Способ хирургического лечения огнестрельного ранения верхнечелюстной пазухи, сопровождающегося носовым кровотечением Российский патент 2024 года по МПК A61B17/12 A61B17/24 A61M25/10 

Изобретение относится к области медицины, в частности к неотложной оториноларингологии, и может быть использовано для лечения огнестрельного ранения верхнечелюстной пазухи, сопровождающегося носовым кровотечением.

В клинической практике посттравматические повреждения верхнечелюстных пазух сопровождаются гемосинусом, а в ряде случаев и жизнеугрожающим состоянием - продолжающимся носовым кровотечением из полости пазухи носа [1].

С целью остановки носового кровотечения, в том числе из верхнечелюстной пазухи применяется передняя тампонада полости носа [1, 2].

Известны способы остановки носового кровотечения путем заведения в полость носа баллона, как описано в патенте RU 2722819.

Недостатком указанных выше способов является невозможность пациентом дышать через нос, закрытие выводного отверстия носослезного канала. В последнем случае пациент страдает повышенным слезотечением, также возможно возникновение конъюнктивита. При этих способах лечения пациенты отмечают заложенность в ушах, что связано с закрытием выходного отверстия евстахиевой трубы в полость носа, что может привести к такому осложнению, как средний отит.

Существует способ гемостаза в полости носа путем заведения в нее баллона, содержащего внутри трубку для возможности носового дыхания, как описано в патенте RU 2411918. Несмотря на то, что состояние пациента значительно облегчено по сравнению с указанными способами выше, но сохраняются проблемы, связанные с закрытием носослезного канала и евстахиевой трубы.

В ряде случаев применяются способы остановки носового кровотечения путем заведения адсорбирующих тампонов в полость носа, как описано в патенте RU 2749807, RU 2469668. Данные способы имеют такие же недостатки, как и при передней тампонаде полости носа.

Широко известным способом оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе является операция Калдвелл-Люка [3]. Её проводят, как и при хронических заболеваниях верхнечелюстной пазухи, так и при ее травматических повреждениях. Оперативное вмешательство заключается в открытой операции на верхнечелюстной пазухе с доступом к ней в области fossa canina maxillae, созданием искусственного соустья верхнечелюстной пазухи с полостью носа через нижнюю носовую раковину и проведением тампонады пазухи марлевыми турундами при значительном кровотечении из нее. Недостатком указанного способа является нахождение в пазухе марлевых турунд, что может служить источником для присоединения вторичной инфекции, а также возможность раннего рецидива кровотечения после удаления турунд из полости пазухи, что приводит к последующей передней тампонаде полости носа для остановки кровотечения.

Этот способ был взят нами за прототип.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в разработке способа хирургического лечения огнестрельного ранения верхнечелюстной пазухи, которое сопровождается носовым кровотечением; в предотвращение раннего рецидива носового кровотечения в послеоперационный период и последующей передней тампонаде полости носа; в исключении блокирования выводного отверстия носослезного канала, выходного отверстия евстахиевой трубы в полость носа.

Для достижения указанно выше результата изобретение содержит следующие существенные признаки.

Выполняют первичную хирургическую обработку раневого канала тканей щечной области, ревизию раневой полости верхнечелюстной пазухи на наличие инородных тел – осколков костной ткани, пуль, некротизированной ткани. Затем заводится в полость носа на стороне повреждения зажим Кохера изогнутый по плоскости со сомкнутыми губками под нижнюю носовую раковину. Выполняется проламывание латеральной стенки полости носа по направлению к верхнечелюстной пазухи с последующим созданием искусственного соустья верхнечелюстной пазухи с полостью носа.

Для остановки кровотечения из верхнечелюстной пазухи в ее полость через отверстие на передней стенке верхнечелюстной пазухи помещают баллон в ненаполненном состоянии. Он состоит из перчаточной резины, внутри которой на полтора сантиметра помещена часть трубки инфузионной системы с вставленным в ее конец переходником для узла дополнительных инъекций инфузионной системы. Фиксация помещенной части трубки инфузионной системы к перчаточной резине производят путем завязывания капроновой нитью на дистальном конце перчаточной резины двух хирургических узлов. Первый из них находится в проекции соединения переходника для узла дополнительных инъекций инфузионной системы с трубкой инфузионной системы, а второй в пяти миллиметрах дистальнее от указанного соединения. После помещения баллона через отверстие на передней стенке верхнечелюстной пазухи в ее полость, свободный конец трубки для инфузионной системы выводят путем захвата зажимом из верхнечелюстной пазухи через созданное искусственное соустье в нижнем носовом ходу в полость носа, а затем за ее пределы наружу. К выведенному концу трубки инфузионной системы подсоединяют шприц объемом не менее 20 мл. Указанный объем шприца связан с тем, что объем верхнечелюстной пазухи у среднестатистического взрослого человека составляет 15-20 мл [1, 2]. Шприц должен заранее быть заполнен физиологическим раствором. После производят наполнение баллона до момента выхода части его поверхности за пределы отверстия на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Остановка наполнение баллона в указанный момент необходима для предотвращения повреждения нижней стенки глазницы. После прекращения наполнения баллона накладывают зажим на свободную часть трубки инфузионной системы. Затем от последней отсоединяют шприц и свободный конец трубки инфузионной системы завязывают простым узлом, после чего производят снятие зажима. В месте выхода трубки инфузионной системы из преддверия носа выполняется ее фиксация к складке крыла носа путем подшивания к последней. Выполняется контроль гемостаза. Затем ушивают рану слизистой преддверия рта. На следующие сутки проводят эвакуации части физиологического раствора из баллона, при этом, если возникает носовое кровотечение, то вновь вводят такое же количество физиологического раствора, которое было ранее эвакуировано из баллона. В случае отсутствия носового кровотечения - баллон в ненаполненном состоянии удаляют из полости верхнечелюстной пазухи через созданное искусственное соустье.

Существенные признаки и преимущества, которые могут быть обеспечены настоящим изобретением, поясняются следующими фигурами:

На фиг.1 представлена схема заведения губок зажима Кохера изогнутого по плоскости в полость носа под нижнюю носовую раковину с проламыванием латеральной стенки полости носа и введением губок зажима в полость верхнечелюстной пазухи. Пунктиром указаны губки в полости верхнечелюстной пазухи. Вид со стороны преддверия носа.

На фиг.2 представлена схема заведения губок зажима Кохера изогнутого по плоскости в полость носа под нижнюю носовую раковину с проламыванием латеральной стенки полости носа и введением губок зажима в полость верхнечелюстной пазухи. Пунктиром указаны губки в полости верхнечелюстной пазухи. Изображена латеральная стенка полости носа без перегородки носа.

На фиг.3 представлена схема с наполненным физиологическим раствором баллоном, который находится в полости верхнечелюстной пазухи. Пунктиром изображена внутренняя поверхность, верхнечелюстной с плотно прилежащим к ее стенкам баллоном. В отверстие передней стенки верхнечелюстной пазухи визуализируется поверхность баллона. Через искусственное соустье под нижней носовой раковиной определяется дистальная часть перчаточной резины и трубка инфузионной системы.

На фиг.4 представлено изображение пациента с огнестрельным ранением правой верхнечелюстной пазухи в послеоперационный период. Определяется ушитая рана щечной области, а также зафиксированная путем подшивания к складке крыла носа трубка инфузионной системы, выходящая из преддверия носа.

Фиг.5 иллюстрирует клинический пример: синей стрелкой указана часть баллона, которая визуализируется в отверстии на передней стенке правой верхнечелюстной пазухи.

На фиг.6 изображена часть перчаточной резины, которая используется в качестве баллона.

На фиг.7 изображены отдельно переходник для узла дополнительных инъекций инфузионной системы и трубка инфузионной системы.

На фиг.8 изображен переходник для узла дополнительных инъекций инфузионной системы, который вставлен в трубку инфузионной системы.

На фиг.9 изображена фиксация переходника для узла дополнительных инъекций с трубкой инфузионной системы к перчаточной резине путем завязывания капроновой нитью на дистальном конце последней двух хирургических узлов. Первый из них находится в проекции соединения переходника для узла дополнительных инъекций инфузионной системы с трубкой инфузионной системы, а второй в пяти миллиметрах дистальнее от указанного соединения,

На фиг.10 изображен шприц, трубка инфузионной системы и наполненный баллон.

На фиг.11 изображен зажим, наложенный на трубку инфузионной системы после наполнения баллона.

На фиг.12 изображен свободный конец трубки инфузионной системы, который завязан простым узлом и зажим, наложенный на трубку инфузионной системы.

На фиг.13 изображена трубка инфузионной системы, свободный конец которой завязан простым узлом, а также наполненный баллон.

Между существенными признаками и результатом существует следующая причинно-следственная связь: надежная фиксация баллона к инфузионной трубке обеспечивается за счет помещения в последнюю части переходника для узла дополнительных инъекций инфузионной системы и завязывания капроновой нитью двух хирургических узлов в проекции соединения переходника для узла дополнительных инъекций инфузионной системы с трубкой инфузионной системы и в пяти миллиметрах дистальнее от указанного соединения; помещение баллона в ненаполненном состоянии в полость верхнечелюстной пазухи с последующим его наполнением, позволяет выполнить надежный гемостаз, а вывод трубки инфузионной системы из преддверия носа способствует в дальнейшем эвакуации физиологического раствора из баллона и его удаления из полости верхнечелюстной пазухи; в случае возникновения носового кровотечения из пазухи во время эвакуации физиологического раствора из баллона сохраняется возможность вновь его наполнить и оставить в верхнечелюстной пазухе на срок до достижения стойкого гемостаза; помещение баллона в пазухе для остановки носового кровотечения позволяет не проводить переднюю тампонаду полости носа, что способствует сохранению носового дыхания и отсутствию блока выводного отверстия носослезного канала, выходного отверстия евстахиевой трубы в полость носа.

Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение может быть многократно использовано в медицине, в частности в неотложной оториноларингологии, как в стационарных условиях, так и в военно-полевых для выполнения хирургического лечения огнестрельного ранения верхнечелюстной пазухи, сопровождающегося носовым кровотечением, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "промышленная применимость".

Клинический пример.

Больной С, 23 года. Диагноз: Огнестрельное слепое ранение правой щечной области с многооскольчатым переломом передней стенки верхнечелюстной пазухи, инородное тело (пуля) правой верхнечелюстной пазухи, гемосинус. Продолжающееся носовое кровотечение.

Пациент был доставлен в многопрофильный стационар. По его прибытию была выполнена передняя тампонада носа врачом-оториноларингологом. Затем был выполнен рентген черепа в двух проекциях: вдавленный многооскольчатый перелом передней стенки правой верхнечелюстной пазухи, инородное тело (пуля) правой верхнечелюстной пазухи, гемосинус. Выполнено КТ головного мозга: при КТ-исследовании головного мозга патологических изменений не выявлено. Определяется вдавленный многооскольчатый перелом передней стенки правой верхнечелюстной пазухи, инородное тело (пуля) правой верхнечелюстной пазухи, гемосинус.

Пациент после инструментальных и лабораторных исследований доставлен в операционную.

Протокол операции:

1 Этап. Первичная хирургическая обработка огнестрельного ранения щечной области. Ревизия верхнечелюстной пазухи на наличие инородных тел.

Под общим эндотрахеальным наркозом был выполнен осмотр области ранения. Определяется сквозное ранение тканей щечной области. Выполнено иссечение участков некротизированной ткани правой щечной области. Наложены первичные швы на кожу и слизистую внутренней поверхности щечной области. Контроль гемостаза. Расширена рана слизистой в области передней стенки правой верхнечелюстной пазухи и отсепарирована от костных структур. Удалены костные отломки передней стенки правой верхнечелюстной пазухи, с помощью бора сглажены костные края отверстия. В полости пазухи визуализируется инородное тело – пуля. Удалена. Из участков поврежденной слизистой пазухи отмечается продолжающееся кровотечение. Часть некротизированной слизистой удалена.

2 Этап. Создание искусственного соустья верхнечелюстной пазухи и полости носа. Остановка носового кровотечения из верхнечелюстной пазухи.

Удалены марлевые тампоны в полости носа. В полость носа на стороне повреждения заведен зажим Кохера изогнутый по плоскости со сомкнутыми губками под нижнюю носовую раковину. Выполняется проламывание латеральной стенки полости носа по направлению к полости верхнечелюстной пазухи с последующим созданием искусственного соустья верхнечелюстной пазухи с полостью носа.

Для остановки кровотечения из верхнечелюстной пазухи в ее полость через отверстие на передней стенке верхнечелюстной пазухи помещен баллон в ненаполненном состоянии. Выполнено наполнение баллона до 17 мл физиологического раствора, до выхода части его поверхности за пределы отверстия на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Конец трубки инфузионной системы, выходящий из преддверия носа фиксирован к складке крыла носа путем подшивания к последней. Контроль гемостаза.

3 Этап. Ушивание послеоперационной раны.

Ушита рана слизистой преддверия рта. Контроль гемостаза. Спиртовая повязка на кожу правой щечной области в проекции раны.

Пациент операцию перенес удовлетворительно. Доставлен в палату.

На следующие сутки после операции баллон был удален из полости правой верхнечелюстной пазухи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан по выздоровлению.

Литература

1. Пальчун, В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2020. – 1024 с. ISBN 978-5-9704-5007-9.

2. Оториноларингология : Учебник / Воен.-мед. акад.; Под ред. И. Б. Солдатова, В. Р. Гофмана. - СПб. : Воен.-мед. акад., 2000. – 467 с.: ил. ISBN 5-7733-0033-8.

3. Еланцев, Б.В. Оперативная оториноларингология. – Алма-Ата: Казахское государственное издательство. – 1959. – С. 101-113.

Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной оториноларингологии. Выполняют первичную хирургическую обработку раневого канала тканей щечной области, ревизию верхнечелюстной пазухи на наличие инородных тел и их удаление. Создают искусственное соустье верхнечелюстной пазухи с полостью носа под нижней носовой раковиной. Производят остановку продолжающегося кровотечения из раневой полости. В преддверии рта расширяют рану слизистой и отверстие в области передней стенки верхнечелюстной пазухи. Через отверстие в полость верхнечелюстной пазухи помещают баллон в ненаполненном состоянии. Баллон состоит из перчаточной резины, внутрь которой на полтора сантиметра помещена часть трубки инфузионной системы с вставленным в ее конец переходником для узла дополнительных инъекций инфузионной системы. Фиксацию помещенной части трубки инфузионной системы к перчаточной резине производят путем завязывания капроновой нитью на дистальном конце перчаточной резины двух хирургических узлов. При этом первый из них находится в проекции соединения переходника для узла дополнительных инъекций инфузионной системы с трубкой инфузионной системы, а второй - в пяти миллиметрах дистальнее от указанного соединения. Затем после помещения баллона в полость верхнечелюстной пазухи свободный конец трубки для инфузионной системы выводят путем захвата зажимом из верхнечелюстной пазухи через созданное искусственное соустье в нижнем носовом ходе в полость носа, а затем за ее пределы наружу. После этого к выведенному концу трубки инфузионной системы подсоединяют шприц объемом не менее 20 мл, заполненный физиологическим раствором. Затем производят наполнение баллона до момента выхода части его поверхности за пределы отверстия на передней стенке верхнечелюстной пазухи в преддверии рта. После этого накладывают зажим на свободную часть трубки инфузионной системы. Затем отсоединяют шприц и свободный конец трубки инфузионной системы завязывают простым узлом. Далее зажим отсоединяют, при этом в месте выхода трубки инфузионной системы из преддверия носа производят ее фиксацию к складке крыла носа путем подшивания к последней. После этого ушивают рану слизистой преддверия рта. На следующие сутки проводят эвакуацию части физиологического раствора из баллона. При этом, в случае если возникает носовое кровотечение, вводят такое же количество физиологического раствора в баллон, которое было ранее эвакуировано из него. В случае отсутствия носового кровотечения, баллон в ненаполненном состоянии удаляют из полости верхнечелюстной пазухи через созданное искусственное соустье. Способ позволяет провести хирургическое лечение огнестрельного ранения верхнечелюстной пазухи, сопровождающееся носовым кровотечением, исключить переднюю тампонаду полости носа при раннем рецидиве носового кровотечения в послеоперационном периоде, сохранить носовое дыхание, исключить блок выводного отверстия носослезного канала и выходного отверстия евстахиевой трубы в полость носа. 13 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения огнестрельного ранения верхнечелюстной пазухи, сопровождающегося носовым кровотечением, включающий первичную хирургическую обработку раневого канала тканей щечной области, ревизию верхнечелюстной пазухи на наличие инородных тел и их удаление, создание искусственного соустья верхнечелюстной пазухи с полостью носа под нижней носовой раковиной, остановку продолжающегося кровотечения из раневой полости, отличающийся тем, что в преддверии рта расширяют рану слизистой и отверстие в области передней стенки верхнечелюстной пазухи, через отверстие в полость верхнечелюстной пазухи помещают баллон в ненаполненном состоянии, который состоит из перчаточной резины, внутрь которой на полтора сантиметра помещена часть трубки инфузионной системы с вставленным в ее конец переходником для узла дополнительных инъекций инфузионной системы, при этом фиксацию помещенной части трубки инфузионной системы к перчаточной резине производят путем завязывания капроновой нитью на дистальном конце перчаточной резины двух хирургических узлов таким образом, что первый из них находится в проекции соединения переходника для узла дополнительных инъекций инфузионной системы с трубкой инфузионной системы, а второй - в пяти миллиметрах дистальнее от указанного соединения, затем после помещения баллона в полость верхнечелюстной пазухи свободный конец трубки для инфузионной системы выводят путем захвата зажимом из верхнечелюстной пазухи через созданное искусственное соустье в нижнем носовом ходе в полость носа, а затем за ее пределы наружу, после чего к выведенному концу трубки инфузионной системы подсоединяют шприц объемом не менее 20 мл, заполненный физиологическим раствором, затем производят наполнение баллона до момента выхода части его поверхности за пределы отверстия на передней стенке верхнечелюстной пазухи в преддверии рта, после чего накладывают зажим на свободную часть трубки инфузионной системы, затем отсоединяют шприц и свободный конец трубки инфузионной системы завязывают простым узлом, после чего зажим отсоединяют, при этом в месте выхода трубки инфузионной системы из преддверия носа производят ее фиксацию к складке крыла носа путем подшивания к последней, после чего ушивают рану слизистой преддверия рта; на следующие сутки проводят эвакуацию части физиологического раствора из баллона, при этом в случае, если возникает носовое кровотечение, то вводят такое же количество физиологического раствора в баллон, которое было ранее эвакуировано из него, а в случае отсутствия носового кровотечения, баллон в ненаполненном состоянии удаляют из полости верхнечелюстной пазухи через созданное искусственное соустье.