Способ комбинированного лечения неоваскулярной закрытоугольной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 A61F9/08 A61B3/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для комбинированного лечения неоваскулярной закрытоугольной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением.

Ближайшим прототипом заявленного изобретения является способ комбинированного лечения неоваскулярной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением (патент РФ №2726463 от 27.02.2020), включающий диагностическое офтальмологическое обследование и проведение оптической когерентной томографии для выявления макулярного отека, его локализации и высоты, и при выявлении неоваскуляризации радужной оболочки и/или в углу передней камеры, а также повышенного внутриглазного давления, проведение лечения, включающего первым этапом введение ингибитора VEGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело, определение через 2 недели величины внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений осуществляют второй этап лечения - траиссклеральную циклофотокоагуляцию цилиарного тела, проведение затем через 2-3 недели панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в ишемических зонах и оценка результатов лечения через 2 месяца после завершения лечения.

Однако, после проведения второго этапа лечения - транссклералыюй циклофотокоагуляции цилиарного тела, величина внутриглазного давления может оставаться выше 25 мм рт.ст., что будет вызывать прогрессирование глаукомной атрофии зрительного нерва. Проведение повторной транссклеральной циклофотокоагуляции цилиарного тела сопряжено с повышенным риском роговичных, воспалительных осложнений и субатрофии глазного яблока. Проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в ишемических зонах нецелеобразно при сохранении повышенных значений величины внутриглазного давления.

Предлагаемое изобретение решает задачу создания нового способа комбинированного лечения неоваскулярной закрытоугольной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением. Получаемый при этом технический результат состоит в возможности лечения таких пациентов, у которых не происходит снижения внутриглазного давления после выполнения двух этапов лечения, включающих введение ингибитора VEGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело и при выявлении повышенных его значений проведение транссклералыюй циклофотокоагуляции цилиарного тела. Имплантация клапана Ахмеда при выявлении повышенных значений величин внутриглазного давления после проведенных двух этапов лечения стойко нормализирует внутриглазное давление, не оказывает влияние на цилиарное тело, не снижает продукцию водянистой влаги, и, соответственно, имеет низкий риск развития роговичных осложнений и субатрофии глазного яблока. Предлагаемый способ является более щадящим, позволяет сохранить остаточные зрительные функции и уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лечения неоваскулярной закрытоугольной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением, включающем диагностическое офтальмологическое обследование и проведение оптической когерентной томографии для выявления макулярного отека, его локализации и высоты, и при выявлении неоваскуляризации радужной оболочки и/или в углу передней камеры, а также параметров повышенного внутриглазного давления, проведение лечения, включающего первым этапом введение ингибитора VHGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело, определение через 2 недели величины внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений осуществляют второй этап лечения - транссклеральную циклофотокоагуляцию цилиарного тела, проведение затем через 2-3 недели панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в ишемических зонах и оценка результатов лечения через 2 месяца после завершения лечения, через 2 недели после второго этапа лечения - транссклеральной циклофотокоагуляции цилиарного тела до проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в ишемических зонах, определяют величину внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений выполняют дополнительный этап - антиглаукомпую операцию с имплантацией клапана Ахмеда.

Способ комбинированного лечения неоваскулярной закрытоугольной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением осуществляют следующим образом.

Перед проведением лечения всем пациентам выполняют диагностическое офтальмологическое обследование. Дополнительно проводят оптическую когерентную томографию для выявления макулярного отека, его локализации и высоты. При выявлении неоваскуляризации радужной оболочки и/или в углу передней камеры, а также повышенного внутриглазного давления проводят лечение, первым этапом которого является введение ингибитора VEGF. Лечение осуществляют путем инъекции иглой 30G в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело. После введения ингибитора VEGF проводят субконъюнктивальную инъекцию дексазона 2 mg и цефтазидима 50 mg. Через 2 недели после первого этапа лечения за счет выявления повышенных значений величины внутриглазного давления осуществляют второй этап лечения - транссклеральную циклофотокоагуляцию цилиарного тела с использованием лазера IRIS Medical «OcuLight» фирмы IRIDEX Corporation (США) и транссклерального наконечника G-Probe. Лазерные аппликации наносят по окружности параллельно лимбу на расстоянии 2-2,5 мм от лимба. Параметры лазерного излучения: мощность - 2000 мВт, экспозиция - 2 с, количество импульсов - 18. Второй этап завершают инсталляцией в конъюнктивальную полость 0,3% раствора тобрамицина (Тобрекс), 0,1% раствора Дексаметазона, 0,5% раствора Арутимола, 1% раствора Азопта.

После проведения второго этапа лечения - транссклеральной циклофотокоагуляции цилиарного тела - определяют величину внутриглазного давления. При выявлении повышенных его значений через месяц после второго этапа лечения - транссклеральной циклофотокоагуляции цилиарного тела выполняют дополнительный этап - антиглаукомную операцию с имплантацией клапана Ахмеда. Для этого после обработки операционного поля и выполнения эпибульбарной анестезии накладывают блефаростат и выполняют субтеноновую анестезию. В верхне-наружном квадранте осуществляют разрез и отсепаровку коньюнктивы в 2 мм от лимба протяженностью 8 мм. Производят диатермокоагуляцию сосудов. Лезвием формируют лоскут склеры размером 4×6 мм толщиной 2/3 склеры с основанием у лимба. Накладывают 2 провизорных фиксационных шва в 12 мм от лимба полипропиленовой нитью 9/0. Подготавливают клапан Ахмеда, для чего его промывают физраствором. Провизорные нити продевают в отверстия на клапане и затягивают их, постепенно погружая и фиксируя клапан Ахмеда. Обрезают трубку клапана Ахмеда на 2,5 мм дальше лимба. Иглой 23 G осуществляют вкол в переднюю камеру через шлеммов канал и вставляют трубку в переднюю камеру. Плотно ушивают склеральный лоскут и фиксируют трубку клапана Ахмеда дополнительным швом полипропиленовой нитью 9/0. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву шелк 8/0. Субконъюнктивальная инъекция дексазона 2mg и цефтазидима 50mg. Асептическая повязка.

Клинический пример.

Пациентка С. 65 лет. DS: Макулярный отек. Вторичная неоваскулярная глаукома. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Артифакия.

Обратилась с жалобами на снижение, затуманивание зрения левого глаза. Впервые заметила снижение зрения 7 месяцев назад, не лечилась.

Острота зрения левого глаза до лечения 0,1 н/к. ВГД=38 мм рт.ст.

При биомикроскопии выявлен рубеоз радужки и угла передней камеры, угол передней камеры закрыт за счет неоваскуляризации и плоскостных гониосинехий. В области экватора и на периферии имелись обширные зоны ишемии сетчатки. По данным оптической когерентной томографии был выявлен кистозный отек нейроэпителия в макулярной области высотой 580 мкм, умеренная дистрофия пигментного эпителия.

Пациентке был назначен гипотензивный режим (0,5% тимолола 2 р/день, 1% аз опта 2 р/день, 0,2% бримонидина 2 р/день). Был проведен первый этап лечения - интравитреальное введение луцентиса путем инъекции иглой 30 G в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело. После введения луцентиса выполнили субконъюнктивальную инъекцию дексазона 2 mg и цефтазидима 50 mg.

Через 2 недели пациентка отметила улучшение зрения и исчезновение тумана. При биомикроскопии рубеоз радужки и угла передней камеры значительно уменьшился, угол передней камеры закрыт за счет плоскостных гониосинехий. В области экватора и на периферии имелись обширные зоны ишемии. По данным оптической когерентной томографии отек нейроэпителия в макулярной области уменьшился и составлял 390 мкм. Острота зрения левого глаза составила 0,15 н/к. Однако вновь определили повышенную величину внутриглазного давления ВГД=36 мм рт.ст. За счет выявления повышенных значений величины внутриглазного давления осуществили второй этап лечения - транссклеральную циклофотокоагуляцию цилиарного тела с использованием лазера IRIS Medical «OcuLight» фирмы IRIDEX Corporation (США) и транссклерального наконечника G-Probe. Лазерные аппликации нанесли по окружности параллельно лимбу на расстоянии 2-2,5 мм от лимба. Параметры лазерного излучения: мощность 2000 мВт, экспозиция 2 с, количество импульсов - 18. Второй этап завершили инсталляцией в конъюнктивальную полость 0,3% раствора тобрамицина (Тобрекс), 0,1% раствора Дексаметазона, 0,5% раствора Арутимола, 1% раствора Азопта. Через месяц после выполнения второго этапа лечения - транссклералыюй циклофотокоагуляции цилиарного тела пациентка отмечала стабильность остроты зрения. Острота зрения левого глаза 0,15 н/к. ВГД 28 мм рт.ст. При биомикроскопии рубеоз радужки и угла передней камеры не определялся, угол передней камеры был закрыт за счет плоскостных гониосинехий. В области экватора и на периферии - обширные зоны ишемии сетчатки. По данным оптической когерентной томографии клинически значимого отека нейроэпителия в макулярной области не было. Однако после проведения второго этапа лечения - транссклеральной циклофотокоагуляции цилиарного тела вновь выявили повышенную величину внутриглазного давления ВГД=28 мм рт.ст.

Пациентке выполнили дополнительный этап - антиглаукомную операцию с имплантацией клапана Ахмеда. Для этого после обработки операционного поля и выполнения эпибульбарной анестезии (раствор алкаина 0,5% - 3-кратно) наложили блефаростат и выполнили субтеноновую анестезию (раствор лидокаина 2% - 2,0 мл). В верхне-наружном квадранте осуществили разрез и отсепаровку коньюнктивы в 2 мм от лимба протяженностью 8 мм. Произвели диатермокоагуляцию сосудов. Лезвием сформировали лоскут склеры размером 4×6 мм толщиной 2/3 склеры с основанием у лимба. Наложили 2 провизорных фиксационных шва в 12 мм от лимба полипропиленовой нитью 9/0. Подготовили клапан Ахмеда: для чего его промыли физраствором. Провизорные нити продели в отверстия на клапане и затянули их, постепенно погружая и фиксируя клапан Ахмеда. Обрезали трубку клапана Ахмеда на 2,5 мм дальше лимба. Иглой 23 G осуществили вкол в переднюю камеру через шлеммов канал и вставили трубку в переднюю камеру. Плотно ушили склеральный лоскут и зафиксировали трубку клапана Ахмеда дополнительным швом полипропиленовой нитью 9/0. Наложили непрерывный шов на конъюнктиву шелк 8/0. Субконъюнктивальная инъекция дексазона 2 mg и цефтазидима 50 mg. Асептическая повязка.

Через 2 недели пациентка отметила стабильность остроты зрения. Острота зрения левого глаза 0,15 н/к. ВГД=21 мм рт.ст.

При биомикроскопии рубеоз радужки и угла передней камеры не определялся, угол передней камеры был закрыт за счет плоскостных гониосинехий. В области экватора и на периферии обширные зоны ишемии сетчатки. По данным оптической когерентной томографии клинически значимого отека нейроэпителия в макулярной области не было. Пациентке была назначена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки.

Через 2 недели после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки острота зрения левого глаза 0,15 н/к. ВГД=20 мм рт.ст.

При биомикроскопии рубеоз радужки и угла передней камеры не определялся, угол передней камеры был закрыт за счет плоскостных гониосинехий. Лазеркоагуляты 2 степени панретинально. По данным оптической когерентной томографии клинически значимого отека нейроэпителия в макулярной области не было. Пациентке было назначено динамическое наблюдение, контроль ВГД по месту жительства.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят комбинированное лечение неоваскулярной закрытоугольной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением. Осуществляют диагностическое офтальмологическое обследование с помощью оптической когерентной томографии для выявления макулярного отека, его локализации и высоты. При выявлении неоваскуляризации радужной оболочки и/или в углу передней камеры, а также параметров повышенного внутриглазного давления проводят лечение, включающее первым этапом введение ингибитора VHGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело. Определяют через 2 недели величину внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений осуществляют второй этап лечения - транссклеральную циклофотокоагуляцию цилиарного тела. Затем через 2-3 недели проводят панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки в ишемических зонах и оценивают результаты лечения через 2 месяца после завершения лечения. При этом через месяц после второго этапа лечения - транссклеральной циклофотокоагуляции цилиарного тела до проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в ишемических зонах, определяют величину внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений выполняют дополнительный этап - антиглаукомную операцию с имплантацией клапана Ахмеда. Способ позволяет нормализовать внутриглазное давление, не оказывает влияния на цилиарное тело, не снижает продукцию водянистой влаги, имеет низкий риск развития роговичных осложнений и субатрофии глазного яблока, сохраняет остаточные зрительные функции и уменьшает риск интра- и послеоперационных осложнений. 1 пр.

Способ комбинированного лечения неоваскулярной закрытоугольной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением, включающий диагностическое офтальмологическое обследование и проведение оптической когерентной томографии для выявления макулярного отека, его локализации и высоты, и при выявлении неоваскуляризации радужной оболочки и/или в углу передней камеры, а также параметров повышенного внутриглазного давления проведение лечения, включающего первым этапом введение ингибитора VHGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело, определение через 2 недели величины внутриглазного давления, и при выявлении повышенных его значений осуществляют второй этап лечения - транссклеральную циклофотокоагуляцию цилиарного тела, проведение затем через 2-3 недели панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в ишемических зонах и оценку результатов лечения через 2 месяца после завершения лечения, отличающийся тем, что через месяц после второго этапа лечения - транссклеральной циклофотокоагуляции цилиарного тела до проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в ишемических зонах, определяют величину внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений выполняют дополнительный этап - антиглаукомную операцию с имплантацией клапана Ахмеда.