СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЗА ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ ПОСЛЕ ЕЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ, С ПОМОЩЬЮ ГРАВИТАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Российский патент 2024 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, в частности анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для снижения риска тромбообразования во внутренней яремной вене после ее катетеризации.

Катетеризация ВЯВ может являться самостоятельной причиной тромбоза вены у госпитализированных пациентов (Scerrati A, Menegatti E, Zamboni М, Malagoni AM, Tessari М, Galeotti R, Zamboni P. Internal Jugular Vein Thrombosis: Etiology, Symptomatology, Diagnosis and Current Treatment. Diagnostics (Basel). 2021 Feb 23; 11(2):378. doi: 10.3390/diagnosticsl 1020378). В отделениях интенсивной терапии частота встречаемости тромбозов с клинической симптоматикой составляет 2-5%, а бессимптомных - 33-67% (Bhat MNM, Venkatraman R, Ramakrishnan N, Abraham BK, Rajagopalan S. Value of Routine Sonographic Screening of Internal Jugular Vein to Detect Catheter Related Thrombosis in Intensive Care Unit. Indian J Crit Care Med 2019; 23(7):326-328), что безусловно является медицинской проблемой, определяющей качество и безопасность оказания медицинской помощи. Принято считать, что риск посткатетеризационного тромбообразования повышают не только факторы, связанные с состоянием пациента, такие как пожилой возраст, высокий индекс массы тела, рак, тромбофилии, но и медицинские вмешательства, например, длительные анестезии, массивные кровотечения, интра- и послеоперационная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (Lordick F., Hentrich М., Decker Т., Hennig М., Pohlmann H., Hartenstein R., Peschel С. Ultrasound screening for internal jugular vein thrombosis aids the detection of central venous catheter-related infections in patients with haemato-oncological diseases: A prospective observational study. Br. J. Haematol. 2003; 120:1073-1078. doi: 10.1046/j.l365-2141.2003.04199.x.). Длительные анестезии с ИВЛ и продленная ИВЛ в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации изменяют естественную биомеханику дыхания за счет создания в грудной полости постоянного положительного давления. Увеличение внутригрудного давления приводит к замедлению венозного кровотока (Pinsky MR. The effects of mechanical ventilation on the cardiovascular system. Crit Care Clin. 1990; 6(3):663-78), в частности, по внутренней яремной вене. Замедление кровотока во внутренней яремной вене, то есть снижение скоростных показателей ниже нормальных значений, после ее катетеризации может являться фактором, повышающим риск образования тромба. В связи с этим, уменьшение влияния искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях на скорость венозного кровотока по внутренней яремной вене может снизить риск посткатетеризационного тромбообразования.

Известен способ, увеличивающий продолжительность использования внутрисосудистого катетера за счет снижения риска образования внутрисосудистого тромба, при котором выполняют непрерывное УЗИ-сканирование области катетеризации, определяют скорость линейного кровотока в центральных венах пациента, выбирают для пункции и катетеризации вену с наивысшим показателем линейной скорости кровотока (RU 2580201).

Существенным недостатком способа является низкая эффективность профилактики тромбоза внутренней яремной вены после ее катетеризации у пациентов, находящихся в условиях ИВЛ с постоянным положительным давлением, которая снижает скорость движения крови по вене, что в свою очередь повышает риск образования тромба в месте ее катетеризации и уменьшает безопасный период его использования.

Известен способ гравитационной коррекции оттока венозной крови от головного мозга человека, при осуществлении которого последовательно проводят УЗИ-сканирование правой и левой внутренних яремных вен лежащего на спине пациента и оценивают их респираторную экскурсию, после чего последовательно повышают положительный угол подъема спинной секции кровати до момента появления на экране УЗИ-сканера смыкания стенок внутренней яремной вены с одной из сторон (RU 2585413). Существенным недостатком способа является низкая эффективность профилактики тромбоза внутренней яремной вены после ее катетеризации у пациентов, находящихся в условиях ИВЛ. Дело в том, что у спонтанно дышащего человека во время вдоха отрицательное давление в грудной клетке создает градиент давления для ускорения движения венозной крови к сердцу, что и проявляется смыканием стенок вены, а в условиях искусственного вдоха (ИВЛ) происходит увеличение внутригрудного давления с противоположным эффектом, при этом смыкание стенок внутренней вены не происходит. Таким образом, данный способ не может быть применен для оценки скорости кровотока во внутренней яремной вене у пациента па ИВЛ и использован для снижения риска тромбообразования во внутренней яремной вене после ее катетеризации с помощью гравитации.

Задача изобретения - снижение риска тромбоза внутренней яремной вены после ее катетеризации за счет повышения скорости кровотока в ней с помощью контролируемого гравитационного воздействия.

Техническим результатом является увеличение безопасного периода использования сосудистого катетера без риска тромботических и тромбоэмболических осложнений у пациентов, находящихся на ИВЛ с постоянным положительным давлением.

Сущность способа профилактики тромбоза внутренней яремной вены после ее катетеризации у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением, с помощью гравитационного воздействия, включающего УЗИ-сканирование внутренних яремных вен у горизонтально лежащего на спине пациента с оценкой линейной скорости кровотока в венах, выбор для катетеризации вены с наивысшим показателем линейной скорости кровотока, проведение катетеризации выбранной вены и подъема головного конца под положительным углом, заключается в том, что регистрацию скорости кровотока искусственно вентилируемого пациента осуществляют непрерывно в течение 15 секунд в горизонтальном положении и определяют ее наименьшее значение, затем осуществляют регистрацию скорости кровотока с определением ее наименьшего значения после каждого подъема головного конца кровати на 5°, изменение положения тела осуществляют до момента прекращения увеличения минимальной скорости кровотока.

В предложенном способе за счет того, что регистрацию скорости кровотока искусственно вентилируемого пациента осуществляют непрерывно в течение 15 секунд в горизонтальном положении и после каждого изменения положения тела, стандартизируется интервал времени для проведения измерений скоростных показателей кровотока, во время которого происходит не менее 3-х дыхательных циклов. Принято считать, что нормальная частота дыхания у взрослого человека в среднем составляет 12-14 в минуту. Таким образом, при установке на вентиляторе частоты дыхания 12 в минуту за 15 секунд пройдет 3 дыхательных цикла, что позволит более точно, чем за 1 или 2, оценить влияние изменения положительного давления в дыхательных путях на изменение скорости кровотока в вене и выявить минимальную скорость кровотока.

За счет определения наименьшего значения скорости кровотока в вене за период наблюдения (15 секунд) фиксируется определенное значение скорости для последующей оценки эффективности влияния гравитационного воздействия на динамику его изменения. Поскольку именно низкая скорость кровотока является потенциальной причиной повышения риска тромбообразования, то увеличение ее значения может снизить данный риск.

За счет поднятия головного конца кровати на каждые 5° до момента прекращения увеличения минимальной скорости кровотока обеспечивается необходимое гравитационное воздействие, позволяющее достичь максимального увеличения минимальной скорости кровотока в вене.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту, находящемуся па ИВЛ в горизонтальном положении, после катетеризации внутренней яремной вены с помощью УЗИ-сканирования проводят регистрацию скорости кровотока непрерывно в течение 15 секунд в горизонтальном положении и после каждого изменения положения тела, определяют наименьшее значение скорости кровотока за данный период наблюдения, поднимают головной конец кровати на каждые 5° до момента прекращения увеличения минимальной скорости кровотока.

Пример. Пациент К., 74 лет, с индексом массы тела 27 кг/м², поступил с клиникой острой дыхательной недостаточности в отделение анестезиологии-реанимации для проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий. У пациента с ХОБЛ была диагностирована 2-сторонняя пневмония. Из сопутствующих заболеваний у пациента была выявлена гипертоническая болезнь. В связи с ЧДД-33/мин, SpO₂-85% на фоне подачи 10-11 л кислорода в минуту, PaO₂/FiO₂ 155 мм рт. ст., снижение уровня сознания до 13-14 баллов по шкале Глазго и нестабильностью гемодинамики (АД 90/55 мм рт. ст., ЧСС 112 в минуту) пациенту была выполнена интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (P-SIMV, Pinsp 12 см вод.ст., PSV 12 см вод.ст., PEEP 8 см. вод.ст., ЧДД 12 в мин, FiO₂ - 40%). Учитывая сохранение нестабильной гемодинамики после иифузии кристаллоидных растворов посредством периферического внутривенного катетера (размер 18G), было принято решение о необходимости подключения раствора норадреналина в виде непрерывной инфузии. Для этого было принято решение о катетеризации центральной вены, поскольку норадреналин обладает раздражающим действием на стенку периферических вен. Лечащим врачом была выполнена катетеризация правой внутренней яремной вены с помощью УЗИ-навигации с первой попытки. После чего катетер был зафиксирован к коже швом и закрыт асептической повязкой. Через 3 дня медперсонал заявил о нарушении проходимости катетера. Внешний осмотр места пункции не выявил признаков воспаления. Ультразвуковой контроль правой внутренней яремной вены выявил пристеночный тромб в области пункции вены размером 6×9 мм. В связи с несостоятельностью катетера и образование тромба было принято решение об удалении катетера и установке нового в левую внутреннюю яремную вену. Под УЗИ-навигацией была выполнена пункция и катетеризация вены с первой попытки. Учитывая риск образования тромба в вене после ее катетеризации, было принято решение применить разработанный способ. Для этого, данному пациенту в горизонтальном положении провели цветовое дуплексное сканирование катетеризированной левой внутренней яремной вены с помощью портативного ультразвукового сканера (Mindray ТЕ7, China) секторным фазированным датчиком P4-2s (1,3-4,7 МГц). Запись допплерограммы спектра кровотока выполнили непрерывно в течение 15 секунд, определили наименьшее значение скорости кровотока за данный период наблюдения, которое составило 12,55 см/с. Затем последовательно поднимали головной конец кровати на каждые 5°, повторяя измерение минимальной скорости после каждого изменения положения. Установили, что при угле наклона конца кровати 30° значение минимальной скорости не увеличилось и соответствовало значению при 25° и составило 20,68 см/с. В связи с этим, было рекомендовано поддерживать во время лечения положение пациента в кровати с углом наклона 25-30° с целью поддержания наивысших значений минимальной скорости кровотока в катетеризированной левой внутренней яремной вене. Через 5 дней после катетеризации пациент был переведен на спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР, PEEP 6 см вод.ст.), а через 2 дня респираторную поддержку прекратили. С улучшением состояния пациент был переведен в профильное отделение. Катетер перед переводом был удален, а место пункции закрыто асептической повязкой. Ежедневный ультразвуковой мониторинг за состоянием левой внутренней яремной вены в течение 7 дней показал отсутствие тромбоза вены.

Таким образом, разработанный способ позволил увеличить безопасный период использования сосудистого катетера без риска тромботических и тромбоэмболических осложнений у пациента, находящегося на ИВЛ с постоянным положительным давлением.

Изобретение относится к медицине, в частности анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для снижения риска тромбообразования во внутренней яремной вене после ее катетеризации у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с постоянным положительным давлением. Проводят катетеризацию вены с наивысшим показателем линейной скорости кровотока. Затем осуществляют регистрацию скорости кровотока у горизонтально расположенного пациента в течение 15 секунд и определяют ее наименьшее значение. Далее повторяют определение наименьшей скорости кровотока после каждого подъема головного конца кровати на 5°. Изменение положения тела осуществляют до момента прекращения увеличения минимальной скорости кровотока. Способ позволяет увеличить продолжительность безопасного периода использования сосудистого катетера без риска тромботических и тромбоэмболических осложнений у пациентов на ИВЛ за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 пр.

Способ профилактики тромбоза внутренней яремной вены после ее катетеризации у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением, с помощью гравитационного воздействия, включающий УЗИ-сканирование внутренних яремных вен у горизонтально лежащего на спине пациента с оценкой линейной скорости кровотока в венах, выбор для катетеризации вены с наивысшим показателем линейной скорости кровотока, проведение катетеризации выбранной вены и подъема головного конца под положительным углом, отличающийся тем, что регистрацию скорости кровотока искусственно вентилируемого пациента осуществляют непрерывно в течение 15 секунд в горизонтальном положении и определяют ее наименьшее значение, затем осуществляют регистрацию скорости кровотока с определением ее наименьшего значения после каждого подъема головного конца кровати на 5°, изменение положения тела осуществляют до момента прекращения увеличения минимальной скорости кровотока.