оперативного доступа путем заведения в рану зажима производят захват титановой сетки, после чего титановую сетку укладывают на область дефекта так, чтобы ее края выступали не менее чем на 5 мм за границы дефекта, затем с каждого операционного доступа бором выполняют фиксацию титановой сетки винтами к здоровой костной ткани лобной кости.