СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к методам лечебной физкультуры, и может быть использовано при реабилитации больных после онкологического эндопротезирования диафиза плечевой кости.

Максимальному возвращению двигательного потенциала способствует реабилитация после эндопротезирования плечевого сустава, которой отведена не менее значимая роль, чем самой операции. Только пройдя качественно весь путь послеоперационной реабилитации, человек может рассчитывать на благоприятный прогноз - восстановление функциональности прооперированного отдела на 95 %-100 %. Конечно, при условии, что и протезирование было выполнено без изъянов - на высшем профессиональном уровне.

Это обусловлено необходимостью соблюдения основных принципов хирургических вмешательств в онкологической ортопедии, таких, как футлярность, абластичность, радикальность, выполнения адекватной мышечной пластики, укрывая эндопротез мягкими тканями для снижения риска инфицирования.

Имеющиеся комплексы реабилитации после операций по поводу эндопротезирования плечевой кости неспецифического генеза направлены преимущественно на достижение хороших и отличных функциональных результатов при поражении плечевого и локтевого суставов.

В мировой и отечественной литературе известны методики реабилитации для лечения пациентов в травматологии и ортопедии.

Однако тактика реабилитации онкологических пациентов значительно отличается от имеющихся стандартов.

Самым близким (прототипом) является программа реабилитация после эндопротезирования плечевого сустава: упражнения и ЛФК (https://msk-artusmed.ru/reabilitatsiya/posle-endoprotezirovaniya-plechevogo-sustava/). Программа включает введение антибиотиков, антисептическая обработка операционной раны против активизации инфекции; терапия противотромбозными препаратами от формирования тромбов в сосудах; оптимальная иммобилизация конечности при помощи повязки-косынки с клиновидной подушкой, установленной в подмышечной впадине, бандажа или ортеза для благополучной регенерации мягких структур и репарации костных тканей; назначение с первых часов дыхательной гимнастики от легочного застоя и развития пневмонии; использование высокоэффективных тренировок строго по этапам, которые дозировано нагружают руку и не угрожают нарушением целостности искусственной конструкции; применение процедур физиотерапии, способствующих улучшению трофики околосуставных тканей, стимуляции кровообращения, устранению гематом, снятию отеков и болезненных признаков, избавлению от гипотонуса мышц и пр. Упражнения начинают выполнять с первых суток: из положения лежа руку отводят за голову при помощи здоровой руки; движения рукой в наклоне сначала малой, а потом большей амплитуды; сжимание мячика или любого подходящего предмета кистью. Примерно на 3-4 сутки уже включается пассивная механотерапия. Занятия проводятся на специализированном автоматическом тренажере, в который фиксируют проблемную конечность. Через 2-3 недели переходят к реализации программы позднего восстановления, которая базируется на более интенсивных занятиях: пациент встает боком к стене и отводит руку в сторону (выполняют сначала с небольшой нагрузкой, с постепенным увеличением); встает спиной к стене и давит локтем в стену по 5-10 раз; выполняет упражнения с эспандером. Реабилитационный этап заканчивают через 12-13 недель. В дальнейшем рекомендуют продолжать заниматься ЛФК не менее 3 раз в неделю.

Однако, данная программа реабилитации предназначена для ортопедических пациентов после проведения хирургического лечения в объеме эндопротезирования плечевого сустава. Тактика реабилитации онкологических пациентов значительно отличается от имеющихся стандартов в травматологии и ортопедии. Это обусловлено необходимостью соблюдения основных принципов хирургических вмешательств в онкологической ортопедии, таких, как футлярность, абластичность, радикальность, выполнения адекватной мышечной пластики, укрывая эндопротез мягкими тканями для снижения риска инфицирования.

Техническим решением является улучшение функциональных результатов, снижение болевого синдрома у пациентов после хирургического лечения опухолевого поражения плечевой кости с эндопротезированием диафиза.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как и в известных способах в дооперационном периоде осуществляют психологическую подготовку, обучение приёмам вертикализации с использованием средств иммобилизации, а также обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию во время дыхательной гимнастики и проведение комплекса физический упражнений, направленный на укрепление мышц пояса верхних конечностей.

Особенность заявленного способа заключается в том, что после эндопротезирования плечевого сустава проводят комплекс качательно-толчкообразных упражнений, предусматривающее сгибание, разгибание, отведение, приведение и поднятие верхней конечности, а также внутреннее и внешнее вращение руки, выполняемых из состояния преднапряжения, в пределах порога болевых ощущений с амплитудой от 20 до 40 градусов градусов 4 раза в день по следующей схеме:

- на 2-3 день выполняют следующие упражнения:

пациент стоит на полу, опершись здоровой рукой на кушетку, кровать или подоконник, больная рука находится в расслабленном состоянии и выполняют плавные качательные движения вперед-назад, влево-вправо на протяжении 2-5 мин, или данное упражнение выполняют сидя на стуле, при этом оперированная рука находится в висячем расслабленном положении и ею выполняют плавные маятниковые качательные движения вперед-назад, влево-вправо на протяжении 1-2 мин;

пациент сидит на стуле, оперированная рука находится в висячем положении, врач-инструктор проводит сгибания в локтевом суставе, поворачивая руку в сторону груди пациента к плечу, при этом плечо не двигается, ладонь поворачивают вверх и вниз, сгибая ее под прямым углом на протяжении 1-2 мин;

пациент cидит на кровати или на стуле с опущенной прооперированной верхней конечностью так, чтобы рука свободно свисала и выполняют поочерёдно сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе 10-12 раз в пределах болевого синдрома;

- на 3-4 сутки: стоя, вытянув оперированную руку вперед и держа в руке нагрузку до 1 кг, начинает «рисовать» в воздухе буквы алфавита или цифры на протяжении 2-3 мин;

- на 5-7 сутки: проводят выполнение активных движений без поддержки здоровой верхней конечности: сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, супинация и пронация вокруг вертикальной оси, круговые движения, свободное движение предплечья и лучевой кости.

Способ поясняется подробным описанием, примером практического использования, а также иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг.1 - выполнение качательно-толчкообразных движений в стоячем положении: а) больная рука находится в расслабленном состоянии; б) плавные качательные движения вперед-назад.

Фиг.2 - выполнение качательно-толчкоообразных движений в сидячем положении: а) качательные движения вперед-назад; б) влево-вправо.

Фиг.3 - выполнение качательно-толчкообразных движений в локтевом суставе: а) оперированная рука находится в висячем положении; б) врач-инструктор проводит сгибания в локтевом суставе, поворачивая руку в сторону груди пациента к плечу.

Фиг.4 - выполнение активных движений руки с использованием нагрузки: а) оперированная рука вытянута вперед и держит в руке нагрузку до 1 кг; б) пациент прорисовывает в воздухе буквы алфавита или цифры.

Способ осуществляют следующим образом.

В дооперационном периоде в программу реабилитации входит: психологическая подготовка пациента, обучение приёмам вертикализации и использованию средств иммобилизации совместно с врачом-реабилитологом, обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию во время дыхательной гимнастики и проведение комплекса физический упражнений, направленный на укрепление мышц пояса верхних конечностей.

В раннем послеоперационном периоде (с 0-х суток) проводят реабилитационные мероприятия: купируют послеоперационный болевой синдром, производят вертикализацию пациента (с целью профилактики гиподинамических осложнений со стороны органов дыхания), верхнюю конечность иммобилизуют с использованием повязки-косынки с клиновидной подушкой, которую устанавливают в подмышечной впадине, или специального фиксирующего ортеза для достижения правильного позиционирования оперированной конечности, обучают дыхательной гимнастики.

Комплекс упражнений в послеоперационном периоде включает следующие этапы.

I. На 2-3-й день после операции переходят в период относительной иммобилизации, включающий изометрические упражнения на мышцы оперированной конечности. Все упражнения (сгибание, разгибание, отведение, приведение и поднятие верхней конечности, а также внутреннее, внешнее вращение и циркумдукцию) выполняют из состояния преднапряжения в пределах порога болевого синдрома, качательно-толчкообразные, с амплитудой от 20 до 40 градусов:

- упражнение, направленное на разработку отведения, приведения, поднятия и круговым движениям верхней конечности: пациент стоит на полу, опершись здоровой рукой на кушетку, кровать или подоконник, больная рука находится в расслабленном состоянии (Фиг. 1 а) и выполняют плавные качательные движения вперед-назад (Фиг. 1 б), влево-вправо на протяжении 2-5 мин - 4 раза в день, или, данное упражнение выполняют сидя на стуле (в зависимости от состояния больного), при этом оперированная рука находится в висячем расслабленном положении и ею выполняют плавные маятниковые качательные движения вперед-назад (Фиг. 2 а), влево-вправо (Фиг.2 б) - на протяжении 1-2 мин 4 раза в день;

- упражнение, направленное на разработку сгибания, разгибания, отведения, приведения, поднятия, внутреннее и внешнее вращение верхней конечности: пациент сидит на стуле, оперированная рука находится в висячем положении (Фиг. 3 а), далее, врач-инструктор проводит сгибания в локтевом суставе, поворачивая руку в сторону груди пациента к плечу (Фиг.3 б), при этом плечо не двигается, ладонь поворачивают вверх и вниз, сгибая ее под прямым углом, выполняют в течение 1-2 мин 4 раза в день;

- cидя на кровати боком, на стуле и опущенной прооперированной верхней конечностью на его спинку так, чтобы рука свободно свисала и выполняют поочерёдно сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе до 10-12 раз в пределах болевого синдрома, по желанию угол наклона меняют.

II. На 3-4 сутки проводят комплекс упражнений, направленных на разработку сгибания, разгибания, отведения, приведения, поднятия, внутреннее и внешнее вращение верхней конечности с помощью поддержки здоровой верхней конечности с небольшой нагрузкой до 1 кг (кружка, бутылка с водой и т.д.): стоя, вытянув оперированную руку вперед, держа нагрузку в руке (Фиг. 4 а), начинают «рисовать» в воздухе буквы алфавита или цифры (Фиг.4 б) на протяжении 2-3 мин 4 раза в день.

III. На 5-7 сутки проводят выполнение активных движений без поддержки здоровой верхней конечности: сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, супинация и пронация вокруг вертикальной оси, круговые движения, свободное движение предплечья и лучевой кости.

Помимо перечисленных в комплекс упражнений могут быть включены любые другие, включающие выполнение движений из состояния преднапряжения, качательно-толчкообразно с указанными амплитудой.

Все занятия завершают упражнениями, направленными на релаксацию мышц.

Все упражнения выполняют в пределах порога болевых ощущений.

Занятия проводят регулярно на протяжении периода нахождения в стационаре вначале (1 месяц) под руководством инструктора ЛФК, а затем - самостоятельно, в том числе в домашних условиях.

Практическое использование способа иллюстрирует следующий клинический случай.

Пациент Ш., 42 лет, находился на лечении в отделении онкоортопедии с диагнозом: Рак левой почки pT2aN0M1 IV ст., солитарный метастаз в дистальный отдел левой большеберцовой кости. Хирургическое лечение 2018г. Прогрессирование 04.2021г. Метастатическое поражение диафиза левой плечевой кости. Болевой синдром онкологического генеза. В апреле 2021г. проведено хирургическое лечение в объеме резекции диафиза левой плечевой кости с эндопротезированием.

При поступлении предъявлял жалобы на боль и ограничение движений в левой верхней конечности. Для купирования болевого синдрома больной неоднократно в течение дня принимал НПВС (диклофенак, найз и др.); по шкале ВАШ болевой синдром соответствовал 5 баллам. Функциональные результаты по шкале MSTS на момент обращения составляли 68%.

Больной прошел курс реабилитации, по предложенному выше комплексу упражнений в течение 30 дней:

С 0-х суток в раннем послеоперационном периоде проводили реабилитационные мероприятия: купировали послеоперационный болевой синдром, произвели вертикализацию пациента, верхнюю конечность иммобилизовали с использованием повязки-косынки с клиновидной подушкой, которую установили в подмышечной впадине, обучали дыхательной гимнастике.

На 2 день после операции перешли в период относительной иммобилизации, включающий изометрические упражнения на мышцы оперированной конечности. Все упражнения (сгибание, разгибание, отведение, приведение и поднятие верхней конечности, а также внутреннее, внешнее вращение и циркумдукцию) выполнял из состояния преднапряжения в пределах порога болевого синдрома, качательно-толчкообразные, с амплитудой от 20 до 40 градусов:

- пациент стоял на полу, опершись здоровой рукой на кушетку, больная рука находилась в расслабленном состоянии (Фиг. 1 а) и выполнял плавные качательные движения вперед-назад (Фиг. 1 б), влево-вправо на протяжении 5 мин - 4 раза в день. Данное упражнение выполнял также сидя на стуле, при этом оперированная рука находилась в висячем расслабленном положении и ею выполнял плавные маятниковые качательные движения вперед-назад (Фиг. 2 а), влево-вправо (Фиг.2 б) - на протяжении 2 мин 4 раза в день;

- пациент сидел на стуле, оперированная рука находилась в висячем положении (Фиг. 3 а), далее, врач-инструктор проводил сгибания в локтевом суставе, поворачивая руку в сторону груди пациента к плечу (Фиг.3 б) в течение 2 мин 4 раза в день;

- пациент cидел на кровати так, чтобы рука свободно свисала и выполнял поочерёдно сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе до 12 раз в пределах болевого синдрома.

Начиная с 3 дня на протяжении 4 суток (3, 4, 5, 6 сутки) проводился комплекс упражнений, направленных на разработку сгибания, разгибания, отведения, приведения, поднятия, внутреннее и внешнее вращение верхней конечности с помощью поддержки здоровой верхней конечности с бутылкой воды весом 1 кг: стоя, вытянув оперированную руку вперед, держа нагрузку в руке (Фиг. 4 а) «рисовал» в воздухе буквы цифры (Фиг.4 б) на протяжении 3 мин 4 раза в день.

На 7 сутки провели выполнение активных движений без поддержки здоровой верхней конечности: сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, супинация и пронация вокруг вертикальной оси, круговые движения, свободное движение предплечья и лучевой кости.

После проведенного комплекса ЛФК отмечено достижение отличного функционального результата по шкале MSTS до 90%. Отмечалось стойкое снижение болевого синдрома, больной значительно уменьшил прием обезболивающих препаратов (до 2 раз в неделю). По шкале ВАШ равнялась - 2-3 баллам.

Клинический пример 2

Пациентка Д., 76 лет, находился на лечении в отделении онкоортопедии с диагнозом: Рак правой почки pT2aN0M1 IV ст., солитарный метастаз правой плечевой кости. Болевой синдром онкологического генеза. В январе 2022г. проведено хирургическое лечение в объеме резекции диафиза правой плечевой кости с эндопротезированием.

При поступлении предъявляла жалобы на боль и ограничение движений в правой верхней конечности. Для купирования болевого синдрома больная неоднократно в течение дня принимала НПВС+Трамадол 100мг 2р/сутки, по шкале ВАШ болевой синдром соответствовал 7 баллам. Функциональные результаты по шкале MSTS на момент обращения составляли 62%.

Пациентка прошла курс реабилитации, по предложенному выше комплексу упражнений в течение 30 дней:

с 0-х суток в раннем послеоперационном периоде проводили реабилитационные мероприятия: купировали послеоперационный болевой синдром, произвели вертикализацию пациента, верхнюю конечность иммобилизовали с использованием повязки-косынки с клиновидной подушкой, которую установили в подмышечной впадине, обучали дыхательной гимнастики.

На 3 день после операции переход в период относительной иммобилизации, включающий изометрические упражнения на мышцы оперированной конечности. Все упражнения (сгибание, разгибание, отведение, приведение и поднятие верхней конечности, а также внутреннее, внешнее вращение и циркумдукцию) выполнял из состояния преднапряжения в пределах порога болевого синдрома, качательно-толчкообразные, с амплитудой от 20 до 40 градусов:

- пациентка стояла на полу, опершись здоровой рукой на кушетку, больная рука находилась в расслабленном состоянии и выполняла плавные качательные движения вперед-назад, влево-вправо на протяжении 2 мин - 4 раза в день;

- пациентка сидела на стуле, оперированная рука находилась в висячем положении, далее, врач-инструктор проводил сгибания в локтевом суставе, поворачивая руку в сторону груди пациентки к плечу в течение 1 мин 4 раза в день;

- пациентка cидела на кровати боком так, чтобы рука свободно свисала и выполняла поочерёдно сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе до 10 раз в пределах болевого синдрома.

Начиная с 4 дня на протяжении 3 суток (4, 5, 6 сутки) проводился комплекс упражнений, направленных на разработку сгибания, разгибания, отведения, приведения, поднятия, внутреннее и внешнее вращение верхней конечности с помощью поддержки здоровой верхней конечности с бутылкой воды весом 0,5 кг: стоя, вытянув оперированную руку вперед, держа нагрузку в руке «рисовала» в воздухе буквы цифры на протяжении 2 мин 4 раза в день.

На 7 сутки провели выполнение активных движений без поддержки здоровой верхней конечности: сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, супинация и пронация вокруг вертикальной оси, круговые движения, свободное движение предплечья и лучевой кости.

После проведенного комплекса ЛФК отмечено достижение отличного функционального результата по шкале MSTS до 86%. Отмечалось стойкое снижение болевого синдрома, больная значительно уменьшила прием обезболивающих препаратов (до 3 раз в неделю). По шкале ВАШ равнялась - 3-4 баллам.

Использование предложенного способа периоперационной реабилитации в МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обеспечивает повышение функциональных результатов и снижает болевой синдром у пациентов при онкологическом эндопротезировании диафиза плечевой кости.

Изобретение относится к области медицины, в частности к реабилитации больных после онкологического эндопротезирования диафиза плечевой кости. После эндопротезирования плечевого сустава проводят комплекс качательно-толчкообразных упражнений, предусматривающих сгибание, разгибание, отведение, приведение и поднятие верхней конечности, а также внутреннее и внешнее вращение руки, выполняемых из состояния преднапряжения, в пределах порога болевых ощущений с амплитудой от 20 до 40 градусов 4 раза в день. На 2-3 день выполняют следующие упражнения: пациент стоит на полу, опершись здоровой рукой на кушетку, кровать или подоконник, больная рука находится в расслабленном состоянии и выполняет плавные качательные движения вперед-назад, влево-вправо на протяжении 2-5 мин, или данное упражнение выполняют сидя на стуле, при этом оперированная рука находится в висячем расслабленном положении и ею выполняют плавные маятниковые качательные движения вперед-назад, влево-вправо на протяжении 1-2 мин. Пациент сидит на стуле, оперированная рука находится в висячем положении, врач-инструктор проводит сгибания в локтевом суставе, поворачивая руку в сторону груди пациента к плечу, при этом плечо не двигается, ладонь поворачивают вверх и вниз, сгибая ее под прямым углом на протяжении 1-2 мин. Пациент сидит на кровати или на стуле с опущенной прооперированной верхней конечностью так, чтобы рука свободно свисала, и выполняет поочерёдно сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе 10-12 раз в пределах болевого синдрома. На 3-4 сутки: стоя, вытянув оперированную руку вперед и держа в руке нагрузку до 1 кг, начинает «рисовать» в воздухе буквы алфавита или цифры на протяжении 2-3 мин. На 5-7 сутки: проводят выполнение активных движений без поддержки здоровой верхней конечности: сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, супинацию и пронацию вокруг вертикальной оси, круговые движения, свободное движение предплечья и лучевой кости. Способ обеспечивает снижение болевого синдрома у пациентов после онкологического эндопротезирования диафиза плечевой кости. 4 ил., 2 пр.

Способ реабилитации пациентов после онкологического эндопротезирования диафиза плечевой кости, включающий в дооперационном периоде психологическую подготовку, обучение приёмам вертикализации с использованием средств иммобилизации, а также обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию во время дыхательной гимнастики и проведение комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц пояса верхних конечностей, отличающийся тем, что после эндопротезирования плечевого сустава проводят комплекс качательно-толчкообразных упражнений, предусматривающих сгибание, разгибание, отведение, приведение и поднятие верхней конечности, а также внутреннее и внешнее вращение руки, выполняемых из состояния преднапряжения, в пределах порога болевых ощущений с амплитудой от 20 до 40 градусов 4 раза в день по следующей схеме:

- на 2-3 день выполняют следующие упражнения:

пациент стоит на полу, опершись здоровой рукой на кушетку, кровать или подоконник, больная рука находится в расслабленном состоянии и выполняет качательные движения вперед-назад, влево-вправо на протяжении 2-5 мин, или данное упражнение выполняет сидя на стуле, при этом оперированная рука находится в висячем расслабленном положении и ею выполняет маятниковые качательные движения вперед-назад, влево-вправо на протяжении 1-2 мин;

пациент сидит на стуле, оперированная рука находится в висячем положении, врач-инструктор проводит сгибания в локтевом суставе, поворачивая руку в сторону груди пациента к плечу, при этом плечо не двигается, ладонь поворачивают вверх и вниз, сгибая ее под прямым углом на протяжении 1-2 мин;

пациент cидит на кровати или на стуле с опущенной прооперированной верхней конечностью так, чтобы рука свободно свисала и выполняет поочерёдно сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе 10-12 раз в пределах болевого синдрома;

- на 3-4 сутки: стоя, вытянув оперированную руку вперед и держа в руке нагрузку до 1 кг, начинает «рисовать» в воздухе буквы алфавита или цифры на протяжении 2-3 мин;

- на 5-7 сутки: проводит выполнение активных движений без поддержки здоровой верхней конечности: сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, супинацию и пронацию вокруг вертикальной оси, круговые движения, свободное движение предплечья и лучевой кости.