Способ микрохирургического доступа к межпозвонковому отверстию у больных с радикулопатией шейного отдела позвоночника Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при микрохирургическом лечении больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника, а именно шейными радикулопатиями вследствие компрессии шейных корешков префораминальными грыжами или ункофораминальными стенозами.

Известен способ микрохирургической передней шейной фораминотомии при радикулопатии (Jho H.D. Microsurgical anterior cervical foraminotomy for radiculopathy: a new approach to cervical disc herniation. J. Neurosurg. 1996;84:155-60). Известный способ обеспечивает прямую анатомическую декомпрессию сдавленного нервного корешка путем удаления сжимающей спондилотической шпоры или фрагмента диска. Нервный корешок декомпрессируется от места его начала в спинном мозге до точки, где он проходит латерально позади позвоночной артерии. В данном способе доступ к сдавленному нервному корешку в межпозвонковом отверстии осуществляется через ункус.

Недостатком известного способа является то, что ункус удаляется полностью и при этом обнажается стенка позвоночной артерии. Это приводит к риску повреждения позвоночной артерии, что является жизнеугрожающим осложнением.

Известен способ переднешейной фракционной межтеловой декомпрессии в лечении шейной радикулопатии (Snyder G.M., Bernhardt М. Anterior cervical fractional interspace decompression for treatment of cervical radiculopathy. A review of the first 66 cases. Clin Orthop Relat Res 246:92-99, 1989), выбранный в качестве прототипа к заявляемому способу. В данном способе выполняют частичную (фракционную) дискэктомию через фрезевой канал, точка входа которого расположена в латеральной трети межпозвонкового диска, а траектория фрезевого канала направлена латерально. Границами фрезевого канала являются сверху - тело вышележащего позвонка, снизу - тело нижележащего позвонка, медиально -диск, латерально - тоже диск.

Недостатками известного способа являются то, что траектория фрезевого канала идет в латеральном направлении от латеральной трети межпозвонкового диска, что ограничивает наличие анатомических ориентиров в плоскости межпозвонкового диска (медиальной и латеральной границами фрезевого канала являются одинаковые субстраты - межпозвонковый диск) и не может гарантировать выход фрезевого канала к межпозвонковому отверстию.

Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа микрохирургического доступа к межпозвонковому отверстию у больных с радикулопатией шейного отдела позвоночника, позволяющего повысить эффективность хирургического лечения за счет сокращения его травматичности и риска повреждения позвоночной артерии на этапе формирования фрезевого канала.

Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе, после классического переднемедиального доступа (по Smith-Robinson) к передней поверхности шейного отдела позвоночника: разрез кожи - поперечный, длиной 3-4 см со стороны радикулопатии, с помощью «острой» и «тупой» диссекции, формируется хирургический коридор между трахеей и пищеводом медиально и сосудисто-нервным пучком латерально, после вскрытия превертебральной фасции производится рентгенографический контроль целевого уровня, выполняют резекцию валика длинной мышцы шеи до медиального края ункуса, и формируют фрезевой канал с помощью бора 4 мм круговыми движениями от латерального края межпозвонкового диска у основания ункуса через межпозвонковый диск по медиальному краю ункуса, параллельно ункусу, с выходом фрезевого канала на фораминальную часть межпозвонкового диска.

В отличие от прототипа, в заявляемом способе формирование фрезевого канала выполняется со стороны радикулопатии с гарантированным выходом к межпозвонковому отверстию, за счет наличия анатомических ориентиров, так как место входа и траектория доступа проходят по краю ункуса (параункально), а задняя часть ункуса образует медиальный край межпозвонкового отверстия. Таким образом, границами фрезевого канала доступа к межпозвонковому отверстию являются: сверху -тело вышележащего позвонка, снизу - тело нижележащего позвонка, медиально - диск, латерально - ункус, при этом позвоночная артерия не обнажается.

Заявляемое изобретение поясняется фигурами, где:

На фиг.1 представлено схематичное изображение доступа к межпозвонковому отверстию в переднем шейном отделе позвоночника: 1-выполненный доступ по заявляемому способу и 1¹ - доступ по способу прототипа; 2 - межпозвонковое отверстие (foramen vertebrale); 3 - отверстие поперечного отростка (foramen transversarium), где проходит позвоночная артерия; 4 - ункус (uncus); 5 - длинная мышца шеи (musculus longus colli);

На фиг.2 представлены снимки магнитно-резонансной томографии (MPT): А - сагиттальный срез; В - аксиальный срез; до операции. Грыжа на уровне С5-С6 слева указана стрелкой (клинический пример 1);

На фиг.3 представлено схематичное изображение выполненного доступа к межпозвонковому отверстию в переднем шейном отделе позвоночника (клинический пример 1): 1 - место входа и границы фрезевого коридора (обозначен четырехугольником); 2 - межпозвонковое отверстие (foramen vertebrale); 3 - отверстие поперечного отростка (foramen transversarium), где проходит позвоночная артерия; 4 - крючок, его задняя треть (uncus); 5 - длинная мышца шеи (musculus longus colli);

На фиг.4 - контрольные снимки после операции: А - компьютерная томография (КТ), вид спереди (3D Volume Rendering). Место входа указано стрелкой; Б - КТ (аксиальный срез), фрезевой каналуказан стрелкой; В - МРТ (аксиальный срез), фрезевой канал указан стрелкой. Грыжа полностью удалена (клинический пример 1);

На фиг.5 - снимки МРТ до операции; слева - сагиттальный срез; справа - аксиальный срез. Грыжа на уровне С5-С6 справа указана стрелкой (клинический пример 2);

На фиг.6 - представлено схематичное изображение выполненного доступа к межпозвонковому отверстию в переднем шейном отделе позвоночника (клинический пример 2);

На фиг.7 - контрольные снимки после операции: слева - КТ, вид спереди (3D Volume Rendering). Место входа указано стрелкой; справа - КТ (аксиальный срез), фрезевой канал указан стрелкой (клинический пример 2).

Способ осуществляется следующим образом: больной лежит на спине без поворота головы. Голова лежит на подголовнике, зафиксирована пластырной лентой через лоб. Под шею уложен валик так, что голова слегка разогнута. Целевой уровень определяется по анатомическим ориентирам: сонный бугорок и рентгенография. Производится обработка операционного поля антисептиками. Доступ классический передне-медиальный по Smith-Robinson со стороны радикулопатии. Разрез кожи - поперечный, длиной 3-4 см, таким образом, чтобы середина разреза проекционно соответствовала ункусу целевого уровня. Доступ к передней поверхности шейного отдела позвоночника осуществляется с помощью «острой» и «тупой» диссекциями между трахеей и пищеводом медиально и сосудисто-нервным пучком латерально После вскрытия превертебральной фасции производится рентгеновский контроль целевого уровня. Далее производится резекция валика длинной мышцы шеи до медиального края ункуса и формируется фрезевой канал с помощью бора 4 мм, круговыми движениями от латерального края межпозвонкового диска у основания ункуса через межпозвонковый диск по медиальному краю ункуса, параллельно ункусу, с выходом фрезевого канала на фораминальную часть межпозвонкового диска.

Заявляемый способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Больной Н., 41 год. Диагноз: ДДЗП шейного отдела позвоночника. Грыжа С5-С6 слева. Устойчивая локальная компрессия левого С6 корешка.

Больной Н. обратился с жалобами на боли и онемение в левой руке на протяжении 8 месяцев. При МРТ и КТ шейного отдела позвоночника выявлена мягкая префораминальная (латеральная) грыжа диска С5-С6 слева (фиг.2). Больному выполнена операция - «Передняя шейная фораминотомия на уровне С5-С6 слева, декомпрессия левого С6 корешка». Согласно заявляемому способу доступ к передней поверхности шейного отдела позвоночника осуществлен классический - передне-медиальный (по Smith-Robinson) на стороне радикулопатии (боли) - в данном случае слева. Разрез кожи поперечный длиной 3-4 см справа таким образом, чтобы середина разреза проекционно соответствовала ункусу целевого уровня. Доступ к передней поверхности шейного отдела позвоночника осуществляется с помощью «острой» и «тупой» диссекции между трахеей и пищеводом медиально и сосудисто-нервным пучком латерально. После вскрытия превертебральной фасции произведен ренгенографический контроль целевого уровня (С-дуга). Далее выполнялся доступ к межпозвонковому отверстию с использованием операционного микроскопа и микрохиругических инструментов. Произведена резекция валика длинной мышцы шеи до медиального края ункуса. Сформирован фрезевой канал с помощью бора 4 мм от латерального края межпозвонкового диска у основания ункуса через межпозвонковый диск по медиальному краю ункуса и параллельно ему, с выходом фрезевого канала к межпозвонковому отверстию, там где находится компремирующий корешок субстрат (фиг.3). Произведена декомпрессия левого С6 корешка посредством удаления грыжи диска микрокрючками и конхотомами. После операции боль в левой руке полностью регрессировала. При КТ и МРТ после операции (контроль) видны место входа и фрезевой канал, грыжа удалена (фиг.4).

Клинический пример 2.

Больная П., 44 года. Диагноз: ДДЗП шейного отдела позвоночника. Грыжа С5-С6 справа. Устойчивая локальная компрессия правого С6 корешка.

Больная П. обратилась с жалобами на боли в правой руке на протяжении 6 месяцев. При МРТ шейного отдела позвоночника выявлена мягкая префораминальная (латеральная) грыжа диска С5-С6 справа (фиг.5). Больной выполнена операция - «Передняя шейная фораминотомия на уровне С5-С6 справа, декомпрессия правого С6 корешка» заявленным способом доступа.

Доступ к передней поверхности шеи классический передне-медиальный (по Smith-Robinson) на стороне радикулопатии (боли) - в данном случае справа. Далее сформирован доступ к межпозвонковому отверстию с использованием операционного микроскопа и микрохиругических инструментов. Произведена резекция валика длинной мышцы шеи до медиального края ункуса. Место входа - латеральный край межпозвонкового диска у основания ункуса. Осуществляется дриллинг бором 4 мм через диск по медиальному краю ункуса. Траектория соответствует направлению ункуса. Размер фрезевого канала составляет 6 мм в ширину и 8 мм в высоту.

Место выхода - межпозвонковое отверстие у задней трети ункуса (фиг.6). Произведена декомпрессия правого С6 корешка посредством удаления грыжи диска микрокрючками и конхотомами. После операции боль в правой руке полностью регрессировала. При КТ после операции (контроль) видны место входа и фрезевой канал, грыжа удалена (фиг.7).

Таким образом, заявляемый способ позволяет за счет наличия анатомических ориентиров сократить его травматичность и риск повреждения позвоночной артерии на этапе формирования фрезевого канала с гарантированным выходом к межпозвонковому отверстию, и тем самым повысить эффективность хирургического лечения больных с радикулопатией шейного отдела позвоночника.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при микрохирургическом лечении больных с шейными радикулопатиями вследствие компрессии шейных корешков префораминальными грыжами или ункофораминальными стенозами. Выполняют резекцию валика длинной мышцы шеи до медиального края ункуса и формируют фрезевой канал с помощью бора 4 мм от латерального края межпозвонкового диска у основания ункуса через межпозвонковый диск по медиальному краю ункуса, параллельно ункусу, с выходом фрезевого канала на фораминальную часть межпозвонкового диска. Способ обеспечивает эффективность хирургического лечения и снижение травматичности и риска повреждения позвоночной артерии на этапе формирования фрезевого канала за счет наличия анатомических ориентиров выхода к межпозвонковому отверстию. 7 ил., 2 пр.

Способ микрохирургического доступа к межпозвонковому отверстию у больных с радикулопатией шейного отдела позвоночника, включающий поперечный разрез кожи переднего шейного отдела позвоночника длиной 3-4 см, формирование доступа между трахеей и пищеводом медиально и сосудисто-нервным пучком латерально с помощью диссекции, вскрытие превертебральной фасции, выполнение рентгенографического контроля, обнажение длинной мышцы шеи и латеральных отделов передней поверхности тел позвонков на соответствующем уровне позвоночника, формирование фрезевого канала к межпозвонковому отверстию, отличающийся тем, что выполняют резекцию валика длинной мышцы шеи до медиального края ункуса, формируют фрезевой канал с помощью бора 4 мм от латерального края межпозвонкового диска у основания ункуса через межпозвонковый диск по медиальному краю ункуса, параллельно ункусу, с выходом фрезевого канала к межпозвонковому отверстию на фораминальную часть межпозвонкового диска.