Способ профилактики формирования лимфатических кист подвздошных областей с применением перитонэктомии и транспозиции сальника при хирургическом лечении рака шейки матки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Данный способ относится к медицине, а именно к хирургическому лечению в онкологии (онкогинекологии), в частности к специальности Онкология. Предлагаемый способ эффективен и может быть применен в работе врача-онколога интраоперационно для профилактики формирования лимфатических кист малого таза у пациенток при обширных хирургических вмешательствах с тазовой лимфаденэктомией. Данный способ позволяет профилактировать формирование лимфатических кист подвздошных областей. Данный способ подразумевает выполнение тотальной перитонэктомии правой и левой подвздошных областей от лигированной круглой связки матки вдоль латерального края большой поясничной мышцы до области перекреста мочеточника в правой подвздошной области с наружной подвздошной артерией, в левой подвздошной области до перекреста мочеточника с общей подвздошной артерией, далее вниз вдоль отсепарованного от брюшины мочеточника до лигированной круглой связки матки; последующей транспозицией пряди нижнего полюса сальника в проекцию удаленных тазовых лимфоузлов с тампонированием сальником запирательных отверстий, с фиксацией пряди сальника лигатурами к скелетированной большой поясничной мышце, к брыжейке сигмовидной кишки и к брюшине ректо-вагинального кармана; последующим ушиванием культи влагалища с формированием отверстия протяженностью 2 см с последующей частичной надкультевой перитонизацией малого таза путем сшивания брюшины мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, брюшины ректо-вагинального кармана с задней стенкой влагалища. Данный способ позволяет избежать формирование лимфатических кист за счет тампонирования сальником и дренирования малого таза благодаря выполненной перитонэктомии, которая позволяет избежать формирования ложа для скопления лимфы, таким образом лимфа эвакуируется из подвздошных областей беспрепятственно через отверстие в культе влагалища, а лигатуры фиксируют прядь сальника к скелетированной поясничной мышце, к брыжейке сигмовидной кишки, брюшине ректо-вагинального кармана, что обеспечивает несмещаемое положение сальника, надежное тампонирование и герметичность. Данный способ сокращает послеоперационные осложнения, послеоперационную реабилитацию больных, сроки госпитализации в стационаре и является экономически не затратным.

У большинства больных раком шейки матки стандартной операцией является расширенная нервосберегающая экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией. Выполнение лимфаденэктомии коррелирует с высоким риском образования лимфатических кист. Тазовая лимфаденэктомия является не только лечебным, но и диагностическим методом, так как является важным диагностическим параметром для определения стадии опухолевого процесса. На основании этих данных формируется персонализированный план лечения пациенток. [Степанов, C.O., Новикова, Е.Г., Скрепцова, Н.С. Ультразвуковая диагностика и тактика при лимфоцеле после онкогинекологических операций // Сибирский онкологический журнал.- 2009. - №2 С. 25-30]. Таким образом, повышение радикальности путем совершенствования, увеличения объема лимфаденэктомии неизбежно ведет к повышению частоты такого осложнения как лимфатические кисты, что в свою очередь ведет к увеличению продолжительности госпитализации, повторным хирургическим вмешательствам и смещению последующих этапов лечения.

Ранее, в запирательные ямки и область параметриев устанавливали турунды, пропитанные антисептиком, которые выводили во влагалище и выполняли глухую линейную перитонизацию малого таза. В настоящее время от такого дренирования и перитонизации отказались в связи с большим процентом формирующихся ложных лимфатических кист. Известен способ для интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфодиссекпией. [Заявка №2015128672 RU. МПК А61В 17/42 (2006.01) A61K 35/14 (2015.01) А61Р 43/00 (2006.01). Средство и способ для интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфодиссекпией; опубл. 11.01.2017.] Данный способ применяется в медицине, но имеет ограниченное применение вследствие необходимости использования дренажей, что повышает риск инфицирования послеоперационных ран, он менее комфортен для пациентов.

Также из статьи Fujiwara K. Et al. (Effect of simple omentoplasty and omentopexy in the prevention of complications after pelvic lymphadenectomy (2003), 13 (1), 61-66.) известно влияние простой оментопластики и оментопексии на профилактику осложнений после тазовой лимфаденэктомии. При данном способе ложе удаленных лимфоузлов тампонируется большим сальником, который фиксируют к большой поясничной мышце и проводят перитонизацию малого таза с помощью брюшины. В диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (Саевец В.В. Эффективность многокомпонентного лечения больных местно-распространенным раком шейки матки в зависимости от варианта гистологического типа строения опухоли, Челябинск, 2016, с. 1-166) описан способ, при котором ложе удаленных лимфоузлов тампонируют сальником, перитонизацию осуществляют путем сшивания брюшины мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, брюшины прямой кишки к задней стенке влагалища. При этих способах большая поясничная мышца остается покрытой брюшиной, в культе влагалища отсутствует отверстие для аутодренирования подвздошных областей. Это приводит к дополнительному риску развития затеков лимфы между мышцей и брюшиной в данной области и развитию лимфатических кист. Описанные способы взяты за прототип.

В основу изобретения положена задача, заключающаяся в профилактике возникновения лимфатических кист без использования дренажей с формированием естественных путей для оттока лимфы. Указанная задача решается тем, что в предлагаемом способе для профилактики образования лимфатических кист после лимфодиссекции (фиг. 1) на первом этапе выполняется тотальная перитонэктомия правой и левой подвздошных областей от лигированной круглой связки матки вдоль латерального края большой поясничной мышцы до области перекреста мочеточника в правой подвздошной области с наружной подвздошной артерией, в левой подвздошной области до перекреста мочеточника с общей подвздошной артерией, далее вниз вдоль отсепарованного от брюшины мочеточника до лигированной круглой связки матки (фиг. 2).

На втором этапе проводится транспозиция пряди нижнего полюса сальника в проекцию удаленных тазовых лимфоузлов. Сальник опускается в место выполненной лимфодиссекции (фиг. 1) между большой поясничной мышцей и внутренними подвздошными сосудами к запирательному нерву, с фиксацией пряди сальника лигатурами к скелетированной большой поясничной мышце, к брыжейке сигмовидной кишки и к брюшине ректо-вагинального кармана (фиг. 3-4).

На третьем этапе производится ушивание культи влагалища. Края влагалища обшиваются с формированием естественного отверстия протяженностью 2 см для бестравматичного аутодренирования малого таза (фиг. 5). Далее проводится частичная надкультевая перитонизация малого таза путем сшивания брюшины мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, брюшины ректо-вагинального кармана с задней стенкой влагалища.

Данный способ позволяет оставлять открытой параметральную область и обеспечивает в послеоперационном периоде интравагинальный доступ для дренирования малого таза через обшитую культю влагалища. Часть лимфатического отделяемого возможно дренировать через культю влагалища без травматизации для пациента, а другая часть подвергается резорбции в брюшной полости. Место формирования лимфатических кист - подвздошная область, где была удалена клетчатка с лимфатическими узлами, остается тампонированной с иссеченной брюшиной, тем самым нет области для скопления и формирования лимфатических кист. Данный способ позволяет нивелировать такое осложнение как лимфатические кисты. В предлагаемом способе для профилактики лимфатических кист впервые проводится сочетание тампонирования подвздошных областей сальником с перитонэктомией подвздошных областей. Данный способ позволяет избегать финансовых затрат на гемостатические губки, которыми проводят тампонирование, что несет временный характер, так как гемостатические губки резорбцируются в течение 2-7 суток, а лимфатические кисты могут формироваться по истечению данного срока. Таким образом, предложенный способ обеспечивает надежную профилактику формирования лимфатических кист на протяжении всего послеоперационного периода без финансовых затрат.

Способ разработан и апробирован в онкологическом отделении онкогинекологии Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины с ноября 2021 по май 2022. Клиническая апробация данного способа проводилась у 30 пациенток, больных раком шейки матки IA2-IB1 стадии заболевания. Всем пациенткам согласно клиническим рекомендациям, учитывая стадию заболевания, проводилась расширенная нервосберегающая экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией (Операция Вертгейма Piver III С2). В первую группу исследования включено 15 пациенток (50%). Всем пациенткам выполнена операция Вертгейма с профилактической моделью лимфодиссекции путем тотальной перитонэктомией подвздошных областей, тампонированием подвздошной области прядью большого сальника, его фиксацией с скелетированной большой поясничной мышцей, брыжейке сигмовидной кишки, брюшине ректо-вагинального кармана, с надкультевой перитонизацией малого таза и формированием в культе влагалища отверстия протяженностью 2 см. За группу контроля (вторая группа исследования) была взята идентичная группа пациенток - 15 человек (50%), которым проводилась стандартная профилактика лимфатических кист путем дренирования малого таза силиконовым дренажем. Средний возраст пациенток в первой группе составил 41,5±1,51 года и 40,6±2,3 года во второй группе. Гистологический вариант опухоли в обеих группах - плоскоклеточная карцинома. Средний объем кровопотери в обеих группах не отличался и составил в среднем 250±100,0 мл. Количество удаленных лимфатических узлов в первой группе составило 34±5, во второй группе 31±5. На 8-12 сутки послеоперационного периода всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости и почек, подвздошных областей для исключения формирования лимфатических кист в последних. В первой группе исследования формирование лимфатических кист не наблюдалось - 0%, во второй группе - диагностировано у 7 пациенток (46,6%). Размеры лимфатических кист варьировали от 3 до 10 см. В исследованных случаях 3 пациенткам (20%) выполнено дренирование под УЗИ контролем. В результате чего лучевая терапия была начата в первой группе в срок 15-25 суток, во второй группе на 25-38 сутки у 12 (80%) и на 45-50 сутки у 3 (20%).

Исходя из вышеперечисленного можно сделать вывод о том, что предложенный способ профилактики лимфатических кист с применением перитонэктомии подвздошных областей, тампонированием прядью большого сальника с фиксацией к скелетированной большой поясничной мышце, к брыжейке сигмовидной кишки, брюшине ректо-вагинального кармана, с надкультевой перитонизацией малого таза и формированием отверстия 2 см в культе влагалища является эффективным и надежным методом, позволяющим без финансовых затрат нивелировать риск формирования лимфатических кист, инфекционных осложнений в области малого таза, сократить послеоперационный койко-день и начать проведение послеоперационной терапии в кратчайшие сроки.

Пример №1:

Пациентка, X, 47 лет, проходила лечение с диагнозом Рак шейки матки IA2 стадия заболевания, согласно клиническим рекомендациям, учитывая стадию заболевания, проведена расширенная нервосберегающая экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией (Операция Вертгейма Piver III С2) с профилактической моделью лимфодиссекции в три этапа. На первом этапе выполнена тотальная перитонэктомия правой и левой подвздошных областей от лигированной круглой связки матки вдоль латерального края большой поясничной мышцы до области перекреста мочеточника в правой подвздошной области с наружной подвздошной артерией, в левой подвздошной области до перекреста мочеточника с общей подвздошной артерией, далее вниз вдоль отсепарованного от брюшины мочеточника до лигированной круглой связки матки (фиг. 2).

На втором этапе проведена транспозиция пряди нижнего полюса сальника в проекцию удаленных тазовых лимфоузлов (фиг. 1) между большой поясничной мышцей и внутренними подвздошными сосудами к запирательному нерву, прядь сальника фиксировали лигатурами к скелетированной большой поясничной мышце, к брыжейке сигмовидной кишки и к брюшине ректо-вагинального кармана (фиг. 3-4). На третьем этапе проведено ушивание культи влагалища с формированием естественного отверстия протяженностью 2 см для бестравматичного аутодренирования малого таза (фиг. 5). Далее проведена частичная надкультевая перитонизация малого таза путем сшивания брюшины мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, брюшины ректо-вагинального кармана с задней стенкой влагалища. На 10 сутки послеоперационного периода пациентке проведено ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости и почек, подвздошных областей в ходе исследования лимфатических кист не обнаружено.

Способ иллюстрируется:

Фиг. 1. Схематическое изображение зоны лимфодиссекции после расширенной экстирпации матки с придатками, где зеленым цветом схематически изображены тазовые лимфатические узлы: подвздошные (общие, наружные, внутренние), предкрестцовые лимфоузлы, запирательные лимфоузлы;

Фиг. 2. Интраоперационный вид этапа хирургического вмешательства после выполненной тазовой лимфаденэктомии, перитонэктомии при операции Вертгейма, где 1-4 - границы перитонэктомии: 1 - нижняя граница перитонэктомии от лигированной круглой связки матки, 2 - верхняя часть латерального края большой поясничной мышцы, 3 - область перекреста мочеточника в правой подвздошной области с наружной подвздошной артерией, 4 - линия перитонэктомии вдоль мочеточника.

Фиг. 3. Схематическое изображение зоны лимфодиссекции после расширенной экстирпации матки с придатками с лимфаденэктомией, тампонирования прядью большого сальника в зоне удаленных лимфоузлов с фиксацией пряди сальника лигатурами (1, 2) к скелетированной большой поясничной мышце;

Фиг. 4. Интраоперационный вид подвздошной области после выполненной лимфаденэктомии при операции Вертгейма;

Фиг. 5. Интраоперационный вид после перитонэктомии правой подвздошной области и надкультевой перитонизацией малого таза с формированием естественного отверстия в культе влагалища.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной онкологии и онкогинекологии. Выполняют этапы тотальной перитонэктомии правой и левой подвздошных областей от лигированной круглой связки матки вдоль латерального края большой поясничной мышцы до области перекреста мочеточника в правой подвздошной области с наружной подвздошной артерией, в левой подвздошной области до перекреста мочеточника с общей подвздошной артерией, далее вниз вдоль отсепарованного от брюшины мочеточника до лигированной круглой связки матки. Затем выполняют транспозицию пряди нижнего полюса сальника в проекцию удаленных тазовых лимфоузлов с тампонированием сальником запирательных отверстий. Фиксируют пряди сальника с двух сторон лигатурами к скелетированной большой поясничной мышце, к брыжейке сигмовидной кишки и к брюшине ректо-вагинального кармана ушивают культю влагалища с формированием отверстия протяженностью 2 см с последующей частичной надкультевой перитонизацией малого таза, для чего сшивают брюшину мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, а затем брюшину ректо-вагинального кармана с задней стенкой влагалища. Способ обеспечивает профилактику формирования лимфатических кист у пациенток при обширных хирургических вмешательствах с тазовой лимфаденэктомией. 5 ил., 1 пр.

Способ профилактики формирования лимфатических кист подвздошных областей с применением перитонэктомии и транспозиции сальника при хирургическом лечении рака шейки матки, характеризующийся тем, что включает этапы тотальной перитонэктомии правой и левой подвздошных областей от лигированной круглой связки матки вдоль латерального края большой поясничной мышцы до области перекреста мочеточника в правой подвздошной области с наружной подвздошной артерией, в левой подвздошной области до перекреста мочеточника с общей подвздошной артерией, далее вниз вдоль отсепарованного от брюшины мочеточника до лигированной круглой связки матки; затем выполняют транспозицию пряди нижнего полюса сальника в проекцию удаленных тазовых лимфоузлов с тампонированием сальником запирательных отверстий, фиксируют пряди сальника с двух сторон лигатурами к скелетированной большой поясничной мышце, к брыжейке сигмовидной кишки и к брюшине ректо-вагинального кармана ушивают культю влагалища с формированием отверстия протяженностью 2 см с последующей частичной надкультевой перитонизацией малого таза, для чего сшивают брюшину мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, а затем брюшину ректо-вагинального кармана с задней стенкой влагалища.