СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/82 A61M27/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и касается лечения пациентов с хроническим панкреатитом в сочетании с панкреатической гипертензией.

Основной причиной многократных обращений пациентов с хроническим панкреатитом за медицинской помощью является рецидивирующий болевой синдром. Рефрактерный к лечению болевой синдром в верхних отделах живота, как правило, является следствием панкреатической гипертензии. Зачастую она сочетается с желчной и портальной гипертензией. Желаемые методы видеоэндоскопической диапевтики: папиллосфинктеротомия, вирсунготомия, литоэкстракция, стентирование магистрального протока поджелудочной железы лишь в 40 - 60 % наблюдений оказываются эффективными в руках наиболее квалифицированных хирургов-эндоскопистов в лучших клиниках мира. А используемые варианты традиционных оперативных вмешательств имеют малоудовлетворительные отдалённые результаты в виде возврата болевого синдрома, прогрессирования панкреатической, желчной и портальной гипертензии, возникновения либо усугубления диабета, не говоря о больших объемах и технической сложности выполнения отдельных вариантов таких операций, интра- и послеоперационных опасностях и осложнениях.

Все это определяет необходимость дальнейшего поиска способов лечения пациентов с панкреатической гипертензией.

Наиболее близким аналогом предлагаемого способа лечения является Эндоскопическое стентирование магистрального протока поджелудочной железы (МППЖ). Техника вмешательства следующая: после предварительно произведенной эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирсунготомии установливается струна-проводник в отделы МППЖ. По проводнику установливается пластиковый стент диаметром 7- 10 Fr. При данной методике необходима смена стента каждые 3 месяца. Набольшие трудности встречаются при наличии стриктур ГПП, наличии вирсунголитиаза (особенно при наличии крупных конкрементов), нарушение целостности МППЖ с полным его перерывом. При наличии вышеуказанных трудностей процент успешности манипуляций существенно снижается. Данная методика лечения может быть сопряжена с манифестацией острого панкреатита, вплоть до панкреонекроза, кровотечением из зоны манипуляций, преждевременной миграцией установленных стентов, перфорацией МППЖ и дислокацией стента. К недостаткам методики можно отнести наличие определённого процента безуспешных манипуляций, необходимость в наличии дорогостоящего оборудования и обученного выскоквалифицированного узкого специалиста - эндоскописта.

Ещё одним распространенным методом лечения панкреатической гипертензии является панкреатоентеростомия на выключенной петле тонкой кишки традиционным лапаротомным доступом. Недостатком данной методики можно считать инвазивность вмешательства, несостоятельность швов наложенных анастомозов, кровотечение из зоны манипулирования, нарушение естественной архитектоники желудочно-кишечного тракта.

Цель изобретения - разработка способа лечения панкреатической гипертензии традиционным лапаротомным доступом, позволяющего улучшить результаты лечения хронического панкреатита, осложненного повышением внутрипротокового давления, при неэффективности малоинвазивных способов дренирования МППЖ.

Техническим результатом данного способа лечения является: устранение панкреатической гипертензии, купирование, либо уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни пациента с хроническим панкреатитом.

Технический результат достигается способом лечения панкреатической гипертензии у больных с хроническим панкреатитом, включающий стентирование магистрального протока поджелудочной железы отличающийся тем, что, у больного выполняется оперативное вмешательство лапаротомным доступом при котором производится панкреатотомия в области тела ПЖ, ревизия проксимальной и дистальной частей вирсунгова протока, извлечение панкреатических камней, бужирование проксимальной части протока с проникновением в просвет 12-перстной кишки с последующим введением в просвет протока с помощью нитей-проводников транспанкреатического стента диаметром 3-5мм и длиной 15-20см, дистальная часть которого располагается в магистральном протоке поджелудочной железы, а проксимальная погружена в просвет 12-перстной кишки, при этом осуществляется папиллосфинктеропластика, промывание изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком дренажной трубки, ушивание панкреатотомического отверстия, наружное дренирование желчевыводящих путей, ушивание передней стенки 12-перстной кишки и передней брюшной стенки, сохранение стента в качестве каркаса осуществляется в течение 12-18 месяцев с последующим окончательным извлечением при фиброгастродуоденоскопии.

Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими Фигурами 1-6:

Фиг. 1 - Верификация МППЖ и панкреатотомия

Фиг. 2 - Извлечение панкреатического конкремента

Фиг. 3 - Папиллосфинктеротомия

Фиг. 4 - Введение стента через разбужированный терминальный отдел МППЖ в дистальную часть протока

Фиг. 5 - Дренирование желчных путей и ушивание 12-перстной кишки

Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.

Учитывая необходимость адекватной ревизии всех отделов ПЖ, используем верхне-срединную лапаротомию. Ревизия гепато-билиарно-панкреатической зоны включает мобилизацию 12-ти перстной кишки по Кохеру и рассечение желудочно-ободочной связки. Учитывая наличие панкреатической гипертензии, визуализировать и пальпаторно верифицировать МППЖ удается без большого труда ( Рис.1). На первом этапе вмешательства проток вскрываем в области тела ПЖ, эвакуируем панкреатический сок и с помощью ложек малого диаметра, либо стандартным камнеуловителем проводим ревизию проксимальной и дистальной частей МППЖ. При этом обращаем внимание на участки стеноза, извлекаем (в случае наличия) панкреатические камни (Рис.2). Ревизию продолжаем в проксимальном направлении зондом малого диаметра (предварительно изогнув сообразно ходу протока). Как правило, используем зонд диаметром 3-5мм. Верифицируем участок стенозирования. На втором этапе вмешательства удаляем желчный пузырь, вскрываем холедох в супрадуоденальной части и вводим в него зонд Долиотти. От данного этапа вмешательства воздерживаемся при отсутствии признаков желчной гипертензии. Третий этап: вскрываем переднюю стенку 12-ти перстной кишки в проекции БДС. Производим папиллосфинктеротомию (Рис.3). С помощью металлического зонда, введенного в МППЖ, бужируем стенозированный участок, а затем и проникаем в 12-ти перстную кишку. Выходное отверстие данного зонда, как правило, соответствует зоне БДС и располагается в непосредственной близости к сфинктеротомическому отверстию. Слизистую холедоха и 12-ти перстной кишки сшиваем, выполняя тем самым стандартную папиллосфинктеропластику. При возможности (сохраненны ткани терминальной части вирсунгова протока и пригодны для дальнейшей пластики) – выполняем вирсунготомию с вирсунгопластикой. При этом рассекаем термнальную часть МППЖ и сшиваем со слизистой 12-ти перстной кишки. При значительных протяженных рубцовых изменениях дистальной части МППЖ в проток вводим стент диаметром 5мм. В качестве стента используем ПХВ-трубку. Для введения стента необходимо проведение через разбужированный участок нитки-проводника. С этой целью на головку зонда-бужа накидывается петля из сдвоенной нити. Длина нити – проводника должна быть достаточной для протягивания следом ПХВ-трубки, т.е. 20 см. Концом нити (со стороны 12-ти перстной кишки) прошивается и надежно фиксируется стент. Натягивая нить со стороны панкреатотомического отверстия, дренажная трубка втягивается через разбужированный участок в МППЖ (Рис.4). Дистальная часть стента вводится за панкреатотомическое отверстие в направлении хвоста ПЖ. Стент промываем изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиком, чтобы убедиться в его проходимости. Панкреатотомическое отверстие ушиваем герметично атравматичной иглой с полисорбом 3-0(Рис.5). Проксимальную часть стента опускаем в нижнюю горизонтальную ветвь 12-ти перстной кишки. Как правило, стент довольно плотно фиксирован в стенозированной части МППЖ, но, несмотря на это, с целью предотвращения преждевременной миграции, дополнительным швом его фиксируем к слизистой кишки рассасывающейся тонкой нитью полисорба. Четвертый этап сопряжен с дренированием желчных путей, ушиванием передней стенки 12-перстной кишки(Рис. 6). Брюшную полость дренируем двумя улавливающими дренажами, подведенными к подпечёночному пространству и в сальниковую сумку к зоне панкреатотомии. Контрольное исследование местоположения стента включает в себя УЗИ и ФГДС через 1, 6 и 12 месяцев. В ходе последнего осмотра производим деинсталляцию стента.

Клинический пример:

Пример. Больной поступил с жалобами на периодически возникающую боль в эпигастрии и наличие жидкого маслянистого кала. Больным себя считает в течении 2-х лет. Ранее перенес атаку острого деструктивного панкреатита. В 2010г. впервые было выполнено МСКТ, во время которого было выявлено, что ПЖ уплотнена, с множественными кальцинатами диаметром до 8мм. На уровне головки визуализировалась киста однородной структуры с ровными, чёткими, частично обызвествленными контурами. Диаметр кисты 29мм. Вирсунгов проток расширен до 9мм. Размер ПЖ на уровне головки 33мм, тела – 15мм, хвоста – 15мм. Отмечается нечеткость контуров головки ПЖ за счет отёка парапанкреатической клетчатки. Неоднократно лечился в ГЭО. Из сопутствующих болезней имеет место: подагра, ХОБЛ, хронический пиелонефрит. Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное. Пониженного питания. Существенных отклонений со стороны других органов и систем не определяется. Периодически имеет место расстройство стула виде стеатореи. Лабораторно отмечается умеренное повышение трансаминаз. Других существенных отклонений лабораторных показателей нет. Инструментально: при ФГДС – признаки смешанного гастрита. При УЗИ : поджелудочная железа имеет размеры 57х18х29мм, контуры ровные, эхогеность повышена. Диаметр МППЖ был 8мм, диаметр холедоха – 6мм. В проекции головки ПЖ определялось анэхогенное образование размерами 56х47х54мм с разнокалиберными пристеночными гиперэховключениями. В просвете вирсунгова протока, а также в паренхиме ПЖ визуализировались гиперэховключения диаметром 5-10мм. Желчный пузырь 90х46мм, толщина стенок 1,5ммм, однороден. Заключение: Калькулёзный панкреатит, УЗ-признаки панкреатической гипертензии. Вирсунго- и панкреатолитиаз. Киста головки ПЖ.

Пациент оперирован 28.12.2012г. Интраоперационно выявлено, что желчный пузырь увеличен в объеме, имеет размеры 12х7см. Гепатикохоледох диаметром 8мм. Головка ПЖ каменистой плотности. Начиная от перешейка ПЖ более мягкая, однако, вирсунгов проток напряжен. В ретродуоденальном пространстве значительный инфильтрат. Вирсунгов проток пунктирован и вскрыт на уровне тела ПЖ. Эвакуирован белый панкреатический сок и извлечены 3 конкремента размерами: 10х5мм, 8х5мм, 9х6мм. При зондовой ревизии было выявлено, что терминальный отдел МППЖ сужен. Методом бужирования проникли в просвет 12-ти перстной кишки. Произведена дуоденотомия в проекции оливы зонда. Произведено стентирование МППЖ трубкой диаметром 5мм. Панкраето- и дуоденотомические отверстия были ушиты. Выполнена интраоперационная холецистостомия. Улавливающие дренажи подведены в подпеченочное пространство и в сальниковую сумку.

При холефистулографии была верифицирована хорошая эвакуация контраста в 12-ти перстную кишку. При контрольном УЗИ объемных образований в проекции ПЖ и парапанкреатической клетчатки не определяется. В просвете вирсунгова протока визуализируется стент.

Рана зажила первичным натяжением и больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пациент осмотрен через 1, 3, 6 месяцев после операции. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Трудоспособность восстановлена. При УЗИ в проекции МППЖ определяется стент. При контрольной ФГДС: стент занимает прежнее положение. По нему отделяется белесая жидкость(панкреатический сок). Через 12 месяцев был извлечен стент. Пациент осмотрен через 3 года – рецидива панкреатической гипертензии нет.

Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что предложенный способ лечения панкреатической гипертензии приводит к улучшению результатов лечения больных с безуспешными попытками малоинвазивных хирургических вмешательств, по устранению панкреатической гипертензии.

Таким образом, заявленный способ лечения панкреатической гипертензии у больных с хроническим панкреатитом обеспечивает устранение панкреатической гипертензии, купирование либо уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни пациента.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, и касается лечения пациентов с хроническим панкреатитом в сочетании с панкреатической гипертензией. Выполняют оперативное вмешательство лапаротомным доступом, при котором производят панкреатотомию в области тела ПЖ, ревизию проксимальной и дистальной частей вирсунгова протока. Извлекают панкреатические камни, бужируют проксимальную часть протока с проникновением в просвет 12-перстной кишки. Выполняют папиллосфинктеропластику. С помощью нитей-проводников вводят в просвет протока транспанкреатический стент диаметром 5 мм и длиной 20 см, дистальную часть которой располагают в вирсунговом протоке, а проксимальную погружают в просвет 12-перстной кишки. Ушивают панкреатотомическое отверстие, проводят наружное дренирование желчевыводящих путей, ушивают переднюю стенку 12-перстной кишки и переднюю брюшную стенку. Стент удаляют через 12 месяцев при проведении фиброгастродуоденоскопии. Способ обеспечивает устранение панкреатической гипертензии, купирование, либо уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни пациента с хроническим панкреатитом. 5 ил., 1 пр.

Способ лечения панкреатической гипертензии у больных с хроническим панкреатитом, включающий стентирование вирсунгова протока поджелудочной железы (ПЖ), отличающийся тем, что выполняют оперативное вмешательство лапаротомным доступом, при котором производят панкреатотомию в области тела ПЖ, ревизию проксимальной и дистальной частей вирсунгова протока, извлекают панкреатические камни, бужируют проксимальную часть протока с проникновением в просвет 12-перстной кишки, выполняют папиллосфинктеропластику, затем с помощью нитей-проводников вводят в просвет протока транспанкреатический стент диаметром 5 мм и длиной 20 см, дистальную часть которой располагают в вирсунговом протоке, а проксимальную погружают в просвет 12-перстной кишки, затем ушивают панкреатотомическое отверстие, проводят наружное дренирование желчевыводящих путей, ушивают переднюю стенку 12-перстной кишки и переднюю брюшную стенку, стент удаляют через 12 месяцев при проведении фиброгастродуоденоскопии.