Способ восстановления стенки матки с применением двухслойного модифицированного обвивного шва Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 A61B17/04 

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и находит свое применение при зашивании гистеротомии во время кесарева сечения, метропластики при несостоятельном рубце или врастании плаценты.

Данная методика направлена на улучшение репарации тканей и формирование полноценного рубца на матке.

В современном акушерстве частота кесарева сечения составляет около 30% и не имеет тенденции к снижению. С увеличением частоты оперативного родоразрешения, проблема рубца на матке и его состоятельность приобретает первостепенное значение. При последующих беременностях неполноценный рубец на матке увеличивает частоту метропластики, риски разрыва матки, предлежания и врастания плаценты. В настоящее время вопрос оптимального восстановления стенки матки остается дискутабельным. Возможно использование техники отдельного или непрерывного швов, одно-, дву-, трехслойных швов, с захватом и без захвата эндометрия. В каждой из используемых методик имеются свои преимущества и недостатки. Важно учитывать, что для полноценного заживления стенки матки и формирования состоятельного рубца необходима надежная коаптация всех слоев матки, включая слизистый, мышечный слои и маточную фасцию.

Таким образом, использование хирургической техники восстановления стенки матки, включающей сопоставление всех слоев матки, является перспективным методом улучшающий репарацию после оперативного вмешательства и снижающим величину кровопотери.

Представленные сведения явились основанием для определения задачи изобретения.

Задача изобретения

Улучшение заживления хирургической раны матки после гистеротомии.

Методика исследования

Критерии включения: пациентки с одноплодной беременностью и показаниям к оперативному родоразрешению.

На 1-м этапе получили информированное согласия пациенток на проведение оперативного родоразрешения.

На 2-м этапе пациенткам, удовлетворяющим критериям отбора, проводилось кесарево сечение, или метропластика участка вросшей плаценты. После проведения гистеротомии стенка матки восстанавливалась отдельными двухслойными или непрерывными модифицированными обвивными швами.

На 3-м этапе проводился анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде во время госпитализации пациенток. Проводился ультразвуковой контроль состояния шва на матке в позднем послеоперационном периоде и через 2 месяца после родоразрешения.

Способ изобретения

Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких последовательных этапов.

Способ восстановления стенки матки с применением двухслойного модифицированного обвивного шва улучшает сопоставление всех слоев матки, включая слизистый, мышечный слои и маточную фасцию, наложение шва проводится перпендикулярно ране, первый вкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны с выколом из слизистого слоя, затем на противоположенном краю раны делают вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны с выколом из мышечного слоя стенки матки нижнего края раны, затем отступив 0,5-1,0 см от противоположенного края раны, делают вкол в мышечный слой стенки матки нижнего края раны, с выколом в средине миометрия, затем на противоположенном краю раны делают вкол в средину миометрия стенки матки с выколом 0,5-1,0 см от края раны в мышечный слой стенки матки, потом отступив 2 см по ходу раны делают вкол 0,5-1,0 см от края раны в мышечный слой стенки матки с выколом в средине миометрия, затем на противоположенном краю раны делают вкол в средину миометрия стенки матки, выкол делают в мышечный слой стенки матки отступив 0,5-1,0 см от края раны, вкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив ют верхнего края раны, с выколом в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны, на противоположенном краю раны делают вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны и выкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны, концы нитей протягивают и завязывают узел при отдельных швах, при использовании техники непрерывного шва продолжают восстанавливать стенку матки в данной последовательности.

Клинические примеры.

Пациентка Г., 37 лет поступила в Центр для планового оперативного родоразрешения. В анамнезе: 1 беременности.

18.01.2023 в связи с доношенный срок беременности у первородящей 36 лет и предлежанием плаценты выполнено кесарево сечение.

Обезболивание: спинальная анестезия.

Ход операции:

В асептических условиях послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит матка, соответствующая доношенному сроку беременности. Вскрыта plica vesico-uterina. В нижнем маточном сегменте произведен разрез длиной 2 см, края разреза тупым путем разведены до 11 см. Вскрыт плодный пузырь. Излились светлые околоплодные воды. На 2-й минуте извлечен живой доношенный мальчик с однократным обвитием пуповины вокруг шеи массой 3210 г, длиной 52 см. Оценка состояния по шкале Апгар 8 через 5 минут 9 баллов, передан неонатологам из отделения физиологии новорожденных. Плацента отделена рукой, выделен послед. Плацентарная площадка по передней стенке матки. Рана на матке зашита отдельными двухслойными модифицированными обвивными швами. Перитонизация за счет plica vesico-uterinae. Придатки осмотрены с обеих сторон - без видимой патологии. Туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры - салфетки и инструменты все в наличии.

Придатки осмотрены с обеих сторон - без видимой патологии. Туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры - салфетки и инструменты все в наличии. Передняя брюшная стенка послойно восстановлена наглухо. На кожу -косметический шов. Асептическая наклейка.

Интраоперационно введен амоксиклав 1,2 г в/в кап. Кровопотеря 500 мл.

Продолжительность операции 33 минут.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 5 сутки послеоперационного наблюдения в удовлетворительном состоянии.

Пациентка С., 41 год, направленная на сроке 34-35 недель беременности в Центр. При поступлении в 1 отделение патологии беременных был выставлен диагноз: Беременность 34 недели 4 дня. Предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке после операций кесарева сечения в 2016, 2019 гг. Резус -отрицательная кровь без сенсибилизации

УЗИ плода и матки от 15.12.2022: Срок беременности 35 нед. 1 дн. Один живой плод в головном предлежании. Размеры плода соответствуют сроку беременности. Предлежание плаценты с признакам врастания в зоне рубца после КС. Фето-плацентарный кровоток и маточно-плацентарный кровоток в пределах нормы.

МРТ органов малого таза от 29.11.2022 г. Беременность 32-33 недели. Рубец на матке после2-х операций Кесарева сечения с признаками истончения. Краевое предлежание плаценты. MP-признаки плотного прикрепления плаценты, с наличием участка врастания плаценты в дистальном отделе задней стенки матки слева по типу pl.increta с формированием плацентарной грыжи. МР-картина соответствует Gr 4 mapi-rads. Варикозное расширение вен матки в области плацентарной площадки.

Принимая во внимание предлежание плаценты, врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечения (2016, 2019 годах) у повторнородящей 40 лет показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке в сроке беременности 35-36 недель. В случае появления кровянистых выделений показано экстренное оперативное родоразрешение совместно с хирургом в объеме: нижнесрединная лапаротомия, донное кесарево сечение, дистальный компрессионный гемостаз, метропластика, баллонная тампонада матки, реинфузия аутоэритроцитов.

26.12.22 выполнена операция: Срединная нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Донное кесарево сечение. Комплексный компрессионный гемостаз. Метропластика. Кюретаж стенок послеродовой матки. Миомэктомия. Управляемая балонная тампонада матки. Перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Реинфузия аутоэритроцитов.

Обезболивание: спинально-эпидуральная анестезия.

Оперативное вмешательство начато в условиях реинфузии аутоэритроцитов.

Ход операции:

В асептических условиях послойно вскрыта передняя брюшная стенка нижнесрединным разрезом с обходом пупка слева. В рану предлежит беременная матка, соответствующая 36 неделям беременности. На передней стенке матки в нижней 1/3 видны расширенные сосуды плаценты до 1,5 см, выбухающих над поверхностью; истонченный рубец до 1 мм. В дне матки произведен продольный разрез длиной 3 см и тупо расширен до 10 см, излились светлые околоплодные воды. На 3й минуте в 11:17 26.12.22 без затруднений извлечен живой недоношенный мальчик массой 3172 г, длиной 52 см. Ребенок передан неонатологам. Оценка состояния по шкале Апгар на 1-ой минуте 8 баллов, на 5 минуте 9 баллов. Пуповина перевязана и погружена в матку. Полость матки зашита без извлечения плаценты применением непрерывного двухслойного модифицированного обвивного шва. Придатки осмотрены - без особенностей с обеих сторон. Вскрыта пузырно-маточная складка брюшины по краю мочевого пузыря и рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Мочевой пузырь острым и тупым путем низведен книзу с прицельной коагуляцией. Отмечается повышенная кровоточивость из сосудов плаценты, произведена коагуляция в биполярном режиме наиболее крупных сосудов. В нижнем сегменте матки проведен турникет, затянут на уровне шейки, фиксирован зажимом в 11:30 26.12.2022. Выполнена максимальная тракция матки краниально. Брюшина по краю мочевого пузыря рассечена над дефектом стенки матки и местом врастания плаценты. Дефект размером 11×8 см истончен, с варикозно расширенными венами. Участок врастания вместе со стенкой матки иссечен в пределах здоровых тканей. Плацента полностью перекрывала область внутреннего зева с участками врастания в переднюю стенку матки. Произведен кюретаж стенок матки. Произведена пластика передней стенки матки: дефект стенки матки применением отдельных двухслойных обвивных швов. В 11:50 удален турникетный жгут. Определяется миоматозный интралигаментарный узел 4×5 см, расположенного по задней стенке матки. Узел удален из брюшной полости путем электроморцелляции. Целостность стенки матки восстановлена викриловыми швами. Произведено влагалищное исследование - кровотечение продолжается, выделено до 1000 мл в виде сгустков крови. Решено выполнить балонную тампонаду матки и перевязку внутренних подвздошных артерий. Выполнена внутриматочная балонная тампонада и начато введение раствора окситоцина 10 Ед в/в капельно. Брюшина в проекции отхождения внутренних подвздошных артерий от общих подвздошных артерий рассечена. Из мягких тканей выделены внутренние подвздошные артерии, с помощью диссектора под артерии подведены лигатуры, артерии перевязаны. Пульсация на бедренных артериях с обеих сторон определяется. Брюшина над местом перевязки ушита с обеих сторон. Гемостаз устойчивый. Контроль гемостаза - сухо. Туалет брюшной полости. Рапорт операционной сестры: салфетки и инструменты посчитаны, все в наличии. Передняя брюшная стенка зашита послойно наглухо. Кожа зашита косметическим швом рассасывающейся нитью. Асептическая повязка. Туалет влагалища.

Реинфузия аутоэритроцитов 416 мл с Ht 60%.

За 30 мин до разреза кожи - антибиотикопрофилактика - амоксиклав 1,2 гр в\в. Учитывая объем оперативного вмешательства решено провести антибактериальную терапию в полном объеме (амоксиклав 1,2 г × 3 раза в сутки 5 дней), терапию НМГ в послеоперационном периоде.

Фигура 1. Схема восстановления стенки матки после гистеротомии

1 - вкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны

2 - выкол из слизистого слоя стенки матки верхнего края раны

3 - на противоположенном краю раны делают вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны

4 - выкол из мышечного слоя стенки матки нижнего края раны

5 - отступив 0,5-1,0 см от противоположенного края раны, делают вкол в мышечный слой стенки матки нижнего края раны, с выколом в средине миометрия

6 - на противоположенном краю раны делают вкол в средину мышечного слоя стенки матки

7 - выкол 0,5-1,0 см от края раны в мышечный слой стенки матки

8 - отступив 2 см по ходу раны делают вкол 0,5-1,0 см от края раны в мышечный слой стенки матки с выколом в средине миометрия

9 - на противоположенном краю раны делают вкол в средину мышечного слоя стенки матки

10 - отступив 0,5-1,0 см от края раны, делают выкол в мышечный слой стенки матки

11 - вкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны

12 - выкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны

13 - на противоположенном краю раны делают вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны

14 - выкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны

Библиографический список

1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35(2): 293-307.

2. Shellhaas et al: The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009, Aug; 114 (2 Pt 1): 224-229.

3. Приходько A.M. Обоснование выбора метода зашивания стенки матки во время операции кесарева сечения. Автореферат дис…. кандидата медицинских наук / Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. Москва, 2016

4. Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д., Приходько A.M. Способ органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты. Патент на изобретение RU 2706530 С1, 19.11.2019. Заявка №2019119188 от 20.06.2019.

5. Martha Gracia Knuttinen, Aarti Jani, Ron C. Gaba, James T. Bui, and Tami C. Carrillo. Balloon Occlusion of the Hypogastric Arteries in the Management of Placenta Accreta: A Case Report and Review of the Literature. Semin Intervent Radiol. 2012, Sep; 29(3): 161-168.

6. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т.; пер. с англ. / под ред. Э. Ашера, А.В. Покровского. - 5-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - Т. 1. - 644 с.

7. Chantraine F, Blacher S, Berndt S, et al. Abnormal vascular architecture at the placental-maternal interface in placenta increta. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 188.el-9.

8. R Hassen. Khodjal, M Batt, С Michetti and P Le Bas. Radiologic anatomy of the anastomotic systems of the internal iliac artery. Surg Radiol Anat (1987) 9: 135-140.

9. Шмаков Р.Г., Баев O.P., Мартиросян СВ., Полушкина Е.С., Приходько A.M., Михайлов А.В., Пырегов А.В., Шифман Е.М. Краткий алгоритм по показаниям, подготовке и технике кесарева сечения. В сборнике: Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве: редкие случаи и нестандартные ситуации. Владивосток, 2022. С. 30-45.

10. Katelyn Dannheim, Scott A. Shainker, Jonathan L. Hecht. Hysterectomy for placenta accreta; methods for gross and microscopic pathology examination. Arch Gynecol Obstet. 2016, May; 293(5): 951-8.

11. Matsubara S, Kuwata T, Usui R, Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A, Suzuki M, Nakata M. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accreta. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013; 92: 372-377.

12. Приходько A.M., Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д., Баев O.P. Способ восстановления стенки матки при гистеротомии. Патент на изобретение 2755806 С1, 21.09.2021. Заявка №2021107737 от 24.03.2021.

13. Mulic-Lutvica A. Postpartum Ultrasound Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2011. - P. 521-540.

14. Mulic-Lutvica A. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta/ A. Mulic-Lutvica // Obstet. Gynecol, in Scandinavia. - 2007. - Vol. 86(2). - P. 210-7.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Накладывают шов перпендикулярно ране, первый вкол в мышечный слой стенки матки осуществляют на 1,5 см, отступив от верхнего края раны, с выколом из слизистого слоя. Затем на противоположенном краю раны делают вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны, с выколом из мышечного слоя стенки матки нижнего края раны. Затем, отступив 0,5-1,0 см от противоположенного края раны, делают вкол в мышечный слой стенки матки нижнего края раны, с выколом в средине мышечного слоя стенки матки. Далее на противоположенном краю раны делают вкол в средину мышечного слоя стенки матки с выколом 0,5-1,0 см от края раны в мышечный слой стенки матки, потом, отступив 2 см по ходу раны, делают вкол 0,5-1,0 см от края раны в мышечный слой стенки матки с выколом в средине мышечного слоя стенки матки, затем на противоположенном краю раны делают вкол в средину мышечного слоя стенки матки, выкол делают в мышечный слой стенки матки, отступив 0,5-1,0 см от края раны, вкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны, с выколом в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны. На противоположенном краю раны делают вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны, и выкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны, концы нитей протягивают и завязывают узел. Продолжают восстанавливать стенку матки в данной последовательности. Способ позволяет улучшить коаптацию раны и репарацию ткани с формированием состоятельного рубца. 2 пр., 1 ил.

Способ восстановления стенки матки после кесарева сечения с применением двухслойного модифицированного обвивного шва, характеризующийся тем, что накладывают шов перпендикулярно ране, первый вкол в мышечный слой стенки матки осуществляют на 1,5 см, отступив от верхнего края раны, с выколом из слизистого слоя, затем на противоположенном краю раны делают вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны, с выколом из мышечного слоя стенки матки нижнего края раны, затем, отступив 0,5-1,0 см от противоположенного края раны, делают вкол в мышечный слой стенки матки нижнего края раны, с выколом в средине мышечного слоя стенки матки, затем на противоположенном краю раны делают вкол в средину мышечного слоя стенки матки с выколом 0,5-1,0 см от края раны в мышечный слой стенки матки, потом, отступив 2 см по ходу раны, делают вкол 0,5-1,0 см от края раны в мышечный слой стенки матки с выколом в средине мышечного слоя стенки матки, затем на противоположенном краю раны делают вкол в средину мышечного слоя стенки матки, выкол делают в мышечный слой стенки матки, отступив 0,5-1,0 см от края раны, вкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны, с выколом в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны, на противоположенном краю раны делают вкол в слизистый слой стенки матки на 1,5 см, отступив от нижнего края раны, и выкол в мышечный слой стенки матки на 1,5 см, отступив от верхнего края раны, концы нитей протягивают и завязывают узел, продолжают восстанавливать стенку матки в данной последовательности.