Способ диагностики хориоидальной эффузии после операций фильтрующего типа Российский патент 2024 года по МПК A61B6/00 A61B6/03 A61F9/00 A61B3/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Хориоидальная эффузия (ХЭ) (от англ. effusion - выпот) - осложнение, наиболее часто сопровождающее хирургические вмешательства фильтрующего типа при глаукоме, связанное с перепадом внутриглазного давления и/или разгерметизацией глазного яблока в ходе операции [Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. - 1989. - №3. - С.52-55; Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol 1968; 66(4):673-679.].

Нарушение гидростатического равновесия, вызванное снижением давления в переднем отделе гидростатической системы глаза, сопровождается нарушением градиента между гидростатическим, осмотическим и коллоидоосмотическим давлением в заднем сегменте, что вызывает снижение естественного гидравлического сопротивления сосудов (артериол) хориоидеи и транссудацию обогащенной протеинами жидкости в межтканевое пространство, т.е. возникает хориоидальная эффузия, впоследствии приводящая к цилиохориоидальной отслойке (ЦХО).

По данным литературы, цилиохориоидальная отслойка является самым распространенным осложнением операций фильтрующего типа, и составляет от 15-75,3% случаев [Жаров В.В., Рыков В.П. Цилиохориоидальная отслойка (к вопросам этиопатогенеза, профилактики и лечения). РМЖ. Клиническая офтальмология 2009; 10(1):40-41; Петров С.Ю., Подгорная Н.Н. и др. Цилиохориоидальная отслойка. Национальный журнал глаукома, 2015, Т. 14, №1, С. 94-104.; Shaarawy Т.М. et al. Guidelines on design and reporting of glaucoma surgical trials. Kugler Publications, 2009]. ЦХО характеризуется скоплением жидкости в супрахориоидальном пространстве. В дальнейшем это сопровождается парезом цилиарного тела со снижением продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и развитием стойкой гипотонии, что исключает необходимость функционирования вновь сформированных в ходе операции путей оттока. Наличие ЦХО опосредованно неблагоприятно влияет на репаративные процессы во вновь сформированных путях оттока путем усиления фазы воспаления и, в части случаев, является пусковым механизмом рубцовых трансформаций в зоне вмешательства, что приводит к неэффективности хирургического вмешательства.

Следовательно, повышение точности ранней диагностики данного осложнения представляется актуальным.

Диагноз ЦХО верифицируется на основании данных ультразвуковых методов исследования.

Известен способ диагностики ЦХО путем ультразвукового В-сканирования. При плоской отслойке исследование проводят при крайнем отведении глаза в сторону, чтобы плоскость сканирования была параллельна зрительной оси глаза. Плоская отслойка сосудистой оболочки выглядит в виде гиперэхогенной линейной структуры с характерным расширением супрахориоидального пространства, заполненного гипоэхогенным содержимым. Высокая отслойка обнаруживается в аксиальной плоскости сканирования и имеет вид ригидных пузырей правильной полушаровидной формы [Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии. - М.: Офтальмология, 2013.]. Недостатком данного способа является невозможность оценить морфологическую структуру ткани хориоидеи, а также диагностика уже клинически значимой ЦХО, требующей применение длительных схем консервативной терапии и/или хирургических методов лечения.

Также известен способ диагностики ЦХО путем ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [Glaucoma Therapy. State of the art. Под редакцией Matthias С. Grieshaber, 2009]. Исследование проводят под местной инсталляционной анестезией с применением иммерсионной среды. Ультразвуковой зонд устанавливают перпендикулярно к исследуемой структуре (цилиарному телу), обследуют каждый из четырех квадрантов с последующей фиксацией и оценкой изображения. Несмотря на высокую разрешающую способность ультразвуковой биомикроскопии, недостатком данного способа является необходимость использования иммерсионного кольца, инстилляционной анестезии, так как данный метод диагностики является контактным. Кроме того, УБМ является методом диагностики переднего сегмента глаза, позволяет визуализировать лишь область цилиарного тела и его пространственные взаимоотношения без возможности визуализации основного объема сосудистой оболочки. Более того, отслойка цилиарного тела не всегда сопровождает хориоидальную эффузию на ранних этапах развития, не возникает первично, что также является неинформативным на доклинической стадии диагностики ХЭ.

Перечисленные способы позволяют диагностировать только клинически значимую ЦХО, не позволяют оценить начальные изменение морфологии хориоидеи: наличие и степень выраженности структурных изменений слоев хориоидеи в макулярной области, перипапиллярно; толщину (в мкм); а также провести детальную оценку контуров поверхности и склерохориоидального интерфейса на протяжении.

Таким образом, диагностировать хориоидальную эффузию в латентной стадии не представляется возможным с помощью описанных выше методов, а диагностика уже клинически значимой ЦХО с уровнем жидкости в субхориоидальном пространстве свидетельствует о затянувшемся патологическом процессе и требует чаще всего применения хирургических методов коррекции данного состояния.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики хориоидальной эффузии в латентной (доклинической) стадии с целью своевременной коррекции данного состояния и предотвращения развития клинически значимой ЦХО.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является выявление ХЭ в латентной стадии, т.е. определение ее начальных изменений с применением ОКТ сканирования, позволяющим визуализировать морфологические изменения в хориоидеи с целью своевременного применения патогенетически обоснованного метода коррекции данного состояния.

Технический результат достигается путем выполнения ОКТ заднего сегмента глазного яблока.

С целью верификации диагностической ценности предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Исследования проводят на оптическом когерентном томографе с функцией ангиографии. Анализ результатов сканирования складывается из количественных измерений хориоидеи, оценки ее структуры и рефлективности на протяжении. В режиме Cross line спектральной ОКТ с центрацией фовеа в горизонтальном и вертикальном направлениях сканируют центральные отделы глазного дна, включая все слои хориоидеи, склеру и склерохориоидальный интерфейс. Измерение толщины хориоидеи проводят в мануальном режиме от ретинального пигментного эпителия до склерохориоидального сочленения в проекции макулярной зоны, в радиусе 500, 1500, 2500 мкм от фовеа в верхнем, нижнем, назальном и темпоральном сегментах. В качестве эталонных значений толщины хориоидеи могут быть использованы результаты предшествующих исследований (если они проводились ранее), толщина хориоидеи парного глаза (при отсутствии патологии) или среднестатистические значения этих параметров в здоровой популяции. Далее оценивают ее структуру и рефлективность. В норме сегментация хориоидеи сохранена на всем протяжении: слой хориокапилляров определяется как узкая полоса умеренной рефлективности, примыкающая к комплексу «пигментный эпителий - мембрана Бруха»; слой Саттлера - широкий слой круглых или овальных гиперрефлективных контуров с гипорефлективным содержимым; слой Галлера - широкий слой овальных гиперрефлективных контуров с гипорефлективным центром в наружных отделах хориоидеи, прилегающих к склере. Склерохориоидальный интерфейс выглядит в виде сплошной гомогенной линейной структуры однородной степени рефлективности на всем протяжении (Фиг. 1).

В режиме Radial Line с построением 18 растровых линий длиной 12 мм получают изображение высокой четкости диска зрительного нерва и перипапиллярных отделов сетчатки, хориоидеи и склеры для оценки их взаимоотношений и состояния склерохориоидального интерфейса.

При оценке структуры хориоидеи в послеоперационном периоде особое внимание обращают на гиперрефлективные контуры структур, и гипорефлективные области, ассоциированные с наличием полостей (просвет сосудов, межслойные пространства).

В норме в послеоперационном периоде в ответ на интраоперационную декомпрессию наблюдается увеличение толщины хориоидеи не более, чем на 30 мкм, умеренное увеличение просвета сосудов с сохранением их контуров и четкой ориентацией слоев. При этом состояние склеро-хориоидального интерфейса визуализируется в виде линейной сплошной гиперрефлективной гомогенной области.

Латентная фаза ХЭ при сканировании хориоидеи в режиме Cross line характеризуется прогрессирующим увеличением ее толщины от 330 до 415 мкм и более, элевацией контура, снижением дифференциации слоев (за счет снижения гиперрефлективности контуров сосудов) и увеличением размеров гипорефлективных областей, свидетельствующих об увеличении диаметра сосудов и транссудации жидкости из сосудов в межтканевые пространства (ОКТ - признак - увеличение площади гипорефлективных областей). При прогрессировании процесса как в режиме Cross line, так и в режиме Radial line наблюдается нарушение склерохориоидального интерфейса - появляется гипорефлективное щелевидное пространство, разделяющее склеру и хориоидею как в центральном отделе глазного дна, так и перипапиллярно. Кроме того, впервые обнаружено скопление субхориоидальной жидкости перипапиллярно в большем объеме, чем в центральных отделах сетчатки.

Обнаруженные при сканировании признаки, свидетельствуют об изменении структуры хориоидеи вследствие увеличения ее объема, нарушения дифференцировки слоев и увеличения гипорефлекторных участков, свидетельствующих об изменение гидростатического буферного эффекта при нарушении гидростатического равновесия после операций фильтрующего типа.

Знание этиологии и механизмов развития ХЭ позволяют принять своевременные и адекватные меры по проведению комплекса профилактических мероприятий.

Выявленные и описанные выше ОКТ-признаки хориоидальной эффузии являются показанием для проведения патогенетически обоснованного лечения (введения вискоэластика в переднюю камеру с целью кратковременного повышения ВГД и достижения гидростатического равновесия для профилактики развития ЦХО).

Новым является то, что проводят оптическую когерентную томографию заднего отрезка глазного яблока в режимах сканирования центральных отделов (Cross line) и перипапиллярно (Radial line), определяют толщину хориоидеи, оценивают ее контур, дифференциацию слоев, просвет сосудов, а также характеризуют склеро-хориоидальный интерфейс, основываясь на характеристиках изменения объема и степени рефлективности структур при диагностике признаков ХЭ.

Также новым является то, что способ позволяет выявить перечисленные изменения еще при нормальных размерах передней камеры и при наличие фильтрационной подушки.

Новым является также то, что в режиме Radial line перипапиллярно выявляют наличие выпота в субхориоидальное пространство, предшествующее выпоту в центральных отделах глазного дна.

Новым является также то, что впервые описаны ОКТ-признаки хориоидальной эффузии, подтверждающие патогенетические механизмы ее развития. Также впервые показаны патогенетические механизмы интракамерального введения вискоэластика, обосновывающие кратковременное повышение ВГД в качестве лечебной процедуры, предотвращающей развитие ЦХО.

Таким образом, утолщение хориоидеи, нарушение дифференциации ее слоев и нарушение склеро-хориоидального интерфейса являются диагностическими маркерами латентной стадии ХЭ, предшествующими развитию ЦХО, что является показанием к проведению патогенетически обоснованного лечения - интракамерального введения вискоэластика для кратковременного повышения ВГД и, соответственно, достижения гидростатического равновесия, направленного на предотвращение развития ЦХО в раннем послеоперационном периоде.

Кроме того, описанные ОКТ-признаки развития ХЭ на доклинической стадии обосновывают необходимость применения техники плотного закрытия склерального лоскута при проникающих операциях фильтрующего типа.

Способ поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациентка К, 62 г. Поступила в ИФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с диагнозом первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) I С левого глаза. ВГД (Pt) при поступлении 35 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме (ММТ). Проведено хирургическое лечение - непроникающая глубокая склерэктомия по стандартной технологии. После перитомии конъюнктивы протяженностью 6-7 мм, выкраивания поверхностного склерального лоскута размером 3,5x3,5 мм, путем снятия склеро-роговичного блока и удаления внутренней стенки шлеммова канала сформировано «окно» трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), получен ток внутриглазной жидкости из передней камеры в склеральное ложе. Склеральный лоскут репонирован и фиксирован по углам погружными узловыми швами в склеральном ложе. На заключительном этапе над склеральным лоскутом сформирована фильтрационная подушка путем одномоментной фиксации теноновой капсулы и конъюнктивы к роговице узловыми корнео-склеро-конъюнктивальными погружными швами нитью 10,0.

На следующие сутки после операции ФП плоская, разлитая, передняя камера (пк) средней глубины, равномерная, ВГД 9 мм рт.ст., признаков ЦХО по данным УБМ и В-сканирования не обнаружено. Учитывая низкий офтальмотонус, пациентке выполнена ОКТ для оценки состояния хориоидеи (Фиг. 2). По данным ОКТ толщина хориоидеи увеличена на 120 мм, наблюдается элевация контура, снижение дифференциации слоев и увеличение гипорефлективных областей (за счет снижения гиперрефлективности контуров сосудов), что свидетельствует о расширении сосудов и транссудации жидкости в межтканевое пространство (Фиг. 2, красная стрелка). Также на ОКТ-сканах визуализируется склеро-хориоидальная щель от ДЗН в направлении центральных отделов (Фиг. 2, желтая стрелка). Таким образом, по данным ОКТ-сканирования может быть выставлен диагноз: Хориоидальная эффузия (латентная стадия) левого глаза.

Для сравнительного анализа использован ОКТ-скан хориоидеи этой же пациентки, выполненный на этапе диагностического обследования до оперативного лечения (Фиг. 3). Для предотвращения прогрессирования процесса и развития ЦХО выполнен парацентез роговой оболочки левого глаза и в переднюю камеру введен вискоэластичный офтальмологический раствор DisCoVisc в об'еме 0,2 мл. Достигнуто кратковременное повышение ВГД. На следующие сутки по данным ОКТ толщина хориоидеи уменьшилась, контур правильный, дифференциация слоев визуализируется. Склеро-хориоидальная щель не определяется. ВГД 14 мм рт. ст., признаков хориоидальной эффузии не выявлено (Фиг. 4 демонстрирует хориоидею после интракамерального введения вискоэластичного офтальмологического раствора и кратковременного повышения ВГД на 4-е сутки после операции). Пациентка выписана под наблюдение окулиста по месту жительства с динамическим контролем ВГД и функций.

Клинический пример 2.

Пациент Ш., 64 г. Поступил с диагнозом первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) II В правого глаза. ВГД (Pt) при поступлении 32 мм рт.ст. на максимальном режиме гипотензивных препаратов. Проведено хирургическое лечение - трабекулэктомия ab externo. После перитомии конъюнктивы протяженностью 6-7 мм, выкраивания поверхностного склерального лоскута размером 3,5x3,5 мм, сформирована внутренняя фистула путем иссечения корнеосклерального блока в области трабекулы устройством Kelly's Punch, выполнена базальная иридэктомия, склеральный лоскут репонирован в склеральное ложе, фиксирован 4-мя погружными узловыми швами по углам и параллельно зоне лимба. На заключительном этапе над склеральным лоскутом сформирована фильтрационная подушка путем одномоментной фиксации тенноновой капсулы и конъюнктивы к роговице, узловыми корнео-склеро-конъюнктивальными погружными швами нитью 10,0.

На 2-е сутки после операции фильтрационная подушка плоская, разлитая, передняя камера средней глубины, при офтальмоскопии глазного дна рефлекс розовый, равномерный, ВГД 7 мм рт.ст. Учитывая послеоперационную гипотонию, выполнена ОКТ в режимах Cross Line и Radial Line (Фиг. 5). По данным ОКТ отмечается снижение дифференциации слоев и увеличение гипорефлективных областей (за счет снижения гиперрефлективности контуров сосудов), визуализируется склеро-хориоидальная щель в центральных отделах (Фиг. 5, красная стрелка) и перипапиллярно от ДЗН (Фиг. 5 желтая стрелка). По данным ОКТ-сканирования выставлен диагноз: Хориоидальная эффузия (латентная стадия) правого глаза.

Нарушение склеро-хориоидального интерфейса в центральных отделах и перипапиллярно явилось показанием для интракамерального введения вискоэластичного офтальмологического раствора DisCoVisc в об'еме 0,2 мл. Достигнуто кратковременное повышение ВГД. На следующий день выполнено контрольное ОКТ-сканирование (Фиг. 6). По данным ОКТ толщина хориоидеи в норме, контур правильный, дифференциация слоев визуализируется. Склеро-хориоидальная щель как в центральных отделах (Фиг. 6, красная стрелка), так и перипапиллярно (Фиг. 6, желтая стрелка) не определяется. ВГД 14 мм рт. ст., признаков хориоидальной эффузии не выявлено.

Пациент выписан под наблюдение окулиста по месту жительства с динамическим контролем ВГД и функций.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят диагностику латентной стадии хориоидальной эффузии после операций фильтрующего типа с помощью оптического когерентного томографа с функцией ангиографии, в режиме Cross line спектральной ОКТ с центрацией в фовеа, сканирующего центральные отделы глазного дна, включая все слои хориоидеи, склеру и склерохориоидальный интерфейс, позволяя измерить толщину хориоидеи в мануальном режиме от ретинального пигментного эпителия до склерохориоидального сочленения в проекции макулярной зоны, в радиусе 500, 1500, 2500 мкм от фовеа в верхнем, нижнем, назальном и темпоральном сегментах, оценивая структуру и рефлективность ее слоев. В режиме Radial Line с построением 18 растровых линий длиной 12 мм получают изображение диска зрительного нерва и перипапиллярных отделов сетчатки, хориоидеи и склеры для оценки их взаимоотношений и состояния склерохориоидального интерфейса. Обращают внимание в обоих случаях на увеличенные в размерах гиперрефлективные контуры и увеличенные в диаметре гипорефлективные области. На появление гипорефлективного щелевидного пространства, разделяющего склеру и хориоидею как в центральном отделе глазного дна, так и перипапиллярно, ассоциированных с транссудацией жидкости из сосудов в межтканевые пространства, сопровождаемых нарушением дифференциации слоев хориоидеи, скоплением жидкости в субхориоидальном пространстве, что определяет латентную стадию хориоидальной эффузии. Способ позволяет выявить хориоидальную эффузию в латентной стадии, определив ее начальные изменения с применением ОКТ сканирования, позволяет визуализировать морфологические изменения в хориоидее с целью своевременного применения патогенетически обоснованного метода коррекции данного состояния. 6 ил., 2 пр.

Способ диагностики латентной стадии хориоидальной эффузии после операций фильтрующего типа с помощью оптического когерентного томографа с функцией ангиографии, заключающийся в использовании режима Cross line спектральной ОКТ с центрацией в фовеа, сканирующего центральные отделы глазного дна, включая все слои хориоидеи, склеру и склерохориоидальный интерфейс, позволяя измерить толщину хориоидеи в мануальном режиме от ретинального пигментного эпителия до склерохориоидального сочленения в проекции макулярной зоны, в радиусе 500, 1500, 2500 мкм от фовеа в верхнем, нижнем, назальном и темпоральном сегментах, оценивая структуру и рефлективность ее слоев; в режиме Radial Line с построением 18 растровых линий длиной 12 мм, получая изображение диска зрительного нерва и перипапиллярных отделов сетчатки, хориоидеи и склеры, для оценки их взаимоотношений и состояния склерохориоидального интерфейса; в обоих случаях обращая внимание на увеличенные в размерах гиперрефлективные контуры и увеличенные в диаметре гипорефлективные области, на появление гипорефлективного щелевидного пространства, разделяющего склеру и хориоидею как в центральном отделе глазного дна, так и перипапиллярно, ассоциированных с транссудацией жидкости из сосудов в межтканевые пространства, сопровождаемых нарушением дифференциации слоев хориоидеи, скоплением жидкости в субхориоидальном пространстве, что определяет латентную стадию хориоидальной эффузии.