СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ИЗВЛЕЧЕНИЕ РЕЗЕЦИРОВАННОГО УЧАСТКА ТОЛСТОЙ КИШКИ С ОПУХОЛЬЮ ПУТЕМ ВЫВОРОТА ПРЯМОЙ КИШКИ И ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 A61B17/122 A61B17/72 A61M25/01 

Способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией относится к области медицины, в частности к колоректальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечении злокачественных новообразований прямой кишки.

Из уровня техники известен способ лапароскопической резекции нижней части прямой кишки с трансанальным извлечением образца (Wang, X., Liu, Е., Chen, Н. Laparoscopic Lower Rectal Cancer Resection with Transanal Specimen Extraction (CRC-NOSES IA, IB, and IB+, Eversion Method). In: Wang, X. (eds) Natural Orifice Specimen Extraction Surgery. Springer, Singapore. URL:https://doi.org/10.1007/978-981-15-7925-7_4), заключающийся в мобилизации прямой кишки в каудальном направлении до уровня тазового дна, выполняют тотальную мезоректумэктомию. С помощью зажима Люэра головку циркулярного сшивающего аппарата заводят в толстую кишку выше проксимальной границы пересечения сигмовидный кишки. Сигмовидную кишку пересекают на уровне средней трети с помощью линейного степлера. Стержень головки извлекают из приводящей кишки. Приводящая кишка подготовлена к прошиванию. Культю прямой кишки промывают раствором антисептика. На следующем этапе выполняют выворот прямой кишки из брюшной полости наружу. Данный прием осуществляют путем надавливания на культю прямой кишки трансабдоминально и вытягивания культи прямой кишки с помощью зажима трансанально.

Данный способ имеет следующие недостатки:

- при захватывании стенки кишки зажимом грубо деформируется степлерный шов, что может привезти к нарушению его герметичности;

- после захвата кишки зажимом и тракции кишки возможно его смещение из-за несимметричного выворота кишки от середины к периферии, что затрудняет выполнить выворот кишки.

- при захвате кишки зажимом и тракции кишки возможен разрыв слизисто-подслистого или более глубоких слоев с развитием кровотечения.

Технический результат предлагаемого способа способа лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией, заключается в равномерном распределении давления при вывороте прямой кишки, что снижает травматизацию прямой кишки и минимизирует риск нарушения целостности линии степлерного шва, и обеспечивает высокий уровень гемостаза.

Технический результат достигается за счет того, что способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией включает, лапароскопический доступ, мобилизацию нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки в пределах мезоректальной фасции, резекцию толстой кишки и выворот прямой кишки. При этом экстраабдоминально применяют полипропиленовую лигатурную нить 1-0, длиной 40 см, складывают вдвое, свободные концы нити связывают между собой 4 простыми узлами. Далее полученную полипропиленовую нить в виде петли вводят в брюшную полость, а так же часть гемостатической губки размером 3 см х 1 см. Следующим этапом у катетера Фолея двухходового, размером 8 Ch, срезают дистальный конец катетера длиной 1 см. Далее используют шовный инструмент по Berci, на дистальную часть инструмента устанавливают отрезанный конец катетера Фолея, таким образом острый конец инструмента оказывается закрыт.Следующим этапом, трансанально вводят в прямую кишку шовный инструмент по Berci до линии швов, интраабдоминально на экране лапароскопической стойки, визуализируют расположение кончика инструмента через пролабирование стенки кишки. На расстоянии 1 см от линии степлерного шва, в средней части кишки, последовательно, на противоположных сторонах с помощью монополярного крючка в режиме коагуляции формируют 2 точечных дефекта. Через первый дефект с одной стороны, вводят шовный инструмент по Berci, мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости. Инструментом по Berci захватывают петлю полипропиленовой нити и извлекают из прямой кишки. Далее на конец устанавливают еще 1 конец катетера Фолея длиной 1 см и, контролируя нить в брюшной полости, заводят инструмент по Berci и подводят его к месту созданного второго дефекта на противоположенной стороне. Мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости, шовный инструмент по Berci заводят обратно через просвет кишки. Шовным инструментом по Berci захватывают связанный конец полипропиленой нити и выводят его из прямой кишки. Далее интраабдоминально укладывают гемостатическую губку на линию степлерного шва, трансанально подтягивают оба конца нити, фиксируют полипропиленовой нитью гемостатическую губку на линии степлерных швов и трансанально подтягивают полипропиленовую нить, дистальную часть кишки выворачивают в каудальном направлении. После этого производят пересечение прямой кишки с опухолью на 1 см краниальнее зубчатой линии со стороны промежности с помощью линейного степлера.

Предлагаемый способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией выполняют следующим образом.

Под ТВВА+ИВЛ в параумбиликальной области введена игла Вереша, накладывают карбоксиперитонеум. Под пупком вводят 10 мм троакар, вводят оптику. Далее под контролем оптики в правом мезогастрии устанавливают 5-мм троакар, в правой подвздошной области - 12 мм троакар, 5 мм троакар в левом мезогастрии. Париетальную брюшину рассекают справа от прямой кишки, визуализируют мезоректальную фасцию, гипогастральные нервы отводят ниже, скелетизируют нижнюю брыжеечную артерию до уровня отхождения от аорты с сохранением гипогастральных нервов, выполняют лимфаденэктомию у устья нижней брыжеечной артерии, выполняют лимфодиссекцию до уровня отхождения левой ободочной артерии (последнюю сохраняют, отмечается активная пульсация), пересекают верхнюю прямокишечную артерию. Нисходящую ободочную и сигмовидную кишку мобилизуют по левому латеральному каналу с визуализацией левого мочеточника, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки мобилизованы в пределах мезоректальной фасции до уровня тазового дна.

Следующим этапом определяют проксимальную границу резекции, выполняют пересечение брыжейки сигмовидной кишки на 15 см проксимальнее опухоли. В области проксимальной границы резекции просвет кишки закрывают с помощью эндоскопического зажима, выполняют промывание дистальных отделов толстой и прямой кишки раствором «Йодоперон», далее обрабатывают спиртом и осушают. Через анальный канал в просвет толстой кишки вводят головку циркулярного сшивающего аппарата за проксимальную границу резекции. Выполняют пересечение толстой кишки (проксимальный край резекции) линейным сшивающим аппаратом.

При этом экстраабдоминально полипропиленовую лигатурную нить 1-0, длиной 40 см, складывают вдвое, свободные концы нити связывают между собой 4 простыми узлами. Далее полученную полипропиленовую нить в виде петли вводят в брюшную полость, а так же часть гемостатической губки размером 3 см х 1 см. Следующим этапом катетер Фолея двухходовой, размером 8 Ch, срезают дистальный конец катетера длиной 1 см. Далее используют шовный инструмент по Berci, на дистальную часть инструмента устанавливают отрезанный конец катетера Фолея, таким образом конец инструмента оказывается закрыт.Следующим этапом, трансанально вводят в прямую кишку шовный инструмент по Berci до линии швов, интраабдоминально на экране лапароскопической стойки, визуализируют расположение кончика инструмента через пролабирование стенки кишки. На расстоянии 1 см от линии степлерного шва, в средней части кишки, последовательно, на противоположных сторонах с помощью монополярного крючка в режиме коагуляции формируют 2 точечных дефекта. Через первый дефект с одной стороны вводят шовный инструмент по Berci, мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости. Инструментом по Berci захватывают петлю полипропиленовой нити и извлекают из прямой кишки. Далее на конец устанавливают еще 1 конец катетера Фолея длиной 1 см и, контролируя нить в брюшной полости, заводят инструмент по Berci и подводят его к месту созданного второго дефекта на противоположенной стороне. Мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости, шовный инструмент по Berci заводят обратно через просвет кишки. Шовным инструментом по Berci захватывают связанный конец полипропиленой нити и выводят его из прямой кишки. Далее интраабдоминально укладывают гемостатическую губку на линию степлерного шва, трансанально подтягивают оба конца нити, фиксируют полипропиленовой нитью гемостатическую губку на линии степлерных швов и трансанально подтягивают полипропиленовую нить, дистальную часть кишки выворачивают в каудальном направлении. Определяют дистальную границу резекции (ссответствует операции ТМЭ), накладывают линейный сшивающий аппарат. Кишку удаляют.

Далее в брюшную полость вводят полоску с раствором «Иодоперона», отсекают угол линейного шва на сигмовидной кишке, с помощью монополярного коагулятора типа «крючок» из просвета кишки выводят стилет циркулярного сшивающего аппарата, стилет фиксируют к стенке кишки петлей Редера.

Трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат. Головку адаптируют с аппаратом. Прошивают, извлекают аппарат. При осмотре сохранена целостность обеих "колец" в области краев резекции. Анастомоз располагается свободно. В правой подвздошной области выводят петлевую илеостому. Послойный шов троакарных ран. Асептическая повязка. Трансанально в прямую кишку установливают декомпрессионную трубку.

Эффективность предлагаемого способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией подтверждается клиническим примером.

Пациентка М. 1954 г. р., находилась на лечении в отделении онкологии с диагнозом:

Основной: Аденокарцинома среднеампулярного отдела прямой кишки T2N1M0. Состояние после неоадъювантной ПХТ и ДЛТ. Операция: «Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия с расширенной лимфаденэктомией, извлечением препарата трансанально (методика N.O.S.E.S.), наложение первичного циркулярного анастомоза, выведение двухствольной илеостомы, дренирование брюшной полости». Лечебный патоморфоз TRG 5 по Mandart.

Сопутствующий: Подслизистое образование желудка (липома)

При поступлении жалобы: на общую слабость, периодическую примесь крови в кале.

Anamnesis morbi: Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последних 6 месяцев. Осмотрена проктологом, обследована амбулаторно.

RRS: Образование прямой кишки на 7 см от ануса.

Гистологическое заключение: Высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки.

МРТ малого таза: Cr нижнеампулярного отдела прямой кишки T2NlMx CRM-EMVI

МСКТ брюшной полости: Очаги в легких больше соответствуют очаговому пневмофиброзу, необходимо динамическое наблюдение.

Случай обсужден на заседании лечебно-контрольной комиссии.

Учитывая низкую локализацию опухоли, данные предоперационного МРТ (регионарная лимфоаденопатия) пациентке рекомендовано комбинированное лечение:

1 этап. Курс неоадъювантной химиотерапии по схеме FOLFOX

2 этап. Неоадъювантная химиолучевая терапия

3 этап. Контроль МРТ малого таза и РКТ грудной клетки с решением вопроса об оперативном лечении.

Проведено 5 курсов неоадъювантной ПХТ по схеме FOLFOX, перенесла удовлетворительно.

Консультирована врачом-радиологом, врачом-онкологом ГБУ РО РОКОД, проведена неоадъювантная ХЛТ: 3D-конформная ДЛТ на ЛУЭ фотонами с энергией 10 мэВ на область прямой кишки и пути л/оттока, РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. Параллельно с ЛТ введение химиопрепарата: 5-фторурацил 250 мг в/в качестве радиомодификатора, суммарно 5 г. Лечение перенесла удовлетворительно с умеренной лучевой реакцией в виде лучевого энтероколита.

МРТ-контроль ОМТ: MP картина объемного образования ампулы прямой кишки с инвазией в мышечный слой. Состояние после ЛТ, химиотерапии. 3 степень регресса опухоли по Mandart (умеренный ответ, MP стадия T2N-Mx). Состояние после удаления тела матки. Обследована в стационаре:

Лабораторные методы исследования:

• Группа крови: 0 (I) Rh+(пол.)

• OAK - Эр - 4,6x1012 /л, Hb - 128 г/л, L - 4,5x109 /л, Э-2%, П-1%, С-62%, Л-27%, М-8%, РОЭ - 21 мм/ч

• Б/х крови - Общий белок 70 г/л, Альбумин 34 г/л, Общий билирубин - 9,2 мкмоль/л (прямой - 1,1, непрямой - 8,1), АЛАТ - 14 Ед, AcAT - 16 Ед, мочевина - 5,3 ммоль/л, остаточный азот - 18,5 ммоль/л, креатинин - 0,089 ммоль/л

• Глюкоза - 5,32 ммоль/л.

• Коагулограмма - фибриноген - 4,11 г/л, MHO 1,15, АЧТВ -26,3", тромбиновое время 16,3", протромбиновый индекс -0,87.

• OAK: Эр - 4,3x1012 /л, Hb - 128 г/л, Ht - 0,34

• OAK - Эр - 4,5x1012 /л, Hb - 127 г/л, L - 7,5x109 /л, П-1%, С-82%, Л-12%, М-5%, РОЭ - 41 мм/ч.

• Б/х крови - Общий белок 58 г/л, альбумины - 28 г/л, общий билирубин -9,0 мкмоль/л (прямой - 1,3, непрямой - 7,7), АсАТ - 15 Ед, АЛАТ - 14 Ед, мочевина - 2,3 ммоль/л, остаточный азот - 12,2 ммоль/л, креатинин - 0,085 ммоль/л.

Инструментальные методы исследования:

• ЭКГ: синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС.

Случай обсужден на ЛКК, рекомендовано:

1. Оперативное лечение

2. ПХТ по результатам гистологии.

Операция в плановом порядке: «Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия с выполнением расширенной лимфаденэктомии, сохранением левой ободочной артерии, извлечением препарата трансанально (методика N.O.S.E.S.), наложение первичного циркулярного колоректального анастомоза, выведение двухствольной илеостомы, дренирование брюшной полости».

Под ТВВА+ИВЛ в параумбиликальной области введена игла Вереша, наложен CO2 перитонеум. Под пупком введен 10 мм троакар, введена оптика. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. Далее под контролем оптики в правом мезогастрии введен 5-мм троакар, в правой подвздошной области введен 12 мм троакар, 5 мм троакар в левом мезогастрии. При обзорной лапароскопии метастазов в печени не выявлено. Спайки разделены тупым путем и остро с помощью аппарата «LigaSure» 5 мм. Опухоль располагается полностью под тазовой брюшиной, визуальному контакту не доступна.

Париетальная брюшина рассечена справа от прямой кишки, визуализирована мезоректальная фасция, гипогастральные нервы отведены ниже, скелетизирована нижняя брыжеечная артерия до уровня отхождения от аорты с сохранением гипогастральных нервов, выполнена лимфаденэктомия у устья нижней брыжеечной артерии (препарат № 2), выполнена лимфодиссекция до уровня отхождения левой ободочной артерии (последняя сохранена, отмечается активная пульсация), пересечена верхняя прямокишечная артерия аппаратом «LigaSure» 5 мм. Нисходящая ободочная и сигмовидная кишка мобилизована по левому латеральному каналу с визуализацией левого мочеточника (целостность его не нарушена) аппаратом «Harmonic», верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки мобилизованы аппаратом «Harmonic» в пределах мезоректальной фасции до уровня тазового дна.

Следующим этапом определена проксимальная граница резекции, выполнено пересечение брыжейки сигмовидной кишки на 15 см проксимальнее опухоли. В области проксимальной границы резекции просвет кишки закрыт с помощью эндоскопического зажима, выполнено промывание дистальных отделов толстой и прямой кишки раствором «Иодоперон», далее обработано спиртом и осушено. Через анальный канал в просвет толстой кишки введена головка циркулярного сшивающего аппарата CDH-29 за проксимальную границу резекции. Выполнено пересечение толстой кишки (проксимальный край резекции) Echelon Flex - 60 (синяя кассета - 1 шт).

Далее в брюшную полость последовательно вводится полипропиленовая нить в виде петли, а так же часть гемостатической губки размером 3 см х 1 см. Следующим этапом срезается дистальный конец катетера Фолея двухходовой 8 Ch, длиной 1 см. Далее инструментом Berci компании «Шторц», на дистальную часть инструмента нанизан кончик катетера Фолея, -острый конец закрыт.Следующим этапом вводим в прямую кишку инструмент по Berci до линии швов, интраабдоминально визуализируем расположение кончика инструмента. Рядом с линией швов, в средней части, последовательно, на противоположных сторонах с помощью монополярного крючка в режиме коагуляции формируем 2 точечных дефекта. Через первый дефект с одной стороны вводят шовный инструмент по Berci, мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости. Инструментом по Berci захватывают петлю полипропиленовой нити и извлекают из прямой кишки. Далее на конец устанавливают еще 1 конец катетера Фолея длиной 1 см и, контролируя нить в брюшной полости, заводят инструмент по Berci и подводят его к месту созданного второго дефекта на противоположенной стороне. Мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости, шовный инструмент по Berci заводят обратно через просвет кишки. Шовным инструментом по Berci захватывают связанный конец полипропиленой нити и выводят его из прямой кишки. Далее интраабдоминально укладываем гемостатическую губку на линию швов, подтягиваем оба конца нити, фиксируя гемостатическую губку на линии степлерных швов и дистальная часть кишки выворачивается в каудальном направлении. После этого, визуализирован послеолучевой рубец слизистой толстой кишки, определена дистальная граница резекции (соответствует операции ТМЭ), наложен аппарат Echelon Flex - 60 (зеленая кассета- 2 шт). Кишка удалена (препарат № 1).

Далее в брюшную полость введена полоска с раствором «Иодоперон», отсечен угол линейного шва на сигмовидной кишке, с помощью монополярного крючка из просвета кишки выведен стилет циркулярного сшивающего аппарата, стилет фиксирован к стенке кишки петлей Редера.

Трансанально введен аппарат CDH-29. Головка адаптирована с аппаратом. Прошивание, извлечение аппарата. При осмотре сохранена целостность обеих "колец" в области краев резекции. Анастомоз располагается свободно. При дополнительной оценке гермитичности анастомоза выявлено поступление воздуха в просвет кишки, место дефекта выявлено (на 5 часах у.ц.), наложены 2 Z-образных одиночных узловых шва нитью «Vicryl 3-0». Контроль герметичности - поступления воздуха нет. Установлен страховой дренаж к анастомозу через троакарную рану в левой подвздошной области. В правой подвздошной области выведена петлевая илеостома, подшита к коже нитью «Vicryl» 3-0. Послойный шов троакарных ран. Асептическая повязка. Трансанально в прямую кишку установлена декомпрессионная трубка.

Резецированные препараты направлены на гистологическое исследование.

Проводился курс инфузионной, спазмолитической, антибактериальной, противоспалительной терапии, механическая и лекарственная профилактика тромбоэмболических осложнений. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Дренаж удален на 4 сутки.

Гистологическое заключение: фрагменты стенки толстой кишки с дистрофическими изменениями эпителия желез, фиброзом подслизистого и мышечного слоев. Очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Метастазов в лимфатических узлах не обнаружено. Лечебный патоморфоз TRG 5.

На 10 сутки состояние удовлетворительное. Гипертермии нет. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Cor: тоны ясные, ритм правильный, ЧСС- 74 в мин. А/Д - 120/80 мм. рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не пальпируются. Перистальтика удовлетворительная.

Мочеиспускание без особенностей. Стул регулярный по стоме.

Диурез адекватный.

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией имеет следующие преимущества:

1. Снижение степени травматизации слоев стенки прямой кишки и уменьшении возможности перфорации стенки кишки, а следовательно предотвращения развития кровотечения и контаминации брюшной полости кишечной флорой;

2. При выполнении выворота кишки происходит контролируемое дозированное давление на стенку кишки и выворот ее с тракцией на середину степлерного шва, что обеспечивает равномерное симметричное выворачивание прямой кишки без перекоса и скручивания;

3. При выполнении выворота, линия степлерных швов и места проколов укрыта гемостатической губкой, что снижает вероятность контаминации брюшной полости кишечной флорой и обеспечивает высокую степень гемостаза линии степлерных швов.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения злокачественных новообразований прямой кишки. Выполняют лапароскопический доступ, мобилизуют нисходящий отдела ободочной кишки, сигмовидную и прямую кишки в пределах мезоректальной фасции. Выполняют проксимальную резекцию толстой кишки. Формируют петлю из полипропиленовой лигатурной нити, вводят в брюшную полость. Трансанально вводят в прямую кишку шовный инструмент по Berci до линии швов. На расстоянии 1 см от линии степлерного шва в средней части кишки на противоположных сторонах формируют 2 точечных дефекта. Через дефекты поочередно вводят шовный инструмент по Berci, захватывают петлю и извлекают из прямой кишки. Трансанально подтягивают оба конца нити. Дистальную часть кишки выворачивают в каудальном направлении. Пересекают прямую кишку с опухолью. Накладывают аппаратный циркулярный колоректальный анастомоз. Способ обеспечивает равномерное распределение давления при вывороте прямой кишки, что снижает травматизацию прямой кишки и минимизирует риск нарушения целостности линии степлерного шва, обеспечивает высокий уровень гемостаза. 1 пр.

Способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией, заключающийся в том, что в параумбиликальной области вводят иглу Вереша, накладывают карбоксиперитонеум; под пупком вводят 10 мм троакар, вводят оптику, далее под контролем оптики в правом мезогастрии устанавливают 5-мм троакар, в правой подвздошной области - 12 мм троакар, 5 мм троакар в левом мезогастрии; париетальную брюшину рассекают справа от прямой кишки, визуализируют мезоректальную фасцию, гипогастральные нервы отводят ниже, скелетизируют нижнюю брыжеечную артерию до уровня отхождения от аорты с сохранением гипогастральных нервов, выполняют лимфаденэктомию у устья нижней брыжеечной артерии, выполняют лимфодиссекцию до уровня отхождения левой ободочной артерии, пересекают верхнюю прямокишечную артерию; нисходящую ободочную и сигмовидную кишку мобилизуют по левому латеральному каналу с визуализацией левого мочеточника, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки мобилизованы в пределах мезоректальной фасции до уровня тазового дна; следующим этапом определяют проксимальную границу резекции, выполняют пересечение брыжейки сигмовидной кишки на 15 см проксимальнее опухоли; в области проксимальной границы резекции просвет кишки закрывают с помощью эндоскопического зажима; через анальный канал в просвет толстой кишки вводят головку циркулярного сшивающего аппарат за проксимальную границу резекции; выполняют пересечение толстой кишки по проксимальному краю линейным сшивающим аппаратом; экстраабдоминально полипропиленовую лигатурную нить 1-0, длиной 40 см, складывают вдвое, свободные концы нити связывают между собой 4 простыми узлами, далее полученную петлю вводят в брюшную полость, а так же часть гемостатической губки размером 3 см х 1 см; затем срезают 1 см дистального конца катетера Фолея двухходового 8 Ch; на дистальную часть шовного инструмента по Berci, устанавливают отрезанный конец катетера Фолея; трансанально вводят в прямую кишку шовный инструмент по Berci до линии швов, интраабдоминально на экране лапароскопической стойки, визуализируют расположение кончика инструмента через пролабирование стенки кишки; на расстоянии 1 см от линии степлерного шва, в средней части кишки, последовательно, на противоположных сторонах с помощью монополярного крючка в режиме коагуляции формируют 2 точечных дефекта; через первый дефект с одной стороны вводят шовный инструмент по Berci, мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости; инструментом по Berci захватывают петлю полипропиленовой нити и извлекают из прямой кишки, на конец инструмента устанавливают еще 1 конец катетера Фолея длиной 1 см и, контролируя нить в брюшной полости, заводят инструмент по Berci и подводят его к месту второго дефекта на противоположенной стороне; мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости, шовным инструментом по Berci захватывают связанный конец полипропиленой нити и выводят его из прямой кишки; интраабдоминально укладывают гемостатическую губку на линию степлерного шва, трансанально подтягивают оба конца нити, фиксируют полипропиленовой нитью гемостатическую губку на линии степлерных швов и трансанально подтягивают полипропиленовую нить, дистальную часть кишки выворачивают в каудальном направлении; производят пересечение прямой кишки с опухолью на 1 см краниальнее зубчатой линии со стороны промежности с помощью линейного степлера; отсекают угол линейного шва на сигмовидной кишке, с помощью монополярного крючка из просвета кишки выводят стилет циркулярного сшивающего аппарата, стилет фиксируют к стенке кишки петлей Редера; трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат, головку адаптируют с аппаратом, прошивают, извлекают аппарат.