СПОСОБ МУЛЬТИМОДАЛЬНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61K31/515 A61K36/534 A61K31/495 A61K31/4152 A61K31/381 A61K31/137 A61P23/00 A61P25/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при создании способов для обезболивания и седации в стоматологии.

В настоящее время фактически любая стоматологическая процедура может выполняться без причинения дискомфорта пациенту. Благодаря доступности разнообразных превосходных местных анестетиков, можно устранить боль на клинически приемлемом уровне практически во всех ситуациях. Самые сложные проблемы с обезболиванием возникают при эндодонтическом поражении зубов, а с помощью повторного введения внутрикостной анестезии и введения артикаина эффективное обезболивание в данной ситуации невозможно только в редких случаях.

Сознательная седация позволяет сделать стоматологические процедуры «безболезненными» для пациентов с дентофобией. Устранение боли и управление тревогой обычно являются первыми соображениями для пациентов, испытывающих страх или фобию по отношению к стоматологии. Сознательная седация является продолжением лечения, выходящим за рамки этих мер. Седация в стоматологии помогает сделать стоматологические процедуры практически безболезненными. Мультимодальное комбинированное обезболивание предназначено не только для пациента, испытывающего страх перед лечением. Это также отличный вариант для пациентов с отклонениями в развитии и двигательными нарушениями, чтобы лечение зубов можно было провести без особых усилий, как для врача, так и для пациента. Общий наркоз, проводимый анестезиологом в стоматологии, не является частью сознательной седации и должен применяться только в условиях стационара. Мультимодальное обезболивание без анестезиолога напротив, может применяться в условиях стоматологического кабинета врачом - стоматологом, причем в этом случае за один прием врач - стоматолог, может осуществить большее число вмешательств.

Исходя из анестезиологической шкалы ASA, врач-стоматолог самостоятельно сможет справиться с пациентами по шкале ASA I, ASA II.

Пациенты из категории ASA 1 считаются «нормальными и здоровыми». Они способны заниматься нормальной деятельностью без чувства недомогания. Они могут подняться на один лестничный пролет или пройти два квартала, находящиеся на одном уровне, без чрезмерной усталости, одышки или боли в груди.

Анамнез пациента, оценка его физического состояния и прочие измеренные параметры указывают на отсутствие патологий (сердце, легкие, печень, почки и центральная нервная система - в пределах нормы [ВПН]). Физиологически этот пациент должен быть способен выдерживать стрессы, связанные с запланированным лечением, без дополнительных рисков возникновения серьезных осложнений. Психологически этот пациент должен иметь небольшие сложности или не иметь сложностей вообще с выдерживанием предлагаемого лечения. Здоровые пациенты с небольшой тревожностью или без нее относятся к классу ASA 1. В этой группе пациентов корректировка лечения не требуется. Пациенту из группы ASA 1 подходит любая методика седации или амбулаторная общая анестезия. Категория ASA 1 является разрешением для проведения лечения без ограничений.

Пациенты категории ASA II имеют «легкое системное заболевание»; они здоровы, но испытывают чрезмерную тревогу и страх перед стоматологическими процедурами, к ним также относятся пожилые люди старше 60 лет или беременные женщины. Пациенты ASA II могут вести нормальную жизнедеятельность, но должны больше отдыхать из-за недомогания. Пациент из категории ASA II может подняться на один лестничный пролет или пройти два квартала, находящиеся на одном уровне, но должен отдохнуть после выполнения этого действия из-за чувства недомогания, например, боли в груди, чрезмерной усталости или одышки.

Пациенты группы ASA II менее устойчивы к стрессам, чем пациенты ASA 1. Однако они все же подвержены минимальному риску во время лечения. Плановое лечение осуществляется по протоколу, с учетом корректировок в лечении или особых факторов, обусловленных конкретным состоянием. Примеры таких корректировок: применение седативных методик, ограничение продолжительности лечения и, возможно, получение врачебной консультации. Общих ограничений по применению методик лекарственной седации к пациентам ASA II нет. К пациенту из группы ASA II может применяться амбулаторная общая анестезия. К лечению пациентов категории ASA II - необходимо приступать с осторожностью.

Примеры пациентов категории ASA II: (1) здоровая беременная женщина; (а) любой здоровый пациент старше 60 лет; (3) здоровый, но чрезвычайно взволнованный пациент; (4) пациент с аллергией на препараты или другими аллергическими реакциями (страдает различными аллергиями); (5) взрослый пациент с КД от 140 до 159 мм рт.ст. и/или от 90 до 94 мм рт.ст.; (6) пациент с ИНЗСД или диабетом 2-го типа; (7) пациент с контролируемой эпилепсией (без припадков в течение последнего года); (8) пациент с контролируемой астмой; и (9) пациент с гипертиреозом или гипотиреозом в анамнезе, находящийся на лечении и в настоящее время имеющий нормальную функцию щитовидной железы.

Боль, связанную с лечением зубов, можно эффективно снять с помощью применения местных анестетиков в начале лечения. Эти химические вещества предотвращают прохождение нервного импульса за пределы участка, в который они вводятся. Хотя зуб или мягкие ткани подвергаются воздействию болевого раздражителя, например, бора, кюретки, нервный импульс будет распространяться только на участке, в который вводится местный анестетик. Предотвращается быстрый приток ионов натрия во внутреннюю часть нерва. Этот процесс отвечает за продолжительное распространение нервного импульса, импульс прерывается, и пациент не ощущает дискомфорта.

Седация может потребоваться при сложных или неприятных процедурах, например, при удалении зубов мудрости, или при ортодонтическом удалении, особенно у пациентов с ограниченным предыдущим опытом ухода за зубами. Надлежащее назначение седативных средств по этим показаниям может помочь предотвратить неприятные переживания у многих пациентов.

Известен способ седации в стоматологии. (Зайцев А.Ю. Седация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Теория и практика / А.Ю. Зайцев, В.А. Светлов, К.В. Дубровин // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2018. - Т. 15, №3. - С .62-73).

Указанный способ осуществляют следующим образом. Перед вмешательством в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пациенту внутривенно вводят пропофол в нагрузочной и поддерживающей дозе 1-2 (1,6) мкг/мл [с. 67]. Способ позволяет у тематических пациентов достичь состояния медикаментозной седации, а именно - «психоэмоционального торможения, которое… предполагает посредством поверхностной медикаментозной депрессии достигнуть психоэмоциональное состояние комфорта пациентов» [с. 63].

Недостатки: наличие послеоперационного болевого синдрома в оперируемой области, развивающегося непосредственно после завершения стоматологического вмешательства и окончания действия интраоперационной седации, и существующего в течение продолжительного времени в составе первых суток от момента завершения стоматологического вмешательства и окончания действия интраоперационной седации, наличие выраженного послеоперационного отека тканей оперируемой области, развивающегося непосредственно после завершения стоматологического вмешательства и существующего в течение продолжительного времени в составе первых суток от момента завершения стоматологического вмешательства.

Известен способ обезболивания в стоматологии, в котором используют однократное внутривенное болюсное введение одного из следующих препаратов нестероидных противовоспалительных соединений - кеторолака трометамина в дозе 15-75 мг, или метамизола натрия в дозе 500-2500 мг, или кетопрофена в дозе 50-250 мг, или декскетопрофена в дозе 25-125 мг, или лорноксикама в дозе 4-20 мг - в период времени от момента, составляющего от 3 часов до 15 секунд перед началом выполнения анестезии и собственно стоматологического вмешательства до момента начала прогнозируемого времени начала разрешения местной интраоперационной анестезии, определяемого выбором конкретного препарата местных анестетиков. (Патент РФ №2714440, по заявке №2016106521, от 25. 02.2016, опубл. 14.02.2020, в бюл. №5, МПК: А61Р 23/00; А61М 19/00; A61K 31/407).

Недостатки: наличие эпизодов интраоперационного болевого синдрома в оперируемой области, возникающего в процессе стоматологического вмешательства у некоторого количества пациентов, наличие состояния тревожности.

Известен способ обезболивания и седации в стоматологии, при использовании которого в качестве средства анальгезии используют однократное внутривенное введение препарата нестероидного противовоспалительного соединения (далее - НПВС) - кеторолака трометамина в дозе 15-75 мг, или метамизола натрия в дозе 500-2500 мг, или кетопрофена в дозе 50-250 мг, или декскетопрофена в дозе 25-125 мг, или лорноксикама в дозе 4-20 мг, или диклофенака натрия в дозе 37,5-150 мг в период времени, составляющий от 3 часов до 15 секунд перед началом выполнения местной анестезии и, собственно, стоматологического вмешательства, а в качестве средства седации используют внутривенное введение пропофола в однократной дозе 25-225 мг в период времени, составляющий от 15 минут до 15 секунд перед началом выполнения местной анестезии и, собственно, стоматологического вмешательства, или в нагрузочной дозе 25-225 мг в период времени, составляющий от 15 минут до 15 секунд перед началом выполнения местной анестезии и, собственно, стоматологического вмешательства, и поддерживающей дозе 25-225 мг в период времени от начала до окончания стоматологического вмешательства. (Патент РФ на изобретение №2746295, Заявка:№2020129797 от 09.09.2020, МПК: A61K 31/05, A61K 31/196, А61Р 23/00).

Недостатками является необходимость внутривенного введения, что также вызывает значительный дискомфорт у пациента, маленький временной интервал для введения препаратов, индивидуальная непереносимость указанных препаратов для пациентов с выраженной дентофобией, рвотным рефлексом, страдающих детским церебральным параличом, для пациентов в возрасте, пациентов с соматическими заболеваниями: болезни сердца и сосудов, пациентов с заболеванием сахарным диабетом.

Задачей изобретения является устранение указанных недостатков и создания способа седации для пациентов с выраженной дентофобией, рвотным рефлексом, страдающих детским церебральным параличом, для пациентов в возрасте, пациентов с соматическими заболеваниями: болезни сердца и сосудов, пациентов с заболеванием сахарным диабетом.

Решение указанной задачи достигается тем, что в предложенном способе мультимодального комбинированного обезболивания при проведении стоматологического лечения, заключающемся во введении пациенту обезболивающих средств, согласно изобретению, за один-два дня до планового лечения пациенту назначают седативную подготовку препаратами «Валокордин + Атаракс», после чего, в день лечения, за десять-двадцать минут до начала лечения, пациенту проводят психологическую седативную подготовку и мониторинг жизненных показателей, включающих, как минимум, артериальное давление, пульсоксиметрию, насыщение крови кислородом, при этом премедикацию проводят несколькими препаратами одновременно в жидкой или мелкодисперсной форме по следующей схеме: «Корвалол + Атаракс + Анальгин», причем во время лечения проводят местную анестезию по безопасности по следующему алгоритму: артикаин с адреналином 1:100.000/1:200.000, при этом хирургическое вмешательство проводят под мониторингом указанных жизненных показателей, причем каждые тридцать-сорок минут контролируют действие премедикации, при этом, если пациент испытывает какие-то дискомфортные ощущения, добавляют дополнительную седацию и анальгезию из группы валокордина или фенобарбитала, преимущественно, в объеме половины назначенной сразу в виде премедикации дозы препарата.

Предложенный способ может быть реализован следующим образом.

За 1-2 дня до планового лечения пациенту назначается домашняя седативная подготовка препаратами группы фенобарбиталов по инструкции: Валокордин + Атаракс

Валокордин назначают внутрь, до еды, с небольшим количеством жидкости. Доза устанавливают индивидуально. Взрослым назначают обычно по 22-30 капель 3 раза/сут. При нарушениях засыпания дозу можно увеличить до 45 капель.

Атаракс назначают взрослым для симптоматического лечения тревоги в дозе 25-100 мг/сут в несколько приемов в течение дня или на ночь. Средняя доза составляет 50 мг/сут (12.5 мг утром, 12.5 мг днем и 25 мг на ночь). При необходимости, доза может быть увеличена до 300 мг/сут. У пациентов пожилого возраста начальную дозу следует уменьшить в 2 раза. Пациентам с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени тяжести, а также с печеночной недостаточностью необходимо снижение дозы необходима консультация с лечащим врачом.

В день лечения, за 10-20 минут до лечения, пациенту с дентофобией проводят психологическую седативную подготовку с измерением и фиксацией артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений (ЧДЦ). До начала лечения прощупывают любую крупную артерию пациента, чтобы знать ее точное положение, на случай возникновения осложнений или поломки устройства для мониторинга.

Премедикацию проводят несколькими препаратами одновременно по схеме: «Корвалол + Атаракс + Анальгин».

Тем самым добиваются синергетического эффекта - препараты усиливают действие друг друга.

Препараты назначаются строго по инструкции в минимальных разрешенных дозировках, назначение увеличенной дозировки возможно доктором, прошедшим соответствующее обучение.

Чтобы седация наступила быстрее, препараты должны быть в жидкой или мелкодисперсной форме. Все препараты смешивают в одном стакане с небольшим количеством воды и дают пациенту. Пациент выпивает полученную смесь и запивает половиной стакана холодной воды, так как холодная вода стимулирует желудочно-кишечный тракт, препараты быстро всасываются и уже через 10-15 минут пациент садится в кресло для лечения.

Перед лечением через 10-20 минут после премедикации проводят контроль наступления седации, чтобы предупредить развитие побочных эффектов.

Измеряют и фиксируют АД, ЧДЦ, ЧСС. Сравнивают с показателями, которые были до премедикации и делают выводы о состоянии пациента.

Проводят визуальный осмотр пациента с оценкой, как себя ведет и чувствует пациент .Если препараты для премедикации подобраны верно, к этому моменту он уже должен успокоиться и расслабиться.

Во время лечения проводят местную анестезию по безопасности, при этом используют артикаин с адреналином 1:100.000/1:200.000 с соблюдением правил аспирационной пробы и расчета максимальных дозировок разрешенного анестетика.

Хирургическое вмешательство проводят под мониторингом пульсоксиметра, чтобы контролировать сатурацию крови и ЧСС. Это поможет предупредить развитие побочных эффектов, таких как: кровоизлияние и гипервентиляцию легких

Каждые 30-40 минут контролируют действие премедикации: смотрят на пульсоксиметр и на пациента в кресле. При необходимости добавляют местную анестезию. Также при необходимости, если пациенту не хватает седативной подготовки или если пациент испытывает какие-то дискомфортные ощущения, во время лечения добавляют группу валокордина или фенобарбитала непосредственно во время вмешательства, как правило, половину назначенной сразу в виде премедикации дозы препарата.

После лечения измеряют АД, ЧСС, ЧДЦ и также вносят показатели в карту больного.

Предупреждают пациента об ощущениях после процедуры. Нормальным является: сонливость, слабость, уменьшение концентрации внимания, потому что препараты обладают снотворным, седативным и миорелаксирущим действиями. Такое состояние после седации может продлиться до 24 часов. Поэтому необходимо предупредить, что:

- после лечения нельзя садиться за руль, необходима транспортировка пациента домой,

- нельзя работать с движущимися механизмами,

- необходимо приходить на прием с сопровождающим, особенно возрастным пациентам.

Выдают письменную памятку о состоянии пациента после седации и алгоритмах действия.

Примеры практического применения

Пример 1

Пациент: мужчина 1970 года рождения. В клинику обратился с целью проведения костной пластики на верхней челюсти.

Требовалась предоперационная подготовка и создание условий для имплантации.

Объем костной ткани для установки имплантатов в оптимальную позицию необходимо было увеличить по высоте и ширине: провести операцию открытого синус-лифтинга справа и слева с одномоментной аутокостной пластикой в области зубов 1.3, 1.4, 1.5, 2.4.

Костный блок для проведения пластики решили взять в ретромолярной зоне слева.

Из анамнеза: сопутствующая патология - гипертоническая болезнь без коррекции.

АД на входе (до коррекции): 160/90, пульс 97 - отказ в лечении. Для сведения рисков к минимуму, пациент был направлен на дообследование, с целью подбора препаратов для антигипертензивной терапии и проведения операции под мультимодальным обезболиванием.

АД на входе: 140/86, пульс 76

АД на выходе: 130/78, пульс 70.

Пример 2

Пациент: мужчина, 1991 года рождения, обратился в клинику с жалобой на подвижность зуба. При внешнем осмотре в полости рта была отмечена вертикальная подвижность зуба. При зондировании обнаружили отсутствие вестибулярной пластинки. Зуб держится только за счет мягких тканей. Со слов пациента, стоматолога не боится, но из-за необычного случая разнервничался.

Было принято решение удалять зуб. Для сохранения эстетики - провели ортопедическое протезирование временными мостовидными конструкциями на месте удаленного зуба.

Зуб 1.1 удален под мультимодальным обезболиванием. Для лучшего заживления луночки заложили сгусток, изготовленный по технологии PRF. После операции в этот же день был зафиксирован временный мост в области удаленного зуба.

АД на входе: 130/85, пульс 86

АД на выходе: 122/68, пульс 80.

Использование предложенного технического решения позволит создать способ седации для пациентов с выраженной дентофобией, рвотным рефлексом, страдающих детским церебральным параличом, для пациентов в возрасте, пациентов с соматическими заболеваниями: болезни сердца и сосудов, пациентов с заболеванием сахарным диабетом и тем самым, улучшить их состояние во время лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для мультимодального комбинированного обезболивания при проведении стоматологического лечения. За один-два дня до планового лечения пациенту назначают седативную подготовку препаратами Валокордин и Атаракс. В день лечения пациенту проводят психологическую седативную подготовку и мониторинг показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом. Премедикацию проводят препаратами Корвалол, Атаракс и Анальгин. Во время лечения проводят местную анестезию по следующему препаратом артикаин с адреналином 1:100000 или 1:200000. Хирургическое вмешательство проводят под мониторингом указанных жизненных показателей. Каждые тридцать-сорок минут контролируют действие премедикации. Способ обеспечивает достижение необходимого седативного эффекта во время проведения стоматологического лечения у пациентов с выраженной дентофобией, рвотным рефлексом, страдающих детским церебральным параличом, для пациентов в возрасте и пациентов с соматическими заболеваниями за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ мультимодального комбинированного обезболивания при проведении стоматологического лечения, заключающийся во введении пациенту обезболивающих средств, характеризующийся тем, что за 1-2 дня до планового лечения пациенту проводят седативную подготовку препаратами Валокордин и Атаракс, после чего в день лечения, за десять-двадцать минут до начала лечения, пациенту проводят психологическую седативную подготовку и мониторинг жизненных показателей, включающих артериальное давление, частоту сердечных сокращений, оксигенацию крови, при этом премедикацию проводят путем одновременного приема препаратов Корвалол, Атаракс и Анальгин в жидкой или мелкодисперсной форме, причем во время лечения проводят местную анестезию препаратом Артикаин с адреналином 1:100.000 или 1:200.000, при этом хирургическое вмешательство проводят под мониторингом указанных жизненных показателей, причем каждые 30-40 минут контролируют действие премедикации.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что проводят дополнительную седацию и анальгезию препаратами из группы валокордина или фенобарбитала в объеме половины назначенной в виде примедекации дозы препаратов.