Способ восстановления передней стабильности локтевого сустава при заднем вывихе или подвывихе предплечья в сочетании с краевым переломом головки лучевой кости Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления передней стабильности локтевого сустава при заднем вывихе или подвывихе предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости.

Головка лучевой кости играет важную роль в биомеханике локтевого сустава. Функция проксимального лучелоктевого сустава в значительной степени определяет амплитуду ротационных движений предплечья. Сустав между головкой лучевой кости и головкой мыщелка плечевой кости стабилизирует локтевой сустав при осевой и вальгусной нагрузке на предплечье [1, 2].

Особенно важна роль головки лучевой кости при сопутствующем переломе проксимального отдела локтевой кости и повреждении связок локтевого сустава. При данных повреждениях развивается острая комплексная нестабильность локтевого сустава. Отсутствие адекватного лечения перелома головки лучевой кости в таких случаях ведет к развитию хронической нестабильности и неудовлетворительной функции локтевого сустава [1, 3, 4].

Переломы головки лучевой кости встречаются примерно в 3-5% всех переломов костей [5] и составляют 30 до 50 % от всех повреждений локтевого сустава [6, 7, 8] и, таким образом, являются одной из самых распространенных травм, затрагивающих локтевой сустав [9]. Средний возраст пациентов с переломами головки лучевой кости составляет 46 лет [10], т.е. большинство - пациенты трудоспособного возраста, нуждающиеся в полноценном восстановлении функции локтевого сустава для скорейшего возвращения к труду.

Частота сопутствующих повреждений локтевой кости, межкостной мембраны, связочного аппарата при переломах головки лучевой кости достигает 20% [11, 12], что является причиной задних вывихов или подвывихов предплечья и развития комплексной передней нестабильности локтевого сустава.

В случае заднего вывиха или подвывиха предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости после вправления вывиха головка мыщелка плечевой кости соскальзывает кпереди по поврежденной части головке лучевой кости, что влечет рецидив вывиха или подвывиха предплечья кзади. Поэтому в условиях комплексной передней нестабильности чрезвычайно важно восстановить опороспособность головки лучевой кости, особенно ее передней части, как важного переднего стабилизатора локтевого сустава [13, 14, 15, 16, 17, 18].

Попытки выполнить открытую репозицию и внутреннюю фиксацию головки лучевой кости при многооскольчатых или импрессионных переломах ее переднего края часто приводят к вторичному смещению и потере стабильности сустава [19], а также к рецидиву подвывиха или вывиха предплечья кзади. Это связано с техническими сложностями репозиции и фиксации мелких отломков головки лучевой кости с достижением жесткости, достаточной для передней стабилизации локтевого сустава.

Известен способ восстановления передней стабильности локтевого сустава при задних вывихах предплечья в сочетании с краевым переломом головки лучевой кости путем ее частичного эндопротезирования (US2021290402).

Недостатком частичного эндопротезирования головки лучевой кости является сложность подбора размеров импланта по диаметру и высоте. Любой имплант имеет стандартный размерный ряд, предусмотренным производителем, с определенным шагом, который может не соответствовать размерам головки лучевой кости конкретного пациента. Вследствие несоответствия размеров импланта и головки лучевой кости может возникнуть ступенчатая деформация суставной поверхности головки лучевой кости и дисконгруентность плечелучевого и/или проксимального лучелоктевого суставов. Это ведет к повреждению хряща головки мыщелка плечевой кости и/или лучевой вырезки локтевой кости, что в свою очередь вызывает ускоренное развитие артроза в ближайшие сроки после операции. Также ошибочный выбор размера импланта в меньшую сторону может стать причиной нестабильности, а в большую сторону - тугоподвижности локтевого сустава. Кроме того частичный эндопротез головки лучевой кости имеет сложную конфигурацию и довольно сложен в изготовлении, дорог и далеко не всегда доступен. По этим причинам частичное протезирование головки лучевой кости применяется крайне редко.

Технический результат предлагаемого нами изобретения состоит в обеспечении надежной передней стабильности локтевого сустава при заднем вывихе или подвывихе предплечья в сочетании с краевым переломом головки лучевой кости.

Решением этой проблемы, по нашему мнению, является субкапитальная остеотомия лучевой кости с ротацией ее головки. Ротацию выполняют таким образом, чтобы дефект головки был смещен кнаружи и кзади и выведен из-под срезающей нагрузки головки мыщелка плечевой кости. При этом кпереди под головку мыщелка плечевой кости подводят посредством ротации неповрежденную часть головки лучевой кости.

Результат изобретения достигается за счет того, что выполняют субкапитальную поперечную остеотомию лучевой кости, затем проводят наружную ротацию головки лучевой кости с сохранением соосности головки и диафиза лучевой кости, при этом головку ротируют кнаружи и кзади таким образом, чтобы зона перелома не входила в контакт с суставной поверхностью лучевой вырезки локтевой кости при максимальной супинации предплечья, после чего выполняют остеосинтез и восстановление связочного аппарата локтевого сустава.

На фигурах изображены:

Фигура 1 - нормальный локтевой сустав, вид снаружи.

Фигуры 2-9 - этапы реализации предлагаемого изобретения, выполненные на пластиковой модели локтевого сустава.

На фигурах 2 и 3 изображены виды локтевого сустава снаружи (фиг. 2) и снаружи- сзади (фиг. 3) соответственно при смоделированном заднем подвывихе предплечья с краевым переломом переднего отдела головки лучевой кости. Место перелома головки лучевой кости обозначено стрелками. При этом головка лучевой кости утрачивает функцию переднего стабилизатора локтевого сустава, головка мыщелка плечевой кости соскальзывает по дефекту головки лучевой кости кпереди.

На фигуре 4 показано место выполнения субкапитальной остеотомии лучевой кости. Линия остеотомии обозначена стрелкой. Для удобства выполнения и контроля ротации до выполнения остеотомии спереди в центр зоны перелома головки лучевой кости диаметрально до противоположного субхондрального кортикального слоя введена спица (вид локтевого сустава спереди и снаружи).

На фигуре 5 представлено выполнение ротации головки лучевой кости максимально кнаружи и кзади, но до соприкосновения края раневой поверхности головки лучевой кости с лучевой вырезкой локтевой кости при максимальной супинации предплечья. После ротации головки выполняют временную фиксацию головки лучевой кости к диафизу лучевой кости спицей (вид локтевого сустава снаружи в положении максимальной супинации предплечья).

На фигурах 6 и 7 представлен вид локтевого сустава снаружи и спереди соответственно при нейтральном ротационном положении предплечья после выполнения ротации головки лучевой кости и после ее временной фиксации к диафизу спицей. Видно, что в качестве передней опоры для головки мыщелка плечевой кости подведена неповрежденная часть головки лучевой кости

На фигурах 8 и 9 представлен вид локтевого сустава снаружи и спереди соответственно при нейтральном ротационном положении предплечья после фиксации головки лучевой кости к диафизу пластиной с винтами и удаления временных спиц.

Фигура 10 - данные компьютерной томограммы локтевого сустава пациентки К. перед оперативным вмешательством.

Фигура 11 - послеоперационная рентгенограмма локтевого сустава пациентки К., боковая проекция.

Фигура 12 - послеоперационная рентгенограмма локтевого сустава пациентки К., прямая проекция.

Фигуры 13 - 16 - функциональный результат после проведенного лечения, пациентка К.

Способ осуществляется следующим образом (фиг. 1-9).

Положение пациента на операционном столе на спине с рукой, отведенной на приставной столик. Операцию выполняют под общей или проводниковой анестезией. Для лучшей визуализации и с целью уменьшения кровопотери на плечо накладывают пневможгут. Доступ к локтевому суставу осуществляют в промежутке Кохера (между m. anconeus и m. extensor carpi ulnaris) в положении полной пронации и сгибания предплечья на 30°-40°. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, промежуток Кохера, кольцевую связку лучевой кости. Далее, вдоль лучевой кости дистально на 3-4 см. рассекают m. supinator. От латерального надмыщелка плечевой кости отсекают сухожилия m. extensor digitorum, m. extensor carpi radialis, m. brahioradialis вместе с капсулой сустава на 4-5 см. проксимально и отводят их кпереди. Таким образом получают широкий доступ к переднему отделу мыщелка плечевой кости, головке лучевой кости и венечному отростку локтевой кости. Выполняют ревизию повреждений. При наличии перелома венечного отростка с крупным фрагментом выполняют его репозицию и фиксацию винтом или винтами. При невозможности выполнить фиксацию венечного отростка из-за малой величины костных фрагментов его либо удаляют и выполняют трансоссальную фиксацию передней капсулы сустава к локтевой кости на место венечного отростка, либо выполняют костную аутопластику венечного отростка из любого донорского места (крыло подвздошной кости, дистальный отдел бедренной кости и т.п.).

Далее переходят непосредственно к восстановлению стабилизирующей функции головки лучевой кости. Для этого выполняют субкапитальную поперечную остеотомию лучевой кости, а затем проводят наружную ротацию головки лучевой кости. Для удобства выполнения и контроля ротации до выполнения остеотомии спереди в центр зоны перелома головки лучевой кости диаметрально до противоположного субхондрального кортикального слоя вводят спицу. Ротацию выполняют с сохранением соосности головки и диафиза лучевой кости. При этом головку лучевой кости ротируют максимально кнаружи и кзади, однако, так, чтобы зона дефекта головки не входила в контакт с суставной поверхностью лучевой вырезки локтевой кости при максимальной супинации предплечья.

Далее после ротации головки лучевой кости выполняют ее временную фиксацию к диафизу одной спицей или спицами, как при обычной методике остеосинтеза. Затем фиксируют головку лучевой кости к диафизу лучевой кости пластиной с винтами, которую располагают над зоной перелома головки, после чего удаляют временные спицы. Таким образом скомпрометированный участок головки лучевой кости выводят из под срезающей нагрузки головки мыщелка плеча и подводят под нагрузку неповрежденную часть головки лучевой кости. Надо отметить, что в данном случае сохраняется соразмерность и конгруэнтность головки лучевой кости, головки мыщелка плечевой кости и лучевой вырезки локтевой кости.

Далее выполняют восстановление латерального связочного аппарата локтевого сустава. При повреждении лучевой коллатеральной связки выполняют ее шов или трансоссальную фиксацию к наружной поверхности головки мыщелка плечевой кости, затем сшивают кольцевую связку лучевой кости. Выполняют активное дренирование полости сустава. Рефиксируют сухожилия разгибателей кисти и пальцев к латеральному надмыщелку плечевой кости либо трансоссально, либо к оставленным на месте крепления мягким тканям. Послойно ушивают мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу.

Далее производят тестирование локтевого сустава на предмет вальгусной стабильности. Если сустав нестабилен, выполняют восстановление локтевой коллатеральной связки из дополнительного внутреннего доступа. Если сустав стабилен, операцию заканчивают и накладывают асептическую повязку, гипсовую лонгету в положении нейтральной ротации и сгибания предплечья примерно на 70° для уменьшения давления на венечный отросток локтевой кости и передний отдел головки лучевой кости.

Клинический пример. Пациентка К. 67 лет, поступила с диагнозом закрытый задний вывих правого предплечья, перелом венечного отростка правой локтевой кости со смещением отломков, краевой перелом переднего отдела головки правой лучевой кости со смещением отломков (фиг. 10).

Выполнили оперативное вмешательство по предложенному способу.

Укладка пациента в положении на спине с рукой, отведенной на приставной столик. После наложения на плечо пневможгута, обработки и укрытия операционного поля под общей анестезией выполнили доступ к локтевому суставу в промежутке Кохера (между m. anconeus и m. extensor carpi ulnaris) в положении максимальной пронации и сгибания предплечья на 30-40°. Далее рассекли кольцевую связку лучевой кости. Вдоль лучевой кости дистально на 3-4 см. рассекли m. supinator. От латерального надмыщелка плечевой кости отсекли сухожилия m. extensor digitorum, m. extensor carpi radialis, m. brahioradialis вместе с капсулой сустава на 4-5 см. проксимально и отвели их кпереди. Получили широкий доступ к переднему отделу мыщелка плечевой кости, головке лучевой кости и венечному отростку локтевой кости. Выполнили ревизию повреждений.

Выполнили удаление мелких отломков венечного отростка, трансоссальную фиксацию капсулы сустава к локтевой кости на место венечного отростка.

Далее выполнили субкапитальную поперечную остеотомию лучевой кости и наружную ротацию головки лучевой кости. Для удобства выполнения и контроля ротации до выполнения остеотомии спереди в центр зоны перелома головки лучевой кости диаметрально до противоположного субхондрального кортикального слоя ввели спицу. Ротацию выполнили с сохранением соосности головки и диафиза лучевой кости. Головку лучевой кости ротировали максимально кнаружи и кзади таким образом, чтобы зона дефекта головки не входила в контакт с суставной поверхностью лучевой вырезки локтевой кости при максимальной супинации предплечья.

Далее после ротации головки лучевой кости выполнили ее временную фиксацию к диафизу спицей.

Затем головку лучевой кости фиксировали к диафизу лучевой кости пластиной с винтами, которую расположили над зоной перелома головки, после чего временные спицы удалили.

Далее выполнили шов лучевой коллатеральной связки локтевого сустава, шов кольцевой связки лучевой кости. Выполнили активное дренирование полости сустава. Рефиксировали сухожилия разгибателей кисти и пальцев к латеральному надмыщелку плечевой кости к оставленным на нем мягким тканям. Ушили мышцы. Послойно ушили подкожную клетчатку и кожу.

Далее провели тестирование локтевого сустава на предмет вальгусной стабильности. Определили сустав как стабильный. Наложили на послеоперационную рану асептическую повязку, иммобилизировали локтевой сустав гипсовой лонгетой в нейтральном положении ротации предплечья и сгибании предплечья примерно на 70°.

Послеоперационные рентгенограммы представлены на фигурах 11 (боковая проекция) и 12 (прямая проекция).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняли на 12-е сутки после операции. Гипсовую иммобилизацию прекратили через 2 недели после операции и разрешили пациентке разрабатывать движения в локтевом суставе. Через 3 месяца после операции пациентка полностью пользуется конечностью в быту, полностью себя обслуживает. Боли при движения и нагрузке не испытывает. Функциональный результат оценен на 90 баллов по шкале Mayo Elbow Performance Score (MEPS) [20] как отличный. Функциональный результат пациентки К. представлен на фигурах 13, 14 15, 16.

Литература

1. Hall J.A., McKee M.D. Posterolateral rotatory instability of the elbow following radial head resection. // J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1571-1579. Doi: 10.2106/JBJS.D.02829

2. Johnson J.A., Beingessner D.M., Gordon K.D., dunning C.E., Stacpoole R.A., King G.J.W. Kinematics and stability of the fractured and implant-reconstructed radial head. // J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:195S-201S. Doi: 10.1016/j.jse.2004.09.034

3. Fuchs S, Chylarecki C. Do functional deficits result from radial head resection? // J Shoulder Elbow Surg. 8: 247-251. Doi: 10.1016/s1058-2746(99)90137-4.

4. Schneeberger A.G., Sadowski M.M., Jacob H.A. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow. // J Bone Joint Surg Am. 2004;86:975-982. Doi: 10.2106/00004623-200405000-00013.

5. Chaijenkij K., Arirachakaran A., Kongtharvonskul J. Clinical outcomes after internal fixation, arthroplasty and resection for treatment of comminuted radial head fractures: a systematic review and network meta-analysis. // Musculoskelet. Surg. 2021;105(1):17-29. Doi: 10.1007/s12306-020-00679-3.

6. Costa L.A.V., Brabo B.C.P., Marangoni A.L., Taniguchi L.F.P. Severe Osteoarthritis of the Elbow after a Non-Displaced Radial Head Fracture: Case Report. // Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2020;55(3):383-385. Doi: 10.1055/s-0039-3402468.

7. Kaur M.N., MacDermid J.C., Grewal R.R., Stratford P.W., Woodhouse L.J. Functional outcomes post-radial head arthroplasty: a systematic review of literature. // J Shoulder Elbow Surg. 2014;6:108-118. Doi: 10.1177/1758573214524934.

8. Vannabouathong C., Akhter S., Athwal G.S., Moro J., Bhandari M. Interventions for displaced radial head fractures: network meta-analysis of randomized trials. // J Shoulder Elbow Surg. 2019;28:578-586. Doi: 10.1016/j.jse.2018.10.019.

9. Lanzerath F., Hackl M., Wegmann K., Müller L.P., Leschinger T. The treatment of isolated Mason type II radial head fractures: a systematic review. // J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(3):487-494. Doi: 10.1016/j.jse.2020.10.011.

10. Ha A.S., Petscavage J.M., Chew F.S. Radial head arthroplasty: a radiologic outcome study. // AJR Am J Roentgenol. 2012 Nov;199(5):1078-82. Doi: 10.2214/AJR.11.7674.

11. Ring D. Displaced, unstable fractures of the radial head: fixation vs. replacement-what is the evidence? // Injury. 2008;39:1329-1337. Doi: 10.1016/j.injury.2008.04.011.

12. Tejwani N.C., Mehta H. Fractures of the radial head and neck: current concepts in management. // J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:380-387. Doi: 10.5435/00124635-200707000-00003.

13. Van Leeuwen D.H., Guitton T.G., Lambers K., Ring D. Quantitative measurement of radial head fracture location. // J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(8):1013-1017. Doi: 10.1016/j.jse.2011.08.056.

14. Rineer C.A., Guitton T.G., Ring D. Radial head fractures: loss of cortical contact is associated with concomitant fracture or dislocation. // J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(1):21-25. Doi: 10.1016/j.jse.2009.05.015.

15. McKee M.D., Pugh D.M., Wild L.M., Schemitsch E.H., King G.J. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. Surgical technique. // J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):22-32. DOI: 10.2106/JBJS.D.02933.

16. Pugh D.M., Wild L.M., Schemitsch E.H., King G.J., McKee M.D. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. // J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:1122-1130. DOI: 10.2106/00004623-200406000-00002.

17. Schneeberger A.G., Sadowski M.M., Jacob H.A. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow. // J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 975-982. Doi: 10.2106/00004623-200405000-00013

18. Morrey B.F., Chao E.Y., Hui F.C. Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head. // J Bone Joint Surg Am. 1979 Jan;61(1):63-8.

19. Scoscina D., Facco G., Luciani P., Setaro N., Senesi L., Martiniani M., Gigante A.P. Mason type III fractures of the radial head: ORIF, resection or prosthetic replacement? // Musculoskelet Surg. 2022 Apr 16. Online ahead of print. Doi: 10.1007/s12306-022-00745-y.

20. Morrey B.F., An K.N., Chao E.Y. Functional evaluation of the elbow. // The elbow and its disorders. Philadelphia: Saunders, 1993;86-97

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления передней стабильности локтевого сустава при заднем вывихе или подвывихе предплечья в сочетании с краевым переломом головки лучевой кости. Выполняют субкапитальную поперечную остеотомию лучевой кости. Проводят наружную ротацию головки лучевой кости с сохранением соосности головки и диафиза лучевой кости, при этом головку ротируют кнаружи и кзади таким образом, чтобы зона перелома не входила в контакт с суставной поверхностью лучевой вырезки локтевой кости при максимальной супинации предплечья. После выполняют остеосинтез и восстановление связочного аппарата локтевого сустава. Способ обеспечивает надежность передней стабильности локтевого сустава при заднем вывихе или подвывихе предплечья в сочетании с краевым переломом головки лучевой кости за счет субкапитальной остеотомии лучевой кости с ротацией ее головки таким образом, чтобы дефект головки был смещен кнаружи и кзади и выведен из-под срезающей нагрузки головки мыщелка плечевой кости. 16 ил., 1 пр.

Способ восстановления передней стабильности локтевого сустава при заднем вывихе или подвывихе предплечья в сочетании с краевым переломом головки лучевой кости, включающий реконструкцию повреждений головки лучевой кости, отличающийся тем, что выполняют субкапитальную поперечную остеотомию лучевой кости, затем проводят наружную ротацию головки лучевой кости с сохранением соосности головки и диафиза лучевой кости, при этом головку ротируют кнаружи и кзади таким образом, чтобы зона перелома не входила в контакт с суставной поверхностью лучевой вырезки локтевой кости при максимальной супинации предплечья, после чего выполняют остеосинтез и восстановление связочного аппарата локтевого сустава.