Метод укрепления межкишечного аппаратного анастомоза путем ушивания участка степлерной линии комбинацией узлов Российский патент 2024 года по МПК A61B17/115 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкохирургии, минимально инвазивной абдоминальной колоректальной хирургии.

Анастомоз - естественное соединение двух полых органов, например, сосудов, протоков (http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine).

Проблема несостоятельности межкишечного анастомоза является достаточно актуальной. Было проанализирована 1594 случая с наложением межкишечного анастомоза, при этом общая частота несостоятельности анастомоза составила 15,7%. Эти данные включают в себя раннюю (7,8%) и отсроченную несостоятельность (2,0%), тазовый абсцесс (4,7%), анастомотический свищ (0,8%). Факторами риска несостоятельности анастомоза были: мужской пол, ожирение, курение, сахарный диабет, опухоли >25 мм, чрезмерная интраоперационная кровопотеря, ручной анастомоз и продолжительность операции на промежности (Penna M, Hompes R, Arnold S, Wynn G, Austin R, Warusavitarne J, Moran B, Hanna GB, Mortensen NJ, Tekkis PP; International TaTME Registry Collaborative. Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg. 2019 Apr;269(4):700-711). Дополнительные независимые предикторы ранней несостоятельности анастомоза включали в себя ИМТ, экстренные хирургические вмешательства и отсутствие отводящей илеостомы. Независимыми предикторами поздней несостоятельности анастомоза были индекс коморбидности по Charlson ≥II, оценка по шкале ASA от III до V, наличие предоперационных опухолевых осложнений и предоперационное облучение (Sparreboom CL, van Groningen JT, Lingsma HF, Wouters MWJM, Menon AG, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF; Dutch ColoRectal Audit group. Different Risk Factors for Early and Late Colorectal Anastomotic Leakage in a Nationwide Audit. Dis Colon Rectum. 2018 Nov;61(11):1258-1266. doi: 10.1097/DCR.0000000000001202. PMID: 30239395).

Также причиной несостоятельности аппаратного межкишечного колоректального анастомоза относятся: недостаточное кровоснабжения дистальной и проксимальной культи прямой кишки. Это связано в основном с тем, что из кровообращения выключается кровоток из системы нижней брыжеечной артерии.

С началом применения на практике сшивающих аппаратов для наложения межкишечных анастомозов риск их несостоятельности значительно уменьшился, но все же остается достаточно высоким.

Тем не менее, оценка эффективности циркулярного сшивающего аппарата по сравнению с ручным вариантом анастомоза "конец в конец" показывает, что общее качество сшивания, общая простота использования устройства, объективная оценка качества анастомоза и его надежности являются доминирующими в случае выполнения межкишечного соединения аппаратным способом (Atallah S, Kural S, Banda N, Banda A, Bawaney F, Cabral F, Neychev V, Patel C, Larach S. Initial clinical experience with a powered circular stapler for colorectal anastomosis. Tech Coloproctol. 2020 May;24(5):479-486. doi: 10.1007/s10151-020-02162-4. Epub 2020 Mar 19. PMID: 32193667).

Возможность использования циркулярного сшивающего аппарата позволило сделать способ наложения межкишечного анастомоза универсальным и стандартизированным со значительной эффективностью применения (Surgical approach to right colon cancer: From open technique to robot. State of art // M. Fabozzi, P. Cirillo, F. Corcione / World J Gastrointest Surg. - 2016. - Vol. 27, No 8. - P. 564-573).

Известен способ защиты межкишечных анастомозов (патент RU No2726587 С1, А61В 17/00, 02.2020; А61В 17/11, 02.2020. Симатов С.А. и др.), заключающийся в том, что, отступив 2 мм от циркулярного скобочного шва, накладывают дополнительный герметизирующий шов. При этом соединяют стенки кишечника и сшивают их непрерывнымсерозно-мышечнымциркулярным швом с шагом в 5 мм рассасывающимся шовным материалом, причем во время первого стежка оставляют запас нити.

После выполнения циркулярного шва концы нити связывают, а свободные края брюшины сшивают над анастомозом, тем самым изолируют область соединения. Устанавливают дренаж между прямой кишкой и крестцом. При физиологической возможности свободно укрывают большим сальникомобласть соединения.

Данный способ может иметь ряд недостатков: возможность кровотечения из большого сальника, возникновения гематом и абсцессов, что может снизить скорость восстановления области анастомоза, не предусматривает эффективного укрытия линии степлерного шва в случае проведения стилета в области латеральной ⅔ степлерной линии культи прямой кишки, когда при формировании анастомоза созданный с латерального края конусовидной формы участок кишки со степлерной линией требует укрепления.

Имеет известность циркулярный сшивающий аппарат (заявка US No20190038292, А61В 17/00, 04.02.2016), который позволяет осуществлять формирование толстопрямокишечного анастомоза, при котором удаляют пораженный участок кишки, погружают составляющую часть циркулярного сшивающего аппарата в виде «гриба» в культю толстой кишки и фиксируют ее кисетным швом. После введения сшивающего аппарата в прямую кишку, соединяют его с составляющей частью в виде «гриба» и прошивают стенки кишечника и получают циркулярный скобочный шов - толстопрямокишечный анастомоз.

В некоторых случаях в связи с отеком тканей, индивидуальными особенностями могут быть внесены изменения в процесс заживления. Это в свою очередь может привести к несостоятельности анастомоза. (Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок // A.M. Карачун, А.С. Петров, Д.В. Самсонов, Е.А. Петров / Практическая онкология. - 2012. - Т. 13. - No4. - С. 261-268).

Целью изобретения является повышение надежности аппаратного колоректального анастомоза, снижение риска его несостоятельности при проведении стилета циркулярного сшивающего аппарата в области латеральной ⅔ степлерной линии культи прямой кишки, когда при формировании анастомоза созданный с латерального края конусовидной формы участок кишки со степлерной линией требует укрепления.

Техническим результатом изобретения является снижение рисков осложнений в виде несостоятельности межкишечного соединения при использовании циркулярных сшивающих аппаратов, при лапароскопических и при открытых операциях. Преимуществами предлагаемого метода являются простота исполнения, техническая доступность, универсальность и надежность укрепления соединения при использовании различных моделей циркулярных сшивающих аппаратов, физиологичность, дешевизна применения.

Технический результат для способа защиты, укрепления и герметизации толстопрямокишечного анастомоза при использовании циркулярного сшивающего аппарата, включает в себя следующие этапы: резекция определенного участка толстой кишки, наложение межкишечного анастомоза посредством циркулярного сшивающего аппарата. Далее осуществляют погружение головки в виде «гриба» циркулярного сшивающего аппарата в проксимальную культю толстой кишки и наложение кисетных швов, тем самым обеспечивая ее надежность. Далее после введения циркулярного сшивающего аппарата в прямую кишку, стилет проводят в области латеральной ⅔ степлерной линии культи прямой кишки. Осуществляют соединение его с составляющей частью в виде «гриба» и выполняют наложение анастомоза путем прошивания стенки кишки. Таким образом при формировании анастомоза созданный с латерального края конусовидной формы участок кишки со степлерной линией требует укрепления.

Следующим этапом на определенном расстоянии накладывают первый укрепляющий шов в области выступающего участка анастомоза. Вкол осуществляют на передней поверхности дистальнее на 3-4 мм линии шва в основании “ушка” и выполняют выкол на задней поверхности дистальнее линии анастомоза на расстоянии 7-8 мм. Этой же нитью второй вкол иглы осуществляют на задней поверхности проксимальнее линии анастомоза на 7-8 мм от степлерной линии. Выкол производят по передней поверхности проксимальной части анастомоза в 3-4 мм от степлерной линии. Нити затягивают и фиксируют хирургическими узлами после предварительного погружения.

Второй укрепляющий шов накладывают по передней поверхности медиальнее первого, отступив 5 мм, соединяя проксимальный и дистальный концы кишки.

На практике способ осуществляют следующим образом. При использовании циркулярного сшивающего аппарата для формирования толстопрямокишечного анастомоза выполняют резекцию пораженного участка кишечника, погружают составляющую часть циркулярного сшивающего аппарата в виде «гриба» в культю толстой кишки и фиксируют кисетным швом. После введения циркулярного сшивающего аппарата в прямую кишку, стилет проводят в области латеральной ⅔ степлерной линии культи прямой кишки. Осуществляют соединение его с составляющей частью в виде «гриба» и выполняют наложение анастомоза путем прошивания стенки кишки. Созданный с латерального края конусовидной формы участок кишки – «ушко» со степлерной линией требует укрепления.

Следующим этапом на определенном расстоянии накладывают первый укрепляющий серозно-мышечный шов в области выступающего участка анастомоза рассасывающимся шовным материалом с колющей иглой, длиной нити 30 см. Первый вкол осуществляют на передней поверхности дистальнее на 3-4 мм линии шва в основании “ушка” (рис. 1). Выкол выполняют на задней поверхности на расстоянии 7-8 мм дистальнее линии анастомоза (рис. 2). Этой же нитью второй вкол иглы производят на задней поверхности в 7-8 мм от степлерной линии проксимальнее линии анастомоза (рис. 3). Выкол производят по передней поверхности проксимальной части анастомоза в 3-4 мм от степлерной линии (рис. 4). Нити затягивают и фиксируют хирургическими узлами после предварительного погружения.

Второй укрепляющий шов накладывают по передней поверхности медиальнее первого, отступив 5 мм, соединяя проксимальный и дистальный концы кишки (рис. 5).

Достигается герметизация и повышение надежности степлерной линии скобочного шва путем укрепления участка степлерной линии комбинацией узлов, выполняемых рассасывающимся шовным материалом. Эти условия определяют надежность и герметичность межкишечного соединения в области наиболее слабого участка анастомоза при определенных условиях его формирования и исключает инфицирование брюшной полости в случае возникновения осложнений.

Таким образом, предложенный авторами данный способ защиты, герметизации и укрепления межкишечного аппаратного анастомоза путем ушивания участка степлерной линии комбинацией узлов позволяет практически исключить несостоятельность анастомоза в области наиболее слабого участка межкишечного соединения при определенных условиях его формирования. Метод прост в исполнении с технической точки зрения, надежен. Способ отличается дешевизной, так как его применение не требует наличия ососбых шовных материалов.

Предложенный метод позволяет снизить риски несостоятельности межкишечного анастомоза, выполненных с применением циркулярных сшивающих аппаратов. Способ повышает надежность, наложения аппаратного колоректального анастомоза и может применяться как при открытых, так и лапароскопических вмешательствах.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, онкологии. Проводят стилет сшивающего аппарата в области латеральных 2/3 степлерной линии культи прямой кишки. После формирования межкишечного анастомоза накладывают комбинацию из 2 укрепляющих серозно-мышечных швов в области выступающего по латеральному краю анастомоза участка кишки конусовидной формы со степлерной линией - «ушка». При этом первый вкол первого укрепляющего шва осуществляют на передней поверхности дистальнее на 3-4 мм линии шва в основании «ушка» и выкол - на задней поверхности дистальнее линии анастомоза на расстоянии 7-8 мм. Этой же нитью второй вкол иглы производят на задней поверхности проксимальнее линии анастомоза на 7-8 мм от степлерной линии, а выкол - по передней поверхности проксимальной части анастомоза в 3-4 мм от степлерной линии. Нити затягивают и фиксируют хирургическими узлами после предварительного погружения. Второй укрепляющий шов накладывают по передней поверхности медиальнее первого, отступив 5 мм, соединяя проксимальный и дистальный концы кишки. Способ позволяет увеличить надежность степлерной линии в области наиболее слабого участка анастомоза при определенных условиях его формирования, позволяет снизить риски несостоятельности межкишечного анастомоза, выполненных с применением циркулярных сшивающих аппаратов, повышает надежность наложения аппаратного колоректального анастомоза и может применяться как при открытых, так и лапароскопических вмешательствах. 5 ил.

Способ укрепления межкишечного аппаратного анастомоза, включающий погружение головки циркулярного сшивающего аппарата в виде «гриба» в проксимальную культю толстой кишки и наложение кисетного шва, последующее введение циркулярного сшивающего аппарата в прямую кишку, проведение стилета и его соединение с головкой, наложение анастомоза путем прошивания стенки кишки, отличающийся тем, что проводят стилет сшивающего аппарата в области латеральных 2/3 степлерной линии культи прямой кишки, после формирования межкишечного анастомоза накладывают комбинацию из 2 укрепляющих серозно-мышечных швов рассасывающимся шовным материалом с колющей иглой и длиной нити 30 см в области выступающего по латеральному краю анастомоза участка кишки конусовидной формы со степлерной линией - «ушка»; при этом первый вкол первого укрепляющего шва осуществляют на передней поверхности дистальнее на 3-4 мм линии шва в основании «ушка» и выкол - на задней поверхности дистальнее линии анастомоза на расстоянии 7-8 мм, далее этой же нитью второй вкол иглы производят на задней поверхности проксимальнее линии анастомоза на 7-8 мм от степлерной линии, а выкол - по передней поверхности проксимальной части анастомоза в 3-4 мм от степлерной линии, далее нити затягивают и фиксируют хирургическими узлами после предварительного погружения; второй укрепляющий шов накладывают по передней поверхности медиальнее первого, отступив 5 мм, соединяя проксимальный и дистальный концы кишки.