Способ лечения глубокого кариеса на основании данных дентинометрии с применением лазерных технологий Российский патент 2024 года по МПК A61C5/00 A61B8/06 A61C19/06 A61N5/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть применено при лечении кариеса на этапе пломбирования после определения толщины оставшегося дентина на дне сформированной полости.

Современный подход к лечению кариеса требует использования методов сохранения жизнеспособности пульпы, а также предотвращения возможного осложнения, перехода в тотальное воспаление и развитие острого или хронического пульпита.

Для дополнительного воздействия на патофизиологические процессы в пульпе зуба и достижения обезболивающего, противовоспалительного и противоотечного эффекта в консервативной стоматологии актуально применение лазерных технологий. Доказана эффективность диодных (полупроводниковых) импульсных лазеров красного и инфракрасного (ИК) спектров излучения в зависимости от фазы воспаления.

Самый распространенный метод лечения среднего и глубокого кариеса, представлен в протоколе, утвержденном Стоматологической Ассоциацией России (СтАР) 30.09.2014 г., и актуализированном 02.08.2018 г. Стандартные этапы лечения кариеса включают проведение анестезии, препарирование кариозной полости с зондированием и кариес-детектора для контроля состояния дна, антисептическую обработку (2% раствором хлоргексидина) сформированной полости и пломбирование. Рекомендуемые в протоколе методики обследования (термодиагностика, электроодонтометрия, витальное окрашивание твердых тканей зуба, радиовизиография) не обеспечивают объективизацию состояния дна сформированной полости и толщины надпульпарного дентина, а это является ключевым моментом при постановки точного диагноза и планирования соответствующего лечения. При лечении кариеса дентина сразу приступают к постоянному пломбированию с использованием композитных материалов химического отверждения и прокладочных материалов из стоматологических цементов или композитов светового отверждения, при этом роль прокладки будет выполнять адгезивная система.

Рекомендации при лечении глубокого кариеса по протоколу СтАР заключаются в использовании средств, влияющих на обмен веществ в пульпе и твердых тканях зуба или лечебные подкладки (кальцийсодержащие и минерал триоксид агрегат), после чего обязательно накладывают изолирующую прокладку, независимо от выбора материала для постоянного пломбирования. Завершают пломбирование во второе посещение.

Недостатком лечения по стандартным протоколам является отсутствие индивидуального подхода с учетом клинических форм кариеса, что зачастую может приводить к его осложнениям после лечения.

Персонифицировать способы лечения кариеса помогает метод дентинометрии (Дентометр ЭндоЭст-3D, Россия), позволяющий точно оценить морфометрические показатели толщины оставшегося дентина и выбрать правильную последовательность манипуляций. Так, при показаниях морфометрии 2,5 мм и более выбор предполагает стандартное лечение по протоколу для среднего кариеса; при показателях 2,4 мм и менее - ключевым моментом является наложение лечебной прокладки, что соответствует протоколу лечения глубокого кариеса (Володина Е. В. Опыт клинического применения аппарата ENDOEST 3D для оценки динамики прироста надпульпарного дентина при лечении гиперемии пульпы//Дентал Юг. 2010. - Noll. - С.14-15). Однако, лечение по протоколу в случаях, когда толщина оставшегося дентина составляет менее 1 мм не всегда (около 50%) имеет положительный исход, что повышает риск возникновения осложнения кариеса и может привести к необходимости депульпирования зуба. Это требует использования дополнительных факторов лечебного воздействия на пульпу зуба, при этом лазерные технологии являются перспективным направлением.

Предложен дифференцированный подход к результатам дентинометрии с целью последовательность манипуляций при лечении глубокого кариеса, предусматривающий дополнительное патогенетическое воздействие на пульпу перед пломбированием в зависимости от толщины оставшегося дентина. При показаниях от 2,4 до 1,0 мм (оранжевый цвет индикатора) способ включает: обезболивание, изоляция, препарирование кариозной полости под контролем дентинометрии, антисептическую обработку, высушивание, воздействие красным излучением аппарата лазерного терапевтического и постановка постоянной пломбы композитом светового отверждения с адгезивной системой 6 поколения.

Контактная внутриротовая методика проведения лазерной терапии (аппарат Лазмик-стоматолог, Россия) предполагает использование постоянного низкоинтенсивного лазерного излучения длина волны 635 нм с максимальной мощностью 7-10 мВт в течение 2 мин, направляемого непосредственно в кариозную полость с помощь соответствующей стоматологической насадки. Лазер обладает противовоспалительным действием, стимулирует процессы иммунитета и уменьшает вирулентность патогенной флоры, что создает условия для восстановления поврежденных тканей пульпы и образования вторичного (заместительного) дентина. (Москвин С.В., Амирханян А.Н. Методы комбинированной и сочетанной лазерной терапии в стоматологии. - 2011 - с. 150-155).

Следующим важным этапом способа лечения глубокого кариеса является нанесение самопротравливающей адгезивной системы 6 поколения. Она обладает хорошей адгезией к эмали и дентину не зависимо от степени увлажненности поверхности тканей зубов, низким риском постоперационной чувствительности, удобным и быстрым нанесением в один слой, возможностью визуально контролировать активацию. Далее применяется техника слоеной реставрации с использованием композитов светового отверждения, важное преимущество которой состоит в создании суперадаптивного слоя.

В случаях, когда показатель дентометра был менее 1 мм (красный цвет индикатора) тактика менялась, а способ лечения включал следующие этапы: обезболивание, изоляция, препарирование кариозной полости под контролем дентинометрии, антисептическая обработка, высушивание, воздействие лучами аппарата лазерного терапевтического поочередного инфракрасного и красного излучения, наложение на дно точечно лечебной прокладки из кальцийсодержащего препарата, изолирующая прокладка стоматологическим цементом, нанесение адгезивной системы (5, 6 или 7 поколения), пломба из композита любого способа отверждения: химического или светового.

Авторами разработанного способа лечения глубокого кариеса предложено поочередное воздействие красного и инфракрасного лазера на подготовленную к пломбированию полость. Сначала действовали непрерывным красным спектром по указанной выше методике, в результате чего устранялось воспаление и отек пульпы. Затем меняли насадку на инфракрасный лазер, длина волны которого 890 нм, с импульсным воздействием мощностью 4-5 Вт в течение 2 минут для осуществления бактерицидного эффекта, активация и восстановления кровообращения сосудов пульпы и повышения репаративной функции одонтобластов.

Техническим результатом заявляемого способа лечения зубов с диагнозом глубокий кариес является возможность классифицировать пациентов в зависимости от глубины поражения, что способствует рациональному выбору последующего лечения с применением лазерных технологий. После препарирования внесен этап контрольного измерения толщины оставшегося надпульпарного дентина сформированной полости, который позволяет выделить клиническую группу риска возникновения перфорации и воспаления пульпы, а также применить оптимальный алгоритм пломбирования, как завершающего этапа лечения. Комплексы воздействия различными видами лазера на зуб способствуют сохранению витальности зуба, что позволяет снизить процент осложнения кариеса и сохранить функцию зуба.

Технический результат достигается тем, что после измерения дентометром в области дна сформированной полости толщины оставшегося дентина происходит выбор одного из двух предложенных способов лечения, включающегося контактную внутриротовую методику лазерного воздействия красного и/или инфракрасного спектра действия на подготовленную к пломбированию полость, благодаря положительным эффектам которого сохраняется витальность зубов, снижая риски рецидивов.

Задачей изобретения является создание эффективных способов лечения глубокого кариеса при объективизации полученных цифровых данных морфометрического метода исследования дна сформированной полости. Так, благодаря этим результатам, можно классифицировать пациентов на отдельные группы, определяя толщину оставшегося дентина до десятых долей миллиметра, и осуществлять определенную последовательность лечебных манипуляций, а именно комбинации лазерного лечения и дальнейшие этапы пломбирования с выбором методик и материалов пломбирования с высокой эффективностью.

Авторами было проведено комплексное обследование и лечение глубокого кариеса по предложенному способу в 81 клинических случаях. Количество пациентов в группе с значениями толщины оставшегося дентина от 2,4 до 1,0 превалировало и равнялось 61 (75%) - первая клиническая группа. Вторая клиническая группа составила 20 (25%) пациентов, у которых значения толщины оставшегося дентина варьировались от 0,3 до 0,9 мм. На основании результатов статистической обработки и корреляции их с данным ближайшие (1 месяц) и отдаленные результаты (год) показали высокий процент эффективности проведенного лечения: в первой клинической группе в 100% случаев, во второй клинической группе - в 85%. Оценка состояния пульпы пролеченного зуба проводилась на основании данных основных (опрос, визуальный осмотр, зондирование, перкуссия) и дополнительных методов (термопроба, визиография и ЭОД).

Способ осуществляют следующим образом.

Первично начинали с клинического осмотра пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов на стоматологическом приеме. Используя стандартный набор стоматологических инструментов, осматривали зубные ряды, определяя кариозные дефекты всех групп зубов различной локализации. Дополнительно, перед началом лечения, определяли жизнеспособность пульпы с использованием метода эдектроодонтодиагностики (ЭОД) аппаратом ЭндоЭст-3D. На основании данных опроса и объективного осмотра формулировали предварительный диагноз и приступали к лечению кариозных поражений.

В начале лечения устанавливали систему абсолютной изоляции от слюны в виде латексной завесы(коффердам) с целью защиты устранения неточностей при диагностической дентинометрии и защиты тканей зуба от попадания ротовой жидкости в полость зуба. После этого проводили этап одонтопрепарирования с соблюдением всех этапов, придерживаясь принципов препарирования для сохранения здоровых тканей зубов с предварительной постановки местной анестезии современными препаратами. После осуществления манипуляции - антисептическая обработка (2% раствором хлоргексидина) приступали к соответствующему осуществлению лазерной терапии.

Этап лечения низкоинтенсивным лазерным излучением осуществляли красным и/или инфракрасным излучением, в зависимости от формы глубокого кариеса, которую определяли, используя дентометр (аппарат ENDOEST 3D), вплоть до десятых миллиметра. Методика - внутрироротовая контактная, непосредственно насадка аппарата (Лазмик-стоматолог, Россия) направлялась к дну сформированной полости. Режим красного излучения - постоянный, длина волны 635 нм, мощность 7-10 Вт, воздействие в течение 2 минут, режим инфракрасного излучения этим же аппаратом осуществлялся в импульсном режиме, длина волны 890 нм, мощность 4-5 Вт, воздействие также в течение 2 минут. Так при различных показателях дентинометрии применяли только методику красного излучения низконитенсивного лазерного излучения в клинических случаях, когда толщина надпульпарного дентина находилась в пределах 2,4-1,0 мм, если же этот показатель соответствовал менее 1 мм, применялась комбинация методов - поочередное использование красного и инфракрасного низкоинтенсивного излучения лазера.

В первой группе («оранжевый» сигнал на экране дентометра) лечение продолжалось по предложенному авторами способу, который заключался в пломбировании композитами светового отверждения техникой слоенной реставрации с предварительным нанесением самопротравливающей адгезивной системой. Во второй группе («красный» индикатор) после поочередного воздействия двумя видами лазера в их рабочих режимах проводилось наложение кальцийсодержащей лечебной прокладки, изолирующей прокладки стоматологическим цементом и постоянным пломбированием композитным материалом.

Клинические примеры

Пример 1. Пациент Р., 1990 г. р.

При опросе пациента были выявлены жалобы на кратковременные боли от горячего, холодного, при попадании пищи в области зуба 1.6. Из анамнеза следовало, что пациент отмечал около 2 месяцев назад, зуб ранее не лечен. При объективном исследования выявили кариозную полость на окклюзионной поверхности. Зондирование болезненное по дну полости. Перкуссия безболезненная, реакция на холодное болезненная, проходящая в течение 1-2 секунды. После завершения препарирования, оценивали результат морфометрии, который был в самой глубокой точке 1,2 мм. После медикаментзной обработки 2% раствором хлоргексидина в течение 2 минут стоматологической насадкой аппарата «Лазмик-стоматолог» осуществляли постоянное воздействие лазером красного спектра действия с длиной волны 635 нм и максимальной мощностью 7- 10 мВт. Далее лечение, согласно способу, завершали нанесением самопротравливающей адгезивной системой 6 поколения и пломбированием композитом светового отверждения. При контрольных осмотрах было установлено сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии.

Пациент принадлежал к первой клинической группе, и был поставлен диагноз глубокий кариес.

Пример 2. Пациентка М., 1991 г. р.

Были предъявлены жалобы на кратковременные боли от холодного, горячего, при попадании пищи в области зуба 1.5, который не был ранее лечен, со слов пациентки кариозную полость заметила 3 месяца назад, возможности сразу обратиться не было. За счет не регулярных и невыраженных проявлений жалоб обращение в поликлинику откладывала. Зондирование по дну кариозной полости было болезненное, перкуссия безболезненная, реакция на холодное не более 5 секунд, после устранения раздражителя боль проходила. На заключительных этапах препарирования при измерении дентинометром значения по дну варьировали от 0,7 до 0,9 мм. Вскрытая точка полости зуба не была обнаружена. Сначала проводили обработку всей сформированной полости лазером красного излучения (постоянного действия, длина волны 635 н, мощность 7-10 Вт) в течение 2 минут, после чего использовали импульсное излучение инфракрасного лазерам (длина волны 890 нм, мощность 4-6 Вт) также в течение 2 минут. Лечение завершали нанесением лечебной прокладки и изолирующей с использованием стоматологического цемента, пломбирование композитным материалом. При контрольных осмотрах было установлено сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии.

Пациент принадлежал ко второй клинической группе, и был поставлен диагноз глубокий кариес.

Таким образом, заявленный способ лечения глубокого кариеса с применением лазерных технологий и модернизацией последующих этапов пломбирования, также с предварительной оценкой функционального состояния твердых тканей зубов с помощью дентинометрии позволяет осуществлять дифференцированный подход к последовательности манипуляций в различных формах глубокого кариеса в зависимости от морфометрических показателей, что способствует подтверждению или опровержению предварительному поставленному диагнозу.

Преимущество заявляемого способа лечения глубокого кариеса с применением лазерных технологий под контролем дентинометрии перед известными состоит в том, что благодаря заявленному способу возможно установить цифровые критерии оценки качества сформированной полости, не требуется больших временных затрат и специальной подготовки врача-стоматолога, возможность классифицировать пациентов на отдельные группы форм глубокого кариеса во время лечения, позволяя осуществить дифференцированный подход к выбору последовательности манипуляций. Так само лазерное излучение в обоих выделенных группах оказывает непосредственно дополнительные эффекты такие, как противовоспалительный, противоотечный (при красном лазере) и дополнительно - активацию дентинообразующей функции (при инфракрасном лазере), что непосредственно способствует благоприятному прогнозу для сохранения витальности зуба, его анатомо-функциональному состоянию, снижению риска возникновения осложнений.

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при лечении кариеса на этапе пломбирования после определения толщины оставшегося дентина на дне сформированной полости. Перед началом лечения, определяют жизнеспособность пульпы с использованием метода эдектроодонтодиагностики (ЭОД) аппаратом ЭндоЭст-3D. На основании данных опроса и объективного осмотра формулируют предварительный диагноз. Этап лечения низкоинтенсивным лазерным излучением осуществляли красным и/или инфракрасным излучением, в зависимости от формы глубокого кариеса. При значениях 2,4-1,0 мм на область дна сформированной полости в течение 2 мин воздействуют постоянным лазерным излучением красного спектра длина волны 635 нм, мощность 7-10 мВт с последующим нанесением самопротравливающей адгезивной системы и пломбированием техникой слоенной реставрации. При значении менее 1 мм до пульповой камеры -применяют поочередное воздействие в течение 2 мин лазером красного и инфракрасного спектра действия 890 нм, импульсное воздействие мощностью 4-5 Вт и с последующим наложением кальцийсодержащей и изолирующей прокладкой и постоянным пломбированием композитным материалом. Способ, за счет возможности классифицировать пациентов в зависимости от глубины поражения, позволяет осуществить рациональный выбор последующего лечения с применением лазерных технологий, а также применить оптимальный алгоритм пломбирования, как завершающего этапа лечения, что позволяет снизить процент осложнения кариеса и сохранить функцию зуба. 2 пр.

Способ лечения глубокого кариеса с применением лазерных технологий, отличающийся тем, что перед пломбированием производят дентинометрию и при значениях 2,4-1,0 мм на область дна сформированной полости в течение 2 мин воздействуют постоянным лазерным излучением красного спектра длина волны 635 нм, мощность 7-10 мВт с последующим нанесением самопротравливающей адгезивной системы и пломбированием техникой слоенной реставрации и при значении менее 1 мм до пульповой камеры применяют поочередное воздействие в течение 2 мин лазером красного и инфракрасного спектра действия 890 нм, импульсное воздействие мощностью 4-5 Вт и с последующим наложением кальцийсодержащей и изолирующей прокладкой и постоянным пломбированием композитным материалом.