Способ интраоперационной установки танталовых скобок для моделирования полей лучевой терапии при злокачественных новообразованиях эндометрия. Российский патент 2023 года по МПК A61N5/10 A61B17/00 A61B6/00 

Данный способ относится к медицине, а именно к хирургическому лечению в онкологии (онкогинекологии), в частности к специальности Онкология.

Предлагаемый способ эффективен и может быть применен в работе врача-онколога интраоперационно при проведении хирургического этапа лечения злокачественных новообразований эндометрия. Данный способ подразумевает интраоперационную маркировку танталовыми скобками культи влагалища, верхней и нижней границ тазовой лимфаденэктомии, стенки прямой кишки, мочевого пузыря. Данный способ позволяет повысить точность разметки перед дальнейшей лучевой терапией, позволяет обеспечить хорошую визуализацию границ и топографии маркируемых органов, улучшить результаты лечения и минимизировать осложнения.

Дистанционная лучевая терапия и брахитерапия могут использоваться при раке тела матки на любой стадии заболевания [Ассоциация онкологов России. Клинические рекомендации «Рак тела матки и саркомы матки», 2021, режим доступа (01.07.2022): https://oncology-association.ru/klinicheskie-rekomendaczii#nav-main]. Потенциал злокачественных опухолей к лимфогенному метастазированию требует применения не только расширенных операций, но и лучевых методов воздействия в послеоперационном периоде на зоны регионарного метастазирования. Комбинация различных методов воздействия на опухоль и зоны регионарного метастазирования повышает эффективность лечения и значительно улучшает отдаленные результаты лечения, предотвращая рецидивирование опухоли [Заявка №2163100 RU. МПК А61В 17/00, А61М 36/00, A61N 5/00. Гробель О.В. Способ комбинированного лечения онкологических заболеваний органов малого таза. Опубликовано: 20.02.2001]. От качества предлучевой топометрии зависит эффективность и безопасность лечения. Известен способ разметки полей облучения (образований малого таза) при дистанционной лучевой терапии. Маркируют органы малого таза различными по проникающей способности для рентгеновского излучения рентгеноконтрастными маркерами. При этом шейку матки маркируют металлической рентгеноконтрастной меткой, прямую кишку - бариевой взвесью, а в мочевой пузырь вводят воздух в объеме, равном количеству предварительно выведенной из него остаточной мочи. Данный способ применяется в медицине, но имеет ограниченное применение, вследствие необходимости контрастирования непосредственно перед разметкой, а так же при данном способе не визуализируются верхняя и нижняя границы лимфаденэктомии. Данный способ взят за прототип.

В основу предлагаемого способа положена задача повышения точности и простоты разметки при планировании дистанционной лучевой терапии на область малого таза.

Указанная задача решается тем, что в предлагаемом способе интраоперационной установки танталовых скобок для моделирования полей лучевой терапии при злокачественных новообразованиях эндометрия после проведения экстирпации матки с придатками (фиг. 1, фиг. 3) следующим этапом интраоперационно устанавливают танталовые скобки по передней и задней поверхности культи влагалища, на уровне верхней и нижней границ лимфодиссекции, на брюшине мочевого пузыря и брюшине в области прилежания прямой кишки (фиг. 2, фиг. 4). Танталовые скобки являются нерассасывающимся биологически инертным рентгенконтрастным шовным материалом. Данные свойства скобок позволяют использовать их в качестве меток. Культю влагалища маркируют по всей поверхности 3 скобками по линии ушивания. Маркируют область лимфаденэктомии - скобки устанавливают от области удаленного лимфатического узла Пирогова Клоке (фиксируется по нижней трети большой поясничной мышцы до уровня нижне-брыжеечной артерии (фиксируется к клетчатке данной области). Далее маркируют область мочевого пузыря (в области его сепарации). Фиксируют скобку к брюшине мочевого пузыря к передней стенке культи влагалища на уровне отсепарованного мочевого пузыря. К брюшине стенки прямой кишки (в области ее отделения по брюшине заднего дугласова пространства) фиксируют скобку и подшивают данную маркированную брюшину к задней стенке культи влагалища. Данные метки устанавливают интраоперационно. За счет рентгенконтрастности меток в дальнейшем при проведении разметки на симуляторе визуализируют границы лимфаденэктомии, критические органы. В дальнейшем, радиотерапевты при разметке в ходе компьютерной томографии (КТ) идентифицируют скобки, сопоставляют с КТ навигацией и проводят лучевое планирование с большей точностью. Данный способ приводит к тому, что мишень облучается более эффективно.

Предполагаемый способ разработан и апробирован в онкологическом отделении гинекологическом (Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины) с марта 2020 года по март 2022 года. Клиническая апробация данного способа проводилась у 15 пациенток больных раком тала матки IB стадии заболевания. Всем пациенткам согласно клиническим рекомендациям, учитывая стадию заболевания, проводилась экстирпация матки с придатками, с тазовой поясничной лимфаденэктомией. У всех пациенток диагноз был гистологически верифицирован на догоспитальном этапе. Гистотип опухоли был представлен эндометриоидной аденокарциномой высокой степени злокачественности (G3) (high grade). В первую группу исследования было включено 5 пациенток (33,4%). Всем пациенткам выполнена операция экстирпация матки с придатками, тазовой и поясничной лимфаденэктомией. Данной группе пациенток после этапа хирургического лечения интраоперационно выполнена маркировка танталовыми скобками следующих структур: культя влагалища, область лимфаденэктомии - ложе удаленных: внутренних, наружных и общих лимфатических узлов, кресцовых лимфоузлов до уровня нижнее-брыжеечных лимфатических узлов. Далее выполнена маркировка стенки мочевого пузыря и стенки прямой кишки путем фиксации скобок к брюшине в области отсепарованных выше перечисленных органов с фиксацией к передней и задней стенке влагалища соответственно. За группу контроля (вторая группа исследования) была взята идентичная группа пациенток - 10 человек (66,6%), которым проводилась стандартная операция экстирпация матки с придатками, тазовой и поясничной лимфаденэктомией, без маркировки танталовыми скобками зоны лимфаденэктомии и органов риска. Средний объем кровопотери в обеих группах не отличался и составил в среднем 200±100,0 мл. Количество удаленных лимфатических узлов в первой группе составило 25±5, во второй группе 23±5. На 12-15 сутки послеоперационного периода все пациентки были выписаны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Всем пациенткам после хирургического лечения была спланирована послеоперационная дистанционная лучевая терапия (ЛТ) с предварительной КТ - топометрией на область малого таза и зоны регионарного метастазирования. и брахитерапия с облучением культи влагалища. В планируемый объем послеоперационной ЛТ входил малый таз, область лимфодиссекции, параметральная клетчатка. Органы риска (мочевой пузырь, петли кишечника) в зависимости от их наполнения при подготовке к исследованию могут меняться в объеме. Для максимально безопасного проведения ЛТ рекомендуется использовать конформную ЛТ с методикой IMRT (intensity-modulated radiation therapy), лучевая терапия с модуляцией интенсивности). При ней отмечаются самые низкие показатели токсичности при максимальном локальном контроле, однако данная методика не всегда имеется в регионах, что не позволяет осуществлять проведение максимально точной и безопасной для органов лучевой терапии.

Таким образом, в первой и второй группах исследования выполнена послеоперационная ЛТ: дистанционная ЛТ (ДЛТ) на малый таз с суммарной дозой 46Гр в режиме фракционирования 2Гр 5раз в неделю и брахитерапия на культю влагалища на глубину 0,5 см слизистой оболочки 3 фракции по 4Гр. В первой группе исследования ЛТ рассчитывалась по стандартной методике по КТ - навигации, но с учетом установленных интраоперационных танталовых меток, которые четко визуализировали органы мишени (мочевой пузырь и прямую кишку), стенку влагалища и область лимфаденэктомии (верхнюю и нижнюю границы). Во второй группе исследования разметка проводилась по стандартной методике без танталовых меток (скобок).

Лучевая терапия проведена в обеих группах в запланированные сроки без перерывов в лечении. В первой группе исследования у 1 пациентки (6,6%) зафиксирован лучевой эпителиит 2 степени на 14 сутки после окончания лучевой терапии, у 1 пациентки (6,6%) лучевой ректит на 30-40 сутки после начала ДЛТ. Во второй группе исследования у 3 (20%) зарегистрирован лучевой цистит 2 степени на 21 сутки проведения ДЛТ, у 5 (33,3%) в срок от 14-25 день ДЛТ лучевой цистит 1 степени, у 5 (33,3%) в срок от 10-14 дней после окончания ЛТ зафиксирован лучевой эпителиит 2-3 степени. У 2(12,3%) пациенток зафиксирован лучевой ректит 2 степени в срок от 25-35 дней после начала ДЛТ. Исходя из вышеперечисленного можно сделать вывод о том, что предложенный способ интраоперационной установки танталовых скобок для моделирования полей лучевой терапии при злокачественных новообразованиях эндометрия является эффективным способом, позволяющим повысить качество лечения за счет более точного и эффективного планирования лучевой терапии, и позволяет снизить процент постлучевых осложнений.

Способ иллюстрирован:

Фиг. 1. Схематическое изображение малого таза женщины (вид спереди, фронтальный срез), зеленым цветом выделена область лимфодиссекции при хирургическом лечении после экстирпации матки с придатками.

Фиг. 2. Схематическое изображение малого таза женщины (вид спереди, фронтальный срез), с обозначением установок меток танталовыми скобками в проекции краев правой и левой больших поясничных мышц, зоны ушивания купола культи влагалища, клетчатки верхней границы лимфодиссекции.

Фиг. 3. Схематическое изображение малого таза женщины (вид сбоку, сагиттальный срез) после экстирпации матки с придатками.

Фиг. 4. Схематическое изображение малого таза женщины (вид сбоку, сагиттальный срез) после экстирпации матки с придатками, с обозначением установки меток танталовыми скобками в проекции ушитого купола культи влагалища, стенки прямой кишки, мочевого пузыря.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гинекологии. После проведения экстирпации матки с придатками устанавливают танталовые скобки по передней и задней поверхности культи влагалища, на уровне верхней и нижней границ лимфодиссекции, на брюшине мочевого пузыря и брюшине в области прилежания прямой кишки. Для этого культю влагалища маркируют по всей поверхности тремя скобками по линии ушивания, маркируют область лимфаденэктомии и устанавливают скобки от области удаленного лимфатического узла Пирогова Клоке, фиксируя их по нижней трети большой поясничной мышцы до уровня нижне-брыжеечной артерии, фиксируя скобки к клетчатке данной области. Далее маркируют область мочевого пузыря в области его сепарации, фиксируя скобку к брюшине мочевого пузыря, а также к передней стенке культи влагалища на уровне отсепарованного мочевого пузыря, фиксируют скобку к брюшине, покрывающей стенку прямой кишки в области Дугласова пространства, подшивают данную маркированную брюшину к задней стенке культи влагалища. Способ позволяет повысить точность разметки перед дальнейшей лучевой терапией, позволяет обеспечить хорошую визуализацию границ и топографию маркируемых органов, улучшить результаты лечения и минимизировать осложнения. 4 ил.

Способ интраоперационной установки танталовых скобок для моделирования полей лучевой терапии при злокачественных новообразованиях эндометрия, характеризующийся тем, что после проведения экстирпации матки с придатками устанавливают танталовые скобки по передней и задней поверхности культи влагалища, на уровне верхней и нижней границ лимфодиссекции, на брюшине мочевого пузыря и брюшине в области прилежания прямой кишки, для этого культю влагалища маркируют по всей поверхности тремя скобками по линии ушивания, маркируют область лимфаденэктомии и устанавливают скобки от области удаленного лимфатического узла Пирогова Клоке, фиксируя их по нижней трети большой поясничной мышцы до уровня нижне-брыжеечной артерии, фиксируя скобки к клетчатке данной области; далее маркируют область мочевого пузыря в области его сепарации, фиксируя скобку к брюшине мочевого пузыря, а также к передней стенке культи влагалища на уровне отсепарованного мочевого пузыря, фиксируют скобку к брюшине, покрывающей стенку прямой кишки в области Дугласова пространства, подшивают данную маркированную брюшину к задней стенке культи влагалища.