Способ извлечения препарата толстой кишки через естественные отверстия организма человека Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/32 A61B17/72 A61B17/3209 

Способ извлечения препарата толстой кишки через естественные отверстия организма человека относится к области медицины, в частности к колоректальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения злокачественных новообразований толстой кишки.

Из уровня техники известен способ лапароскопической резекции рака среднего отдела прямой кишки с трансвагинальным извлечением образца, предложенный Ван X., Чжан К., Чен X. (Wang, X., Zhang, Q., Chen, H. Laparoscopic Middle Rectal Cancer Resection with Transvaginal Specimen Extraction (CRC-NOSES III). In: Wang, X. (eds) Natural Orifice Specimen Extraction Surgery. Springer, Singapore. URL: https://doi.org/10.1007/978-981-15-7925-7_10), заключающийся в мобилизации сигмовидной кишки, прямой кишки, выполнении интракорпоральной дистальной резекции прямой кишки линейным сшивающим аппаратом, формировании кольпотомического отверстия, введении полиэтиленового рукава, извлечении препарата толстой кишки, экстраабдоминальной проксимальной резекции, погружении и фиксации головки циркулярного сшивающего аппарата в приводящий отдел толстой кишки, погружение проксимального отдела толстой кишки в брюшную полость, ушивании кольпотомического отверстия, трансанальном введение циркулярного сшивающего аппарата, адаптации головки с сшивающим аппаратом и наложении циркулярного колоректального анастомоза.

Так же известен способ лапароскопической гемиколэктомии слева с трансректальным извлечением образца, предложенный Хайпэн Чен, Чжаосю Чжэн и Сишань Ван (Chen, Н., Zheng, Z., Wang, X. (2021) Laparoscopic Left Hemicolectomy with Transrectal Specimen Extraction (CRC-NOSES VIB). In: Wang, X. (eds) Natural Orifice Specimen Extraction Surgery. Springer, Singapore. URL: https://doi.org/10.1007/978-981-15-7925-7_14), заключающийся в левосторонней гемиколэктомии, наложении интракорпорального толстокишечного анастомоза линейным сшивающим аппаратом, выполнении проктотомии в верхнем отделе толстой кишки, введении полиэтиленового рукава и трансанальном извлечении препарата толстой кишки через проктотомическое отверстие и ушивании энтеротомии.

Данные способы имеют следующие недостатки:

1. После наложения линейного сшивающего аппарата и компрессии браншей друг к другу для вытеснения межкишечной жидкости, а далее наложение степлерного шва и пересечение просвета кишки, на полюсах линии шва формируется избыток линии шва, шире просвета кишки, который при извлечении через полиэтиленовый рукав цепляется, что приводит к перекосу и скручиванию извлекаемой кишки;

2. Необходимость дополнительной тракции через проктотомическое отверстие повышает риск повреждения слизистой оболочки прямой кишки, что приводит к смещению границы анастомоза в проксимальном направлении или как следствие, отсутствие возможности его наложения;

3. Высокий риск кровотечения из брыжейки кишки или линии степлерного шва при извлечении препарата, за счет чрезмерной тракции;

4. Необходимость расширения кольпотомического или проктотомического отверстия и его чрезмерное растяжение;

5. Повышает риск нарушения целостности полиэтиленового рукава, что может привести к контаминации брюшной полости флорой влагалища или прямой кишки.

Технический результат предлагаемого способа извлечения препарата толстой кишки через естественные отверстия организма человека, заключается в атравматичном извлечении препарата толстой кишки, что снижает травматизацию прямой кишки или влагалища, минимизирует риск нарушения целостности полиэтиленового рукава с возможностью повреждения слизистой влагалища или прямой кишки степлерным швом и обеспечивает высокий уровень гемостаза.

Технический результат достигается за счет того, что способ извлечения препарата толстой кишки через естественные отверстия организма человека, включает: лапароскопический доступ, мобилизацию нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки в пределах мезоректальной фасции, дистальную резекцию толстой кишки, кольпотомию или проктототомию, введение полиэтиленового рукава, введение нити «Prolen 1/0» с атравматической иглой, формирование 8-образного шва с захватом каждого полюса линии шва, полученным при наложении линейного степенного шва, извлечение препарата через, сформированное кольпотомическое или проктотомическое отверстие, проксимальная резекция препарата, погружение в приводящий конец кишки головки сшивающего циркулярного аппарата, погружение приводящей кишки в брюшную полость вместе с головкой аппарата, ушивание кольпотомического или проктотомического отверстия интракорпорально атравматической нитью, наложение циркулярного аппаратного колоректального анастомоза.

Предлагаемый способ извлечения препарата толстой кишки через естественные отверстия организма человека выполняют следующим образом.

Под ТВВА+ИВЛ в параумбиликальной области вводят иглу Вереша, накладывают карбоксиперитонеум. Над пупком вводят 10 мм троакар, вводят оптику. Под контролем оптики в правой подвздошной области вводят 12 мм троакар, правом мезогастрии вводят 5-мм троакар, в левой подвздошной области вводят 5 мм троакар. Нижнюю брыжеечную артерию скелетизируют, клипируют и пересекают у основания. Нижнюю брыжеечную вену также клипируют и пересекают на том же уровне. Выполняют лимфоаденэктомию. Сигмовидную кишку и прямую кишку мобилизуют с помощью монополярной коагуляции в межфасциальном слое ниже уровня мыса крестца с идентификацией и сохранением элементов вегетативной нервной системы. Определяют локализацию опухоли и границы резекции кишки. Прямую кишку скелетизируют и пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата на 5 см ниже опухоли. Брыжейку сигмовидной кишки пересекают. Сигмовидную кишку скелетизируют на 10 см проксимальнее опухоли.

С помощью монополярной коагуляции рассекают задний свод влагалища или переднюю стенку культи прямой кишки. Через сформированное отверстие с помощью корнцанга в брюшную полость вводят полиэтиленовый рукав, его расправляют, отграничивая стенки кольпотомического или проктотомического отверстия. Заводят атравматическую иглу с нитью «Prolen» 1/0, с ее помощью прошивают линейный степлерный шов на приводящей кишке с формированием 8-образного шва с захватом каждого полюса линии степлерного шва, начинают при этом первый вкол в диагональном направлении на одной из сторон кишки, отступают от центра линии степлерного шва 1 мм и 6 мм от края среза кишки, формируют петлю вокруг полюса линии степлерного шва, второй вкол выполняют в диагональном направлении, 1 мм отступают от первого вкола к центру линии шва, с противоположной стороны кишки, затем формируют петлю вокруг второго полюса линии степлерного шва, третий вкол выполняют в диагональном направлении и выкалываются на противоположной стороне от первого вкола (Фиг. 1). Таким образом, при затягивании 8-образный шов компактизирует культю извлекаемого участка толстой кишки(Фиг. 2).

Зажимом Люэра трансвагинально или трансректально через просвет полипропиленового рукава захватывают нить «Prolen 1/0», фиксирующую культю кишки и извлекают препарат. Выполняют проксимальную резекцию толстой кишки, в приводящий конец погружают головку циркулярного сшивающего аппарата, фиксируют ее кисетным швом. Приводящую кишку погружают в брюшную полость вместе с головкой сшивающего аппарата.

Кольпотомическое или проктотомическое отверстие ушивают интракорпорально атравматической нитью.

Трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат. Головку адаптируют с аппаратом. Прошивают, извлекают аппарат. Послойный шов троакарных ран. Асептическая повязка. Трансанально в прямую кишку устанавливают декомпрессионную трубку.

Эффективность предлагаемого способа извлечения препарата толстой кишки через естественные отверстия подтверждается клиническими примерами.

Пациентка А. 1953 г. р. (69 лет), находилась на лечении в отделении онкологии ГБУ РО ОКБ с диагнозом:

Основной: Cr прямой кишки cT₂N₀M₀ (Ia st). - лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с лимфодиссекцией D2, извлечением препарата через влагалище (методика N.O.S.E.S.), наложение аппаратного колоректального анастомоза «конец-в-конец», превентивная трансверзостомия, дренирование брюшной полости.

Сопутствующий: гипертоническая болезнь II ст., 1 ст., риск 3, контролируемая. ЯБЖ - в стадии ремиссии. ВРВНК C3S. ПТФС смешанная форма, справа.

Жалобы при поступлении: на периодическую примесь крови в кале.

Anamnesis morbi: вышеописанные жалобы беспокоят с февраля 2022 года, обратилась к колопроктологу, направлена на ФКС, обследована амбулаторно.

RRS на 15 см: выпячивание неправильной формы, рыхлой консистенции на высоте 10 см, по передней стенке. Биопсия. Диагноз: образование прямой кишки

Гистологическое заключение: аденокарцинома толстой кишки низкой степени злокачественности.

ФКС: колоноскоп проведен в купол слепой кишки. В ампуле прямой кишки объемное образование 25×30 мм. При инструментальной пальпации плотное, бугристое. Заключение: полип-аденома прямой кишки. Гистология взята при предыдущем осмотре.

MPT ОМТ: в в/ампулярном отделе прямой кишки на расстоянии 8.3 см от зубчатой линии определяется бугристое образование 18×18×19 мм без признаков распространения за пределы кишки. Также определяется аналогичное образование ампулы прямой кишки 24×9×10 мм. Заключение: MP-признаки образований ампулы и верхнеампулярного отдела прямой кишки без экстраорганного распространения (T1N0Mx)

MPT ОБП без КУ: MP-картина хронического холецистита. Деформация и проявления дискинезии желчного пузыря. Признаки хронического панкреатита.

РКТ ОГК: КТ-данных за патологические изменения ОГК не получено. Возрастные изменения ОГК. Правосторонний грудной сколиоз. Конкресценция L1-L2 позвонков.

ФКС: колоноскоп проведен в купол слепой кишки. В восходящей и поперечной кишке 3 однотипных поверхностных приподнятых новообразования в холодном режиме выполнено удаление образование. В верхне-ампулярном отделе прямой кишки на расстоянии 15 см от анального сфинктера приподнятое новообразование d 3 см с изъязвлением по поверхности, ограниченно подвижное при тракции биопсионными щипцами. Заключение: эндоскопическая картина малигнизированной аденомы прямой кишки с изъязвлением, признаками инвазии в подслизистый слой. Технически - возможно эндоскопическое удаление, однако, с учетом подозрения на инвазию - рекомендовано рассмотреть хирургическое лечение. Картина трех зубчатых новообразований восходящей и поперечной кишки. Выполнена «холодная» петлевая биопсия с абластичными захватом в пределах неизмененной слизистой. Осложнений нет.

Гистологическое заключение: 1. Сидячие зубчатые полипы восходящей и поперечной ободочной кишки. 2. Высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки

РКТ ОГК, ОБП и ОМТ с КУ: данных за метастатическое поражение органов и лимфатических узлов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза не получена. Киста правой почки (Bosniak 1).

ЭГДС: эндоскопические признаки ГПОД. Дистальный неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Картина умеренно выраженного колита.

УЗИ вен н/к: проявление ВБВ с обеих сторон, справа с признаками постфлебитических изменений. Частичная проходимость мышечной вены справа

УЗИ сердца: ФВ 59% незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ.

Нарушение диастолической функции 1 ст.Увеличение ЛП.

Умеренная регургитация МК, АК, ТК

РЭА: 1,5 нг/мл

ИФА ВИЧ: отрицательный

HBsAg: отрицательный

Anti-HCV-total: отрицательный.

RW: отрицательная

Мазок на коронавирусную инфекцию: отрицательный

Кал на я/глист: отрицательный

Осмотр гинеколога: гинекологической патологии нет

Случай обсужден на онкоконсилиуме, рекомендовано:

1. Оперативное лечение

2. Повторный осмотр

Обследован в стационаре:

Лабораторные методы исследования:

• Группа крови: A(II) Rh+(полож)

• Общий анализ крови:

• Биохимический анализ крови:

• Консультация сосудистого хирурга: противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы к оперативному лечению нет. Рекомендации даны.

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с лимфодиссекцией D2, извлечением препарата через влагалище (методика N.O.S.E.S.), наложение аппаратного колоректального анастомоза «конец-в-конец», превентивная трансверзостомия, дренирование брюшной полости.

Под ТВВА+ИВЛ в параумбиликальной области введена игла Вереша, наложен CO2 перитонеум. Над пупком введен 10 мм троакар, введена оптика. Под контролем оптики в правой подвздошной области введен 12 мм троакар, правом мезогастрии введен 5-мм троакар, в левой подвздошной области введен 5 мм троакар. В печени мтс не выявлено. По правому флангу большой сальник припаян к париетальной брюшине. Опухоль не визуализируется.

Нижняя брыжеечная артерия скелетизирована, клипирована и пересечена аппаратом «LigaSure Atlas» 5 мм у основания. НБВ также клипирована и пересечена на этом же уровне аппаратом «LigaSure Atlas» 5 мм. Выполнена D2 ЛАЭ. Сигмовидная кишка и прямая кишка мобилизованы с помощью монополярной коагуляции в межфасциальном слое ниже уровня мыса крестца с идентификацией и сохранением элементов вегетативной нервной системы. Опухоль небольших размеров при инструментальной пальпации определяется в среднеампулярном отделе прямой кишки. Прямая кишка зачищена и пересечена с помощью аппарата Echelon 60 на границе нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки на 5 см ниже опухоли. Брыжейка сигмовидной кишки пересечена аппаратом «LigaSure» 5 мм, сигмовидная кишка зачищена на 10 см проксимальнее опухоли. С помощью монополярной коагуляции рассечен задний свод влагалища на тупфере. Через влагалище с помощью корнцанга в брюшную полость введен полиэтиленовый рукав. Заводится атравматическая нить «Пролен» 1-0. Иглой прошивают линейный степлерный шов на приводящей кишке с формированием 8 образного шов вокруг каждого «уха», следующим этап шов затягивается. Зажимом Люэра захвачен препарат, извлечен через влагалище. Кишка пересечена - резекция препарата, в приводящий конец погружена головка аппарата Mirus 29, фиксирована кисетным швом нитью «Vicryl 2,0». При осмотре резецированного препарата расстояние от опухоли до дистальной границы около 4 см -достаточное. Приводящая кишка погружена в брюшную полость вместе с головкой аппарата.

Кольпотомическое отверстие ушито интракорпорально нитью Stratafix 3/0.

Анастомоз располагается свободно, без натяжения. Установлен страховой дренаж к анастомозу через троакарную рану в правой подвздошной области. Контроль гемостаза - сухо.

Учитывая низкое расположение анастомоза принято решение о выведении превентивной трансверзостомы. Разрез кожи в левом мезогастрии. Наиболее мобильная петля поперечной ободочной кишки взята на зажим. В брюшную полость через 5-мм троакар в левой подвздошной области введена ПВХ трубка, которая заведена под кишку. Конец трубки захвачен диссектором, выведен в разрез передней брюшной стенки в левом мезогастрии. Кишка подшита к коже нитью «Викрил» 3-0 - сформирована петлевая трансверзостома.

Апоневроз в области 10 мм троакара под оптику ушит единичным швом Капрон 2/0, кожа всех троакарных проколов ушита нитью Пролен 4/0. Асептическая повязка.

Резецированный препарат направлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде проводились инфузионная, анальгетическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, перевязки. Дренаж удален на 4-е сутки после операции.

Status praesens: Риск ВТЭО высокий.

Жалобы на дискомфорт в нижних отделах живота. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и слизистые обычного цвета. Температура тела 36,3°С.Система органов дыхания: ЧД 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Система кровообращения: тоны сердца приглушены, АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС 68 уд. в мин., ритм правильный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, незначительно болезненный при пальпации в нижних отделах, перистальтика активная. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный. Газы и стул отходят регулярно по стоме. Швы без воспаления, смена повязки. Швы удалены.

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ извлечения препарата толстой кишки через естественные отверстия организма человека имеет следующие преимущества:

1. За счет наложения 8-образного шва на линии степлерного шва и компактизации культи извлекаемого участка кишки, отсутствует чрезмерная тракция, что препятствует перекосу и скручиванию кишки;

2. При прохождении через кольпотомическое или проктотомическое отверстий полюса линии степлерного шва отсутствуют, что предотвращает повреждение полиэтиленового рукава, и возможности кровотечения из стенок, сформированных отверстий, и контаминации брюшной полости;

3. Отсутствие необходимости дополнительной тракции извлекаемой кишки через проктотомическое отверстие, исключает повреждение слизистой оболочки прямой кишки;

4. За счет компактной культи извлекаемой кишки снижается необходимость расширения кольпотомического или проктотомического отверстия;

5. Снижение травматизации и растяжения сфинктера анального канала при извлечении участка толстой кишки при трансанальном извлечении.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, онкологии. Рассекают задний свод влагалища или переднюю стенку культи прямой кишки. Через сформированное отверстие в брюшную полость вводят полиэтиленовый рукав, его расправляют, отграничивая стенки кольпотомического или проктотомического отверстия. Прошивают линейный степлерный шов на приводящей кишке с формированием 8-образного шва с захватом каждого полюса линии степлерного шва. Затягивают 8-образный шов. Зажимом Люэра трансвагинально или трансректально через просвет полипропиленового рукава захватывают нить «Prolen 1/0», фиксирующую культю кишки, и извлекают препарат. Способ снижает травматизацию прямой кишки или влагалища, минимизирует риск нарушения целостности полиэтиленового рукава и повреждения слизистой влагалища или прямой кишки степлерным швом и обеспечивает надежный уровень гемостаза, предотвращает контаминацию брюшной полости, снижает необходимость расширения кольпотомического или проктотомического отверстия за счет наложения 8-образного шва и компактизации культи извлекаемого участка кишки. 2 ил., 2 табл., 1 пр.

Способ извлечения препарата толстой кишки через естественные отверстия организма человека, заключающийся в том, что с помощью монополярной коагуляции рассекают задний свод влагалища или переднюю стенку культи прямой кишки, через сформированное отверстие с помощью корнцанга в брюшную полость вводят полиэтиленовый рукав, его расправляют, отграничивая стенки кольпотомического или проктотомического отверстия, заводят атравматическую иглу с нитью «Prolen» 1/0, прошивают линейный степлерный шов на приводящей кишке с формированием 8-образного шва с захватом каждого полюса линии степлерного шва, начинают при этом первый вкол в диагональном направлении на одной из сторон кишки, отступают от центра линии степлерного шва 1 мм и 6 мм от края среза кишки, формируют петлю вокруг полюса линии степлерного шва, второй вкол выполняют в диагональном направлении, 1 мм отступают от первого вкола к центру линии шва с противоположной стороны кишки, затем формируют петлю вокруг второго полюса линии степлерного шва, третий вкол выполняют в диагональном направлении и выкалывают на противоположной стороне от первого вкола, затягивают 8-образный шов, зажимом Люэра трансвагинально или трансректально через просвет полипропиленового рукава захватывают нить «Prolen 1/0», фиксирующую культю кишки, и извлекают препарат.