Способ одонтопрепарирования при лечении кариеса с применением метода морфометрического контроля толщины надпульпарного дентина Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61C5/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть применено при лечении кариеса на этапе препарирования с контролем толщины оставшегося на дне дентина.

Актуальность поиска новых способов лечения кариеса связана не только с высокой распространенностью этого заболевания (60-100%), но и с необходимостью применения новых диагностических критериев, позволяющих контролировать объем и глубину препарирования твердых тканей зубов для профилактики травматических поражений пульпы. В современной стоматологии актуален малоинвазивный подход и щадящее препарирование, которое снижает число ятрогенных осложнений при лечении кариеса. При этом, кроме усовершенствования техники препарирования, в клинике важно объективно оценивать целостность, толщину и прочностной потенциал оставшихся тканей в области дна кариозной полости.

Самым известным является классический метод препарирования кариозной полости борами с использованием турбинного наконечника и микромотора. Он включает следующие этапы: раскрытие, профилактическое расширение, некроэктомия, формирование, финирование. Чаще используется турбинный наконечник с алмазными борами различной формы при скорости вращения боров от 200000-250000 об/мин, что является высокоскоростным препарированием. Этап некроэктомии проводится с помощью микромотора со скоростью 20000-40000 об/мин и шаровидных боров. При использовании для некроэктомии ручного инструмента (экскаватора) могут возникать трещины, а так же есть риски вскрытия пульповой камеры. Для оценки качества препарирования дентин и контроля объема иссекаемых тканей используют известные критерии: по Блэку-характерный скрип, что неопытный врач может понять не сразу; по Фузаяма - отсутствие окрашивания кариес-детектором (Шумилович Б.Р. и др. Изменение микроструктуры эмали и дентина под влиянием ротационного инструмента при лечении кариеса (исследование invitro) // Российский стоматологический журнал. - 2017. - Т. 21. - №2. - С. 68-71).

Недостатками классического метода препарирования являются: шум, запах, вибрация, давление, возможный нагрев тканей при нарушении режима воздушно-водяного охлаждения. Появление сколов и микротрещин эмали при вращении боров влекут необходимость препарирования здоровых тканей зуба на этапе профилактического расширения. Кроме того, образованным смазанным слоем из дентинных опилок и осколков эмалевых призм, закрываются пространства дентинных трубочек. Соблюдение всех этапов требует постоянной смены боров, что удлиняет время препарирования. Болезненность данной процедуры повышает частоту использования анестетиков, следовательно, увеличивается риск их нежелательного побочного действия на организм. Отсутствие реакции пульпы, находящейся под анестезией, исключает использование дополнительных методов (электроодонтометрии и пр.) для оценки близости и состояния тканей пульпы, что затрудняет профилактику перфораций пульпарной камеры. Рентгенологический метод не дает точной визуализации и морфометрических характеристик тонкого слоя надпульпарного дентина, особенно в глубоких кариозных полостях.

Наиболее близким к заявленному изобретению является воздушно-абразивный (гидрокинетический) метод препарирования, который позиционируется как безопасный, удобный способ бережного иссечения тканей зуба. Механизм его действия заключается в ультрадисперсном разрушении тканей точечно-сфокусированным потоком мелких частиц порошка оксида алюминия (29 и 50 мкм), который ускоряется аппаратом до 600 м/с. Смесь воды и оксида алюминия, подаваемые отдельно, объединяются у выхода из наконечника, снижая пылеобразование. Вода смывает частицы пыли, при этом повышается режущая активность. К преимуществам метода относится отсутствие шума, давления, вибрации, нагрева твердых тканей зуба, болезненности при манипуляции, отсутствие микротрещин эмали и лучшего сцепления материала с гладкой поверхностью тканей, полученной в результате воздействия потока абразивных частиц (Флейшер Г.М. Воздушно-абразивная (кинетическая) методика лечения зубов // Научные известия. - 2018. - №11. - С. 80-85).

Однако, для предотвращения травмы соседних зубов и других органов полости рта необходимо использовать дополнительно методы защиты для пациента, врача и ассистента. При этом способе после окончания процедуры может отмечаться повышенная чувствительность зубов. Воздушно-абразивное препарирование не показано при глубоких формах кариеса, особенно вблизи пульповой камеры, из-за отсутствия методов контроля глубины препарирования. Ограничения связаны с тем, что невозможно четко спрогнозировать завершение этапа некроэктомии для профилактики травматического пульпита вследствие перфорации полости зуба и других осложнений.

Авторами предлагается способ одонтопрепарирования с применением метода морфометрического контроля толщины оставшегося на дне кариозной полости надпульпарного дентина, позволяющий снизить число ятрогенных осложнений путем использования количественных критериев оценки качества сформированной полости.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения кариеса зубов за счет включения на этапе некроэктомии диагностического компонента (морфометрии), который дает возможность выбрать рациональный алгоритм препарирования кариозных поражений различной глубины и необходимые пломбировочные материалы для последующего лечения кариеса. Полученные результаты морфометрии могут быть использованы как маркеры дополнительной диагностики формы кариозного поражения на этапе его лечения, а именно препарирования полости. Отсутствие смазанного слоя, максимальное сохранение твердых тканей зубов, исключая этап «профилактического расширения» способствует благоприятному прогнозу для длительности сохранения витальности зуба.

Технический результат достигается тем, что воздушно-абразивное препарирование кариозной полости проводится с применением аппарата для морфометрии/дентинометрии (Дентометр ЭндоЭст-3D, Россия) на этапе некроэктомии с целью измерения морфометрических показателей в области дна кариозной полости при лечении кариеса, что способствует объективизации и контролю процесса препарирования. Кроме того, при иссечении эмали и дентина используется смена режимов (стандартного и «мягкого») воздействия на твердые ткани зуба в зависимости от морфометрических данных.

Способ осуществляют следующим образом.

Больным после изоляции операционного поля перед препарированием очищают все поверхности зуба порошком бикарбоната натрия, находящимся в сменной емкости аппарата для воздушно-абразивного (гидрокинетического) препарирования. Затем, переключившись на абразивный режим (порошок оксида алюминия с размером частиц 50 мкм), препарируют пораженную эмаль и дентин. Для некроэктомии в средних слоях дентина применят «стандартный» режим препарирования оксидом алюминия с размером частиц порошка 29 мкм. Некроэктомию в глубоких слоях дентина осуществляют в «мягком» режиме оксидом алюминия с размером частиц порошка 29 мкм, увеличив расстояние от дентина до сопла наконечника в 2 раза от рекомендованного производителем, что составляет 3 мм и более. Финирование эмали как отдельный этап проводить не требуется, а в завершении, переключившись на другую емкость, обрабатывают сформированную полость бикарбонатом натрия для получения гладкой шлифованной поверхности.

С целью контроля толщины дентина на этапе некроэктомии проводят морфометрию аппаратом Дентометр ЭндоЭст-3D в режиме PULP, благодаря чему становится возможным выбор режима дальнейшего препарирования в различных клинических ситуациях. Активным электродом аппарата проводят исследование по всей площади дна препарируемой полости зуба, пассивный электрод фиксируют на мягких тканях губы. Аппарат снабжен цветовым и звуковым оповещением. Свечение индикатора зеленым цветом означает, что толщина дентина в области дна кариозной полости 2,5 мм и выше, а любой риск травматического повреждения отсутствует, при этом препарирование проводим в стандартном режиме с финальной шлифовкой порошком бикарбоната натрия. Если толщина дентина менее 2,5 мм, светодиодный индикатор меняет свой цвет на оранжевый, сигнализируя, что достигнуты минимальные показатели, при которых риск уже реален. При значениях аппарата в диапазоне 2,4 до 1 мм используют «мягкий» режим препарирования с финальной обработкой полости бикарбонатом натрия. При красном свечении индикатора и дополнительном включении непрерывного звукового сигнала, когда критическая толщина оставшегося на дне дентина менее 1 мм и есть угроза витальности пульпы вследствие травмы, препарирование проводят в «мягком» режиме с более тщательным исследованием (оптика с увеличением до 2 раз) дна сформированной полости, чтобы исключить повреждение пульпы витального зуба. Результаты измерения помогают проконтролировать толщину надпульпарного дентина, избежать ошибок и осложнений на этапе препарирования, выбрав правильный материал и методику дальнейшего восстановления зуба при лечении кариеса.

Проведение предложенного алгоритма препарирования способствует нивелированию смазанного слоя, тем самым улучшая адгезию пломбировочного материала к поверхности сформированной полости. Контроль в процессе некроэктомии помогает сориентироваться врачу-стоматологу в слоях дентина, предотвращая случайное вскрытие и негативное влияние на ткани пульпы абразивными частицами порошка. Комплекс комбинации гидрокинетического препарирования в «мягком» режиме работы в глубоких полостях с одновременным контролем морфометрии позволяет максимально сохранять интактные ткани зуба, жизнеспособность пульпы и возможность восстановить анатомо-физиологическую форму коронки зуба для полноценного функционирования.

Разработанный способ лечения кариеса с оценкой функционального состояния тканей зуба является доступным, не требующим больших затрат времени, специальной подготовки и позволяющего количественно оценить толщину дентина во время последовательных этапов воздушно-абразивного (гидрокинетического) препарирования с использованием поочередно применяемых порошков бикарбоната натрия и оксида алюминия. Результаты морфометрического исследования дентина в случаях среднего и глубокого кариеса позволяют уточнить диагноз, благодаря точным цифровым показателям (до десятых миллиметра), высвечивающихся на экране Дентинометра при контакте активного электрода с дном препарируемой полости. Это позволяет классифицировать пациентов на отдельные группы и определять дальнейшую тактику лечения и выбор пломбировочных материалов с высокой точностью.

В основу предложенного способа лечения кариеса положены сведения о проведенном авторами анализе результатов состояния твердых тканей зубов у 98 пациентов в клинике терапевтической стоматологии. На основании опроса, осмотра пациентов, проведения основных и дополнительных методов всем обследуемым был поставлен предварительный диагноз К02 кариес зубов, после чего переходили непосредственно к лечению кариозных поражений с использованием морфометрии на этапах одонтопрепарирования. Из 98 обследуемых пациентов значения морфометрии 2,5 мм и более отмечались в 17% случаев (17 человек), а диагноз был К02.1 Кариес дентина. Количество пациентов во второй группе с диагнозом К04.00 Начальный пульпит (гиперемия) превалировало и соответствовало 62% (61 человек). На основании полученных данных значения морфометрии находились в пределах от 2,4 до 1,0. Третья группа составила 21% (20 человек) от общего количества исследуемых. У пациентов данной группы значения толщины оставшегося дентина варьировали от 0,3 до 0,9 мм, а диагноз соответствовал К04.00 Начальный пульпит (гиперемия). На основании результатов статистической обработки и корреляции их с данными, полученными при клиническом осмотре и лечении, были установлены количественные критерии оценки качества сформированной полости.

В начале лечения устанавливали систему абсолютной изоляции от слюны в виде латексной завесы (коффердам, Фиг. 1) с целью защиты слизистой оболочки полости рта от частиц абразивных порошков и устранения искажений при диагностической морфометрии вследствие попадания в полость слюны (Фиг. 2). Этап удаления пораженных тканей осуществляли методом гидрокинетического (абразивного) препарирования аппаратом Aquacut (Velopex, Великобритания) по предложенному алгоритму. В качестве анатомического ориентира завершения препарирования на стадии нектроэктомии применяли аппарат Дентометр ЭндоЭст-3D (Россия), измеряя толщину оставшегося дентина (Фиг. 3). В зависимости от полученных данных дентинометрии пациентам применяли различные алгоритмы препарирования и лечения.

Клинический пример

Пример 1. Пациент Ч. 1995 г.р. При профилактическом осмотре была выявлена кариозная полости на медиально-окклюзионной поверхности зуба 4.6 по системе Виола. Пациент жалобы не предъявлял. Зондирование было болезненное по эмалево-дентинной границе. Перкуссия отмечалась безболезненная, при проведении термопробы - реакция на холодное болезненная кратковременная. На этапе некроэктомии проводилась дентинометрия, которая показала результат в максимально глубокой точке 2,5 мм. После препарирования дно плотное, светлое (Фиг. 4, Фиг. 5). На основании полученного цифрового результата можно сделать вывод, что функциональное состояние зуба соответствует диагнозу К02.1 Кариес дентина. Препарирование завершено в стандартном режиме, выбор пломбировочного материала соответствует клиническим рекомендациям.

Пример 2. Пациент Р., 1990 г.р. При опросе были выявлены жалобы на кратковременные боли от горячего, холодного, при попадании пищи в области зуба 1.6. Из анамнеза выявлено, что жалобы появились около 2 месяцев назад, зуб ранее не лечен. При объективном исследовании выявлена кариозная полость на окклюзионной поверхности. Зондирование болезненное по дну полости, перкуссия безболезненная, реакция на холодное болезненная, проходящая в течение 1-2 секунды. На этапах препарирования измеряли толщину оставшегося дентина. При достижении уровня менее 2,5 мм наконечник сопла перевели на расстоянии 3 мм и более от обрабатываемой поверхности, что соответствует «мягкому» режиму. При достижении положительной пробы по Блеку и измерении окончательного результата морфометрии, установлено 1,2 мм в самой глубокой точке. Препарирование завершалось обработкой сформированной полости порошком бикарбоната натрия с целью формирования гладкой поверхности (Фиг. 6, Фиг. 7). Дальнейший алгоритм пломбирования требовал включения лечебных прокладочных одонтотропных материалов.

Пример 3. Пациентка М., 1991 г.р. Были предъявлены жалобы на кратковременные боли от холодного, горячего, при попадании пищи в области зуба 1.5, который не был ранее лечен, со слов пациентки, кариозную полость заметила 3 месяца назад, возможности сразу обратиться не было. За счет не регулярных проявлений жалоб обращение в поликлинику откладывала. Зондирование также было болезненное по дну кариозной полости, перкуссия безболезненная, реакция на холодное не более 5 секунд, после раздражителя боль проходит. На этапах препарирования тщательно проводили дентинометрию, на заключительном этапе некрэктомии значения достигали 0,7-0,9 мм. Вскрытая точка полости зуба или перфорация пульпарной камеры не обнаружена (Фиг. 8, Фиг. 9). При восстановлении зуба обязательным являлось применение кальций-содержащих прокладок с лечебным эффектом, усиливающих образование дентин в области дна.

Таким образом, при заявленном способе одонтопрепарирования твердых тканей воздушно-абразивной (гидрокинетической) методикой и оценке функционального состояния твердых тканей зубов с помощью дентинометрии становится возможным подтвердить поставленный диагноз или опровергнуть его, выделять с высокой точностью группы зубов, классифицируя их по толщине оставшегося дентина. Полученные в результате исследования данные могут быть использованы как диагностические маркеры, используемые врачом-стоматологам для планирования последующего лечения в соответствие с нозологией.

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при лечении кариеса на этапе препарирования с контролем толщины оставшегося на дне дентина. Осуществляют изоляцию операционного поля перед препарированием, очищение поверхности зуба порошком бикарбоната натрия. После чего препарируют пораженную эмаль и дентин порошком оксида алюминия с размером частиц 50 мкм. Затем, для контроля толщины дентина и выбора режима дальнейшего препарирования, на этапе некрэктомии в средних слоях дентина проводят дентинометрию аппаратом ЭндоЭст-3D в режиме PULP, фиксируя пассивный электрод аппарата на губе, а активным электродом аппарата касаются дна препарируемой полости зуба. При этом проводят исследование по всей площади дна препарируемой полости зуба, выявляют максимально глубокую точку полости, по которой определяют толщину надпульпарного дентина, при этом процесс измерений сопровождается световой индикацией, и при зеленом цветовом сигнале аппарата, указывающем на толщину дентина в области дна кариозной полости 2,5 мм и выше, воздушно-абразивное препарирование осуществляют порошком оксида алюминия с размером частиц 29 мкм на расстоянии 1,5 мм от обрабатываемой поверхности с финальной шлифовкой порошком бикарбоната натрия, а при оранжевом и красном цветовых сигналах аппарата, указывающих на толщину дентина в области дна кариозной полости от 2,4 мм до 1 мм, воздушно-абразивное препарирование осуществляют порошком оксида алюминия с размером частиц 29 мкм, отводя сопло наконечника на расстояние не менее 3 мм от обрабатываемой поверхности, с финальной шлифовкой порошком бикарбоната натрия. Способ, за счет включения на этапе некрэктомии диагностического компонента (морфометрии), позволяет выбрать рациональный алгоритм препарирования кариозных поражений различной глубины и необходимые пломбировочные материалы для последующего лечения кариеса, что повышает эффективность лечения кариеса зубов. 9 ил., 3 пр.

Способ одонтопрепарирования при лечении кариеса с применением метода морфометрического контроля толщины надпульпарного дентина, включающий изоляцию операционного поля перед препарированием, очищение поверхности зуба порошком бикарбоната натрия, отличающийся тем, что после изоляции операционного поля препарируют пораженную эмаль и дентин порошком оксида алюминия с размером частиц 50 мкм, затем, для контроля толщины дентина и выбора режима дальнейшего препарирования, на этапе некрэктомии в средних слоях дентина проводят дентинометрию аппаратом ЭндоЭст-3D в режиме PULP, фиксируя пассивный электрод аппарата на губе, а активным электродом аппарата касаются дна препарируемой полости зуба, при этом проводят исследование по всей площади дна препарируемой полости зуба, выявляют максимально глубокую точку полости, по которой определяют толщину надпульпарного дентина, при этом процесс измерений сопровождается световой индикацией, и при зеленом цветовом сигнале аппарата, указывающем на толщину дентина в области дна кариозной полости 2,5 мм и выше, воздушно-абразивное препарирование осуществляют порошком оксида алюминия с размером частиц 29 мкм на расстоянии 1,5 мм от обрабатываемой поверхности с финальной шлифовкой порошком бикарбоната натрия, а при оранжевом и красном цветовых сигналах аппарата, указывающих на толщину дентина в области дна кариозной полости от 2,4 мм до 1 мм, воздушно-абразивное препарирование осуществляют порошком оксида алюминия с размером частиц 29 мкм, отводя сопло наконечника на расстояние не менее 3 мм от обрабатываемой поверхности, с финальной шлифовкой порошком бикарбоната натрия.