Способ онкопластической резекции при локализации опухолевого узла с T1-3N0-3M0 в верхне-внутреннем квадранте молочной железы Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относят к медицине, а именно к методике выполнения резекции молочной железы у больных раком молочной железы (далее - РМЖ) сT1-3N0-3M0 при локализации опухолевого узла в верхне-внутреннем квадранте.

Современная лечебная тактика при первично-операбельном РМЖ предусматривает хирургическое лечение в объеме органосохраняющей операции (Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Волченко Н.Н., Сухотько А.С., Фетисова Е.Ю., Рассказова Е.А., Тыщенко Е.В. Состояние краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы//Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015. Т. 4. № 6. С. 65-73). В случае противопоказаний к органосохраняющему лечению (мультицентричный рост опухоли, признаки внутрипротокового роста значительной протяженности, невозможность проведения послеоперационной лучевой терапии) выполняется мастэктомия ± одномоментная реконструкция.

Выполнение онкопластических операций при локализации опухоли в верхне-внутреннем квадранте представляет сложную проблему из-за небольшого объема ткани молочной железы в верхних квадрантах, близости зоны декольте, грудины и других неподвижных анатомических структур. Простое перемещение тканей молочной железы в зону дефекта, возникшего после удаления дерматогландулярного сектора с опухолью в верхне-внутреннем квадранте, сопряжено с выраженной ротацией сосково-ареолярного комплекса кверху и медиально, несовместимую с эстетическими требованиями. Наибольшие сложности возникают при локализации опухолевого узла в верхне-внутренних квадрантах молочной железы близко к грудине.

Известен способ онкопластической резекции молочной железы скользящим дермогландулярным лоскутом с Z-образным разрезом при локализации опухолевого узла в верхне-внутреннем квадранте молочной железы, который заключается в выделении и удалении сектора молочной железы с опухолевым узлом в форме треугольника в верхних отделах железы, от ареолы (острый угол) до верхней границы железы (основание треугольника) (Рассказова Е.А., Зикиряходжаев А.Д., Сарибекян Э.К. Онкопластическая резекция молочной железы скользящим дермогландулярным лоскутом с Z-образным разрезом//Исследования и практика в медицине. 2017; 4(2): 68-74). Дефект закрывают путем ротации дермогландулярной верхне-наружной части молочной железы. Для исключения деформации верхнего склона молочной железы и перемещения вверх сосково-ареолярного комплекса возможно выполнение выкраивания второго треугольника в подмышечной области, который высвобождает и удлиняет перемещаемый в медиальную сторону дефекта скользящий кожный лоскут. Выделенный сектор молочной железы удаляется до фасции большой грудной мышцы, препарат направляется на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполняются соскобы (мазки-отпечатки) со всех краев резекции, которые направляются на срочное цитологическое исследование для исключения или подтверждения наличия опухолевых клеток в исследуемых краях резекции. Осуществляется доступ к клетчатке подмышечной области. С помощью портативного гамма-датчика выделяется «сторожевой» лимфатический узел, который направляется в отделение патоморфологии для реализации срочного интраоперационного морфологического исследования. При отсутствии опухолевых клеток в исследуемых краях резекции, метастатического поражения «сторожевого» лимфатического узла послойно ушиваются послеоперационные раны с оставлением вакуум - дренажей в ложе удаленного опухолевого узла молочной железы и подмышечной области, которые выводятся через контрапертуру по передней подмышечной линии. В случае N1, N2, N3 выполняется подмышечно-подлопаточно-подключичная лимфаденэктомия.

Недостатком данного способа при близком расположении опухоли молочной железы к грудине, в верхне-внутреннем квадранте является необходимость выполнения длинного разреза на протяжении всей ткани молочной железы, что является дополнительной травматизацией тканей.

Отличительной особенностью от известного способа, является то, что нет необходимости выполнять длинный разрез, а также отсепаровку ткани молочной железы в верхних отделах с целью ротации и закрытия дефекта.

Задачей изобретения является достижение хороших и отличных эстетических результатов операции, снижение травматизации ткани молочной железы.

Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе выполняют разрез в верхне-внутреннем квадранте молочной железы, выделение и удаление сектора молочной железы с опухолевым узлом в форме треугольника в верхних отделах железы, от ареолы до верхней границы железы, выделенный сектор удаляют до фасции большой грудной мышцы, направляют на макроскопическое исследование ширины краев резекции, выполняют соскобы, мазки-отпечатки, со всех краев резекции и также направляют на срочное цитологическое исследование с целью исключения или подтверждения наличия опухолевых клеток в исследуемых краях резекции, осуществляют доступ к клетчатке подмышечной области с целью выделения и удаления «сторожевого» лимфатического узла или выполнения подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомии при N+ (N1, N2, N3), «сторожевой» лимфатический узел удаляют и отправляют на срочное цитологическое исследование, к моменту завершения операции получают результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла и краев резекции, и если обнаруживают опухолевые клетки в «сторожевом» лимфатическом узле, то выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, при отсутствии опухолевых клеток операцию завершают без выполнения лимфаденэктомии.

Особенностью заявляемого способа является то, что производят разрез в верхне-внутреннем квадранте по внутреннему контуру молочной железы (без выполнения длинного разреза) на протяжении всей ткани молочной железы, выделяют и удаляют сектор с опухолевым узлом в форме треугольника от ареолы (острый угол) до внутренней границы железы (основание треугольника).

Предлагаемый способ поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – фотоиллюстрации предоперационной разметки в прямой проекции: а) срединная линия; б) «меридианы» молочных желез; в) субмаммарные складки; г) – линии резекции молочной железы с маркировкой опухолевого узла.

Фиг. 2 – фотоиллюстрации вида груди пациентки до и во время операции: а) предоперационная разметка; б) разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки соответственно предоперационной разметке; в) удаленный сектор молочной железы с опухолевым узлом; г) продление разреза по внутреннему контуру пятна молочной железы до субмаммарной складки; д) ушивание раны; е) ушитая послеоперационная рана.

Фиг. 3 – фотоиллюстрации вида пациентки спустя 5 месяцев после операции: а) косая проекция справа; б) прямая проекция; в) косая проекция слева.

Способ осуществляют следующим образом.

Показанием к применению способа является:

- стадия заболевания TisN0M0, T1N0M0, T2N0M0, T1N1M0, T2N1M0, T1N2M0, T2N2M0, T1N3M0, T2N3M0;

- стадия заболевания T3N0M0, T3N1M0, T3N2M0, T3N3M0 после НАПХТ;

- моноцентричный или мультифокальный рост;

- локализация опухолевого образования в верхне-внутреннем квадранте молочной железы, близко к грудине.

Противопоказания: локализация опухолевого узла в верхне-наружном, нижне-наружном, центральных отделах молочной железы; стадия заболевания T4N0-3M0-1; наличие тяжелой сопутствующей патологии; маленький объем молочной железы при планировании органосохраняющего хирургического лечения.

На первом этапе выполняют хирургическое лечение в объеме резекции молочной железы, согласно предоперационной разметке (Фиг. 1 а, б, в, г) с исследованием «сторожевого» лимфатического узла. Под наркозом производят разрез по внутреннему контуру молочной железы (Фиг. 2 а, б). Выделяют сектор левой молочной железы с опухолевым образованием в виде треугольника (основание – внутренняя граница молочной железы, острый угол - ареола). Образование удаляют и направляют на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполняют соскоб с пяти краев резекции молочной железы (верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального), предметные стекла направляют на срочное цитологическое исследование (Фиг.2 в, г). Производят полулунный разрез в левой подмышечной области, производят рассечение подмышечной фасции и поиск, при помощи портативного датчика, сторожевого лимфатического узла. Удаленный сторожевой лимфатический узел отправляют на срочное цитологическое исследование. Производят ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом. К моменту завершения операции получают результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла и краев резекции. При обнаружении опухолевых клеток в «сторожевом» лимфатическом узле выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, при отсутствии опухолевых клеток в исследуемом лимфатическом узле завершают операцию без выполнения лимфаденэктомии. Производят дренирование и ушивание послеоперационных ран (Фиг. 2 д, е).

Ввиду близкого расположения опухоли молочной железы к грудине, в верхне-внутреннем квадранте отсутствует необходимость выполнения:

- длинного разреза на протяжении всей ткани молочной железы,

- дополнительной травматизации тканей,

- необходимость отсепаровки ткани молочной железы в верхних отделах с целью ротации и закрытия дефекта.

Данный способ апробирован на 20 больных.

Заявитель приводит клинические примеры выполнения способа.

Клинический пример №1.

Больная В., 49 лет госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак левой молочной железы T1N0M0G2, люминальный тип В, Her/neu-негативный.

При поступлении: молочные железы среднего размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. При пальпации и по данным инструментальных методов исследования (УЗИ и рентгеномаммографии) в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы определяется опухолевый узел с нечеткими, неровными контурами размерами 10 х 15 мм. Регионарные лимфатические узлы без признаков метастатического поражения.

Гистологическое исследование трепан-биоптата опухоли левой молочной железы: инвазивный рак молочной железы, G2.

На первом этапе выполнено хирургическое лечение в объеме резекции левой молочной железы с исследованием «сторожевого» лимфатического узла. Под наркозом произвели разрез согласно предоперационной разметке, как на фигуре 1, по внутреннему контуру молочной железы (Фиг. 2 а, б). Выделили сектор левой молочной железы с опухолевым образованием в виде треугольника (основание – внутренняя граница молочной железы, острый угол - ареола). Образование удалили и направили на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполнили соскоб с пяти краев резекции молочной железы (верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального), предметные стекла направили на срочное цитологическое исследование (Фиг. 2 в, г). Произвели полулунный разрез в левой подмышечной области, произвели рассечение подмышечной фасции и поиск при помощи портативного датчика сторожевого лимфатического узла. Удаленный сторожевой лимфатический узел отправили на срочное цитологическое исследование. Произвели ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом. К моменту завершения операции получили результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла и краев резекции, по данным которого без метастатического поражения. Произвели дренирование и ушивание послеоперационных ран (Фиг. 2 д, е).

Через один месяц после операции был получен отличный эстетический результат формы молочной железы (Фиг. 3 а-в).

Клинический пример №2.

Больная В., 55 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак левой молочной железы T1N0M0G2, люминальный тип В, Her/neu-негативный.

При поступлении: молочные железы среднего размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. При пальпации и по данным инструментальных методов исследования (УЗИ и рентгеномаммографии) в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы определяется опухолевый узел с нечеткими, неровными контурами размерами 12 х 15 мм. Регионарные лимфатические узлы без признаков метастатического поражения.

Гистологическое исследование трепан-биоптата опухоли левой молочной железы: инвазивный рак молочной железы, G2.

На первом этапе выполнено хирургическое лечение в объеме резекции левой молочной железы с исследованием «сторожевого» лимфатического узла. Под наркозом произвели разрез по внутреннему контуру молочной железы. Выделили сектор левой молочной железы с опухолевым образованием в виде треугольника (основание – внутренняя граница молочной железы, острый угол - ареола). Образование удалили и направили на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполнили соскоб с пяти краев резекции молочной железы (верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального), предметные стекла направили на срочное цитологическое исследование. Произвели полулунный разрез в левой подмышечной области, произвели рассечение подмышечной фасции и поиск при помощи портативного датчика сторожевого лимфатического узла. Удаленный сторожевой лимфатический узел отправили на срочное цитологическое исследование. Произвели ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом. К моменту завершения операции получили результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла и краев резекции. В «сторожевом» лимфатическом узле выявлен метастаз аденогенного рака молочной железы, таким образом, выполнена подмышечно-подлопаточная лимфаденэктомия. Произвели дренирование и ушивание послеоперационных ран.

Через один месяц после операции был получен отличный эстетический результат формы молочной железы.

Клинический пример №3.

Больная В., 62 лет госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак левой молочной железы T2N1M0G2, люминальный тип А.

При поступлении: молочные железы большого размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. При пальпации и по данным инструментальных методов исследования (УЗИ и рентгеномаммографии) в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы определяется опухолевый узел с нечеткими, неровными контурами размерами 23 х 15 мм. В левой аксиллярной области выявлен плотный лимфатический узел, по данным цитологического исследования пунктата лимфатического узла – метастаз аденогенного рака молочной железы.

Гистологическое исследование трепан-биоптата опухоли левой молочной железы: инвазивный рак молочной железы, G2.

На первом этапе выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной резекции левой молочной железы. Под наркозом произвели разрез по внутреннему контуру молочной железы. Выделили сектор левой молочной железы с опухолевым образованием в виде треугольника (основание – внутренняя граница молочной железы, острый угол - ареола). Образование удалили и направили на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполнили соскоб с пяти краев резекции молочной железы (верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального), предметные стекла направили на срочное цитологическое исследование. Произвели полулунный разрез в левой подмышечной области, произвели рассечение подмышечной фасции. Осуществлен доступ к a. et v. axillaris, a. et. v. toracodorsales, краям m. pectoralis major, m. pectoralis minor. При ревизии подключичной области пальпаторно плотных, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Выделена подмышечно-подлопаточная клетчатка (I-II уровень), удалена. Произвели дренирование и ушивание послеоперационных ран.

Через один месяц после операции был получен отличный эстетический результат формы молочной железы.

Клинический пример №4.

Больная В., 43 лет госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак правой молочной железы сT3N1M0G2 ycT1N1M0PR, люминальный тип В, Her2/neu-негативный. Состояние после 8 курсов НАПХТ

При поступлении: молочные железы большого размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. При пальпации и по данным инструментальных методов исследования (УЗИ и рентгеномаммографии) в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы до НАПХТ определялся опухолевый узел с нечеткими, неровными контурами размерами 53 х 35 мм. В правой аксиллярной области выявлен плотный лимфатический узел, по данным цитологического исследования пунктата лимфатического узла – метастаз аденогенного рака молочной железы. После НАПХТ по данным инструментальных методов исследования (УЗИ и рентгеномаммографии) в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы определяется опухолевый узел с нечеткими, неровными контурами размерами 10 х 15 мм. В правой аксиллярной области определяется единичный увеличенный лимфатический узел.

Гистологическое исследование трепан-биоптата опухоли правой молочной железы: инвазивный рак молочной железы, G3.

Выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной резекции левой молочной железы. Под наркозом произвели разрез по внутреннему контуру молочной железы. Выделили сектор правой молочной железы с опухолевым образованием в виде треугольника (основание – внутренняя граница молочной железы, острый угол - ареола). Образование удалили и направили на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполнили соскоб с пяти краев резекции молочной железы (верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального), предметные стекла направили на срочное цитологическое исследование. Произвели полулунный разрез в правой подмышечной области, произвели рассечение подмышечной фасции. Осуществлен доступ к a. et v. axillaris, a. et. v. toracodorsales, краям m. pectoralis major, m. pectoralis minor. При ревизии подключичной области пальпаторно плотных, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Выделена подмышечно-подлопаточная клетчатка (I-II уровень), удалена. Произвели дренирование и ушивание послеоперационных ран.

Через один месяц после операции был получен отличный эстетический результат формы молочной железы.

Клинический пример №5.

Больная В., 67 лет госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак левой молочной железы T1N2M0G2, люминальный тип А.

При поступлении: молочные железы большого размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. При пальпации и по данным инструментальных методов исследования (УЗИ и рентгеномаммографии) в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы определяется опухолевый узел с нечеткими, неровными контурами размерами 17 х 15 мм. В левой аксиллярной области выявлены 5 плотных лимфатических узла, по данным цитологического исследования пунктатов лимфатических узла – метастазы аденогенного рака молочной железы.

Гистологическое исследование трепан-биоптата опухоли левой молочной железы: инвазивный рак молочной железы, G2.

На первом этапе выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной резекции левой молочной железы. Под наркозом произвели разрез по внутреннему контуру молочной железы. Выделили сектор левой молочной железы с опухолевым образованием в виде треугольника (основание – внутренняя граница молочной железы, острый угол - ареола). Образование удалили и направили на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполнили соскоб с пяти краев резекции молочной железы (верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального), предметные стекла направили на срочное цитологическое исследование. Произвели полулунный разрез в левой подмышечной области, произвели рассечение подмышечной фасции. Осуществлен доступ к a. et v. axillaris, a. et. v. toracodorsales, краям m. pectoralis major, m. pectoralis minor. При ревизии подключичной области пальпаторно плотных, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Выделена подмышечно-подлопаточная клетчатка (I-II уровень), удалена. Произвели дренирование и ушивание послеоперационных ран.

Через один месяц после операции был получен отличный эстетический результат формы молочной железы.

Клинический пример №6.

Больная В., 54 лет госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак правой молочной железы T1N3M0G2, люминальный тип А.

При поступлении: молочные железы большого размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. При пальпации и по данным инструментальных методов исследования (УЗИ и рентгеномаммографии) в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы определяется опухолевый узел с нечеткими, неровными контурами размерами 10 х 15 мм. В правой аксиллярной области выявлен плотный лимфатический узел, по данным цитологического исследования пунктата лимфатического узла – метастаз аденогенного рака молочной железы, в правой подключичной области выявлен плотный лимфатический узел, по данным цитологического исследования пунктата лимфатического узла – метастаз аденогенного рака молочной железы

Гистологическое исследование трепан-биоптата опухоли правой молочной железы: инвазивный рак молочной железы, G2.

На первом этапе выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной резекции левой молочной железы. Под наркозом произвели разрез по внутреннему контуру молочной железы. Выделили сектор правой молочной железы с опухолевым образованием в виде треугольника (основание – внутренняя граница молочной железы, острый угол - ареола). Образование удалили и направили на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполнили соскоб с пяти краев резекции молочной железы (верхнего, нижнего, латерального, медиального, фасциального), предметные стекла направили на срочное цитологическое исследование. Произвели полулунный разрез в правой подмышечной области, произвели рассечение подмышечной фасции. Осуществлен доступ к a. et v. axillaris, a. et. v. toracodorsales, краям m. pectoralis major, m. pectoralis minor. Выделена подмышечно-подлопаточно-подключичная лимфаденэктомия клетчатка (I-III уровень). Произвели дренирование и ушивание послеоперационных ран.

Через один месяц после операции был получен отличный эстетический результат формы молочной железы.

Предложенный способ лечения позволяет снизить длительность заживления послеоперационной раны и улучшить эстетические результаты операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной онкологиии и маммологии. Выполняют разрез, выделение и удаление сектора молочной железы с опухолевым узлом в форме треугольника. Выделенный сектор удаляют до фасции большой грудной мышцы и направляют на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполняют соскобы, мазки-отпечатки, со всех краев резекции и также направляют на срочное цитологическое исследование с целью исключения или подтверждения наличия опухолевых клеток в исследуемых краях резекции. Осуществляют доступ к клетчатке подмышечной области с целью выделения и удаления «сторожевого» лимфатического узла или выполнения подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомии при N+, «сторожевой» лимфатический узел удаляют и отправляют на срочное цитологическое исследование, к моменту завершения операции получают результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла и краев резекции. Если обнаруживают опухолевые клетки в «сторожевом» лимфатическом узле, то выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. При отсутствии опухолевых клеток операцию завершают без выполнения лимфаденэктомии. При этом разрез производят в верхне-внутреннем квадранте по внутреннему контуру молочной железы, выделяют и удаляют сектор с опухолевым узлом в форме треугольника от ареолы «острый угол» до внутренней границы железы «основание треугольника». Способ позволяет снизить длительность заживления послеоперационной раны и улучшить эстетические результаты. 3 ил., 6 пр.

Способ онкопластической резекции при локализации опухолевого узла сT1-3N0-3M0 в верхне-внутреннем квадранте молочной железы, включающий разрез, выделение и удаление сектора молочной железы с опухолевым узлом в форме треугольника, выделенный сектор удаляют до фасции большой грудной мышцы и направляют на макроскопическое исследование ширины краев резекции, выполняют соскобы, мазки-отпечатки, со всех краев резекции и также направляют на срочное цитологическое исследование с целью исключения или подтверждения наличия опухолевых клеток в исследуемых краях резекции, осуществляют доступ к клетчатке подмышечной области с целью выделения и удаления «сторожевого» лимфатического узла или выполнения подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомии при N+, «сторожевой» лимфатический узел удаляют и отправляют на срочное цитологическое исследование, к моменту завершения операции получают результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла и краев резекции, и если обнаруживают опухолевые клетки в «сторожевом» лимфатическом узле, то выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, при отсутствии опухолевых клеток операцию завершают без выполнения лимфаденэктомии, отличающийся тем, что разрез производят в верхне-внутреннем квадранте по внутреннему контуру молочной железы, выделяют и удаляют сектор с опухолевым узлом в форме треугольника от ареолы «острый угол» до внутренней границы железы «основание треугольника».