Способ лазерного хирургического лечения рефрактерной глаукомы Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лазерного хирургического лечения рефрактерной глаукомы.

Рефрактерная глаукома - форма заболевания, при которой отмечают тяжелое, упорное течение, характеризующееся устойчивостью сохранения повышенных значений внутриглазного давления, а часто и невосприимчивостью к его снижению при выполнении стандартных хирургических методов лечения. К наиболее сложным формам рефрактерной глаукомы относят неоднократно оперированную глаукому, глаукому в афакичном или артифакичном глазу, а также неоваскулярную глаукому. Лечение рефрактерной глаукомы является одной из важнейших и сложных проблем в офтальмологии, так как эффективность стандартных методов лечения, таких как медикаментозное, так и хирургическое, не всегда бывает достаточной. В начале 20 века появилось новое направление в хирургии, заключающееся в непрерывно-волновой лазерной транссклеральной коагуляции цилиарного тела, которая стала методом выбора у таких пациентов для снижения внутриглазного давления, купирования болевого синдрома и стабилизации зрительных функций.

Согласно современным клиническим рекомендациям по глаукоме, рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациентам с рефрактерной глаукомой в случае безуспешности предыдущего лечения (в т.ч. хирургического), преимущественно при далеко зашедшей и терминальной стадиях, а также болящей глаукоме с высоким уровнем внутриглазного давления (для снижения повышенного уровня внутриглазного давления и купирования болевого синдрома). В национальном руководстве по глаукоме к показаниям выполнения циклокоагуляции относят терминальную болевую форму первичной или вторичной глауком, рефрактерную форму глаукомы на видящих глазах, а также многократно оперированную глаукому с высоким уровнем внутриглазного давления. Методика известного лечения состоит в транссклеральном воздействии диодным лазером в непрерывно-волновом режиме в проекции расположения цилиарных отростков в 18 точках с энергией 1500-2000 мВт и экспозицией 2 с, кроме участков на 3 и 9 ч (проходят крупные сосуды) и с 11 до 1 ч (зона возможных хирургических операций). Гипотензивный эффект операции обусловлен снижением продукции внутриглазной жидкости за счет атрофии ресничных отростков цилиарного тела.

Оба указанных выше источника ссылаются на возможные риски развития осложнений после данной операции, такие как послеоперационное воспаление, снижение остроты зрения, отслойка сосудистой оболочки, гипотония и субатрофия глазного яблока.

Известен способ комбинированного лечения неоваскулярной глаукомы на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека у пациентов с остаточным зрением (описание изобретения к патенту №2726463 от 27.02.2020), взятый авторами за прототип изобретения, включающий введение, при наличии неоваскуляризации радужки или угла передней камеры, ингибитора VEGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело, определение через 2 недели величины внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений осуществление второго этапа лечения -транссклеральной циклокоагуляции цилиарного тела в непрерывно-волновом режиме с энергией 1500-2000 мВт и экспозицией 2 с.

Недостатками известного способа являются: сложность прогнозирования выраженности гипотензивного эффекта операции, возможность резкого снижения офтальмотонуса до выраженной гипотонии, которое может приводить к субатрофии глазного яблока.

Предлагаемое изобретение решает задачу создания нового способа лечения рефрактерной глаукомы. Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности и безопасности лазерного лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. Использование предлагаемого комбинированного неинвазивного способа лечения глаукомы способствует более устойчивому и выраженному снижению внутриглазного давления и имеет более низкий риск возникновения осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лазерного хирургического лечения рефрактерной глаукомы, включающем введение первым этапом, при наличии неоваскуляризации радужки или угла передней камеры на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека, ингибитора VEGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело, определение через 2 недели величины внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений осуществление второго этапа лечения - транссклеральной циклокоагуляции цилиарного тела в непрерывно-волновом режиме с энергией 1500-2000 мВт и экспозицией 2 с, перед транссклеральной циклокоагуляцией наносят на роговицу Вискоэластик или Sol. Dexpanthenoli 5%, транссклеральную циклокоагуляцию в непрерывно-волновом режиме осуществляют на 2, 4, 8 и 10 часах, а затем в микроимпульсном режиме в остальных квадрантах с 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин и с 4 ч 30 мин до 7 ч 30 мин с энергией 2000-2500 мВт и суммарной экспозицией 120 с за исключением 3 и 9 часов.

Способ лазерного хирургического лечения рефрактерной глаукомы осуществляют следующим образом.

Для лечения рефрактерной глаукомы при выявлении неоваскуляризации радужной оболочки или угла передней камеры на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека, а также параметров повышенного внутриглазного давления, проводят лечение, первым этапом которого является введение ингибитора VEGF. Лечение осуществляют путем инъекции иглой 30 G в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело. После введения ингибитора VEGF проводят субконъюнктивальную инъекцию Дексазона 2 mg и Цефтазидима 50 mg.

Если через 2 недели после первого этапа лечения выявляют повышенные значения величины внутриглазного давления, осуществляют второй этап лечения - транссклеральную циклокоагуляцию цилиарного тела, перед которой наносят на роговицу Вискоэластик или Sol. Dexpanthenoli 5%. Транссклеральную циклокоагуляцию цилиарного тела выполняют в непрерывно-волновом режиме с энергией 1500-2000 мВт и экспозицией 2 с. на 2, 4, 8 и 10 часах. Лечение проводят с помощью лазера IRIS Medical «OcuLight» фирмы IRIDEX Corporation (США) и транссклерального наконечника G-Probe. Лазерные аппликации наносят по окружности параллельно лимбу на расстоянии 2-2,5 мм от лимба. Затем транссклеральную циклокоагуляцию цилиарного тела выполняют в микроимпульсном режиме в остальных квадрантах с 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин и с 4 ч 30 мин до 7 ч 30 мин с помощью лазера Vitra 810 Quantel Medical (Франция) с длиной волны лазерного излучения 810 нм, энергией 2000-2500 мВт и суммарной экспозицией 120 с за исключением 3 и 9 часов. Лазерное вмешательство завершают инсталляцией в конъюнктивальную полость 0,3% раствора Тобрамицина (Тобрекс), 0,1% раствора Дексаметазона, 0,5% раствора Арутимола, 1% раствора Азопта.

Клинический пример 1.

Пациентка А., 61 год. DS: Макулярный отек. Вторичная неоваскулярная глаукома. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Артифакия.

Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, периодическое затуманивание левого глаза. Впервые заметила снижение зрения 3 месяца назад, не лечилась.

Острота зрения левого глаза до лечения 0,1 н/к. ВГД=32 мм рт.ст.

При биомикроскопии выявлен рубеоз радужки и угла передней камеры, угол передней камеры закрыт за счет неоваскуляризации и плоскостных гониосинехий. В области экватора и на периферии обширные зоны ишемии. По данным оптической когерентной томографии был выявлен кистозный отек нейроэпителия в макулярной области высотой 510 мкм, умеренная дистрофия пигментного эпителия.

Пациентке назначили максимальный гипотензивный режим (0,5% раствор Тимолола по 1 капле 2 р/день, 1% раствор Бринзоламида по 1 капле 2 р/день, 0,2% раствор Бримонидина по 1 капле 2 р/день). Провели интравитреальное введение Луцентиса путем инъекции иглой 30 G в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело. После введения ингибитора VEGF выполнили субконъюнктивальную инъекцию Дексазона 2 mg и Цефтазидима 50 mg.

Через 2 недели пациентка отметила улучшение зрения, исчезновение тумана. Острота зрения левого глаза повысилась до 0,2 н/к. ВГД=30 мм рт.ст.

При биомикроскопии рубеоз радужки и угла передней камеры значительно уменьшился, угол передней камеры закрыт за счет плоскостных гониосинехий. В области экватора и на периферии обширные зоны ишемии. По данным оптической когерентной томографии отек нейроэпителия в макулярной области уменьшился и составлял 300 мкм.

Так как после первого этапа лечения сохранилось повышенное значение величины внутриглазного давления, осуществили второй этап лечения - транссклеральную циклокоагуляцию цилиарного тела, перед которой нанесли на роговицу Sol. Dexpanthenoli 5%. Транссклеральную циклокоагуляцию цилиарного тела выполнили в непрерывно-волновом режиме с энергией 1700 мВт и экспозицией 2 с на 2, 4, 8 и 10 часах. Лечение провели с помощью лазера IRIS Medical «OcuLight» фирмы IRIDEX Corporation (США) и транссклерального наконечника G-Probe. Лазерные аппликации нанесли по окружности параллельно лимбу на расстоянии 2,5 мм от лимба. Затем транссклеральную циклокоагуляцию цилиарного тела выполнили в микроимпульсном режиме в остальных квадрантах с 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин и с 4 ч 30 мин до 7 ч 30 мин с помощью лазера Vitra 810 Quantel Medical (Франция) с длиной волны лазерного излучения 810 нм, энергией 2200 мВт и суммарной экспозицией 120 с за исключением 3 и 9 часов. Этот этап завершили инсталляцией в конъюнктивальную полость 0,3% раствора тобрамицина (Тобрекс), 0,1% раствора Дексаметазона, 0,5% раствора Арутимола, 1% раствора Азопта.

На следующий день после операции тонометрическое внутриглазное давление правого глаза 23 мм рт.ст. Послеоперационных геморрагических или иных осложнений не выявили. Через 2 недели пациентка отметила стабильность остроты зрения. Острота зрения левого глаза повысилась до 0,4 н/к. Тонометрическое ВГД=21 мм рт.ст.

При биомикроскопии рубеоз радужки и угла передней камеры не определялся, угол передней камеры был закрыт за счет плоскостных гониосинехий. В области экватора и на периферии обширные зоны ишемии. По данным оптической когерентной томографии клинически значимого отека нейроэпителия в макулярной области не обнаружили.

Через месяц на медикаментозном лечении (инсталляция в правый глаз Sol.Timololi 0,5% + Sol.Dorzolamidi 2% по 1 капле 2 раза в день) тонометрическое внутриглазное давление составляло 22 мм рт.ст. При динамическом наблюдении в течение 6 мес осложнений не выявили.

Клинический пример 2.

Пациент А. 67 лет. Жалобы на слепоту и периодическую боль в правом глазу с иррадиацией в правую лобно-височную область. Диагноз: Терминальная оперированная рефрактерная глаукома (с), зрелая катаракта правого глаза. Пациент закапывал в правый глаз: Sol. Timololi 0,5% + Sol. Dorzolamidi 2% по 1 капле 2 раза в день, Sol. Brimonidini 0,15% по 1 капле 3 раза в день.

Острота зрения правого глаза: 0 (ноль). Тонометрическое внутриглазное давление 41 мм рт.ст. Застойная инъекция. Умеренный отек эпителия роговицы. При биомикроскопии и гониоскопии неоваскуляризации радужки и угла передней камеры не было выявлено. В просвете зрачка мутный серый хрусталик. Рефлекс с глазного дна отсутствовал. По данным ультразвукового исследования не обнаружили отслойки оболочек глаза и новообразований, что указывало на возможность проведения лазерного лечения рефрактерной глаукомы на правом глазу без выполнения первого этапа: интравитреального введения ингибитора VEGF.

После выполнения ретробульбарной анестезии в горизонтальном положении установили векорасширитель на оперируемый глаз, на парный глаз наложили повязку. Инсталлировали Sol. Dexpanthenoli 5% на поверхность роговицы. Выполнили транссклеральную циклокоагуляцию цилиарного тела в непрерывно-волновом режиме с энергией 2000 мВт и экспозицией 2 с. на 2, 4, 8 и 10 часах. Лечение провели с помощью лазера IRIS Medical «OcuLight» фирмы IRIDEX Corporation (США) и транссклерального наконечника G-Probe. Лазерные аппликации были нанесены по окружности параллельно лимбу на расстоянии 2 мм от лимба. Затем выполнили транссклеральную циклокоагуляцию цилиарного тела в микроимпульсном режиме с помощью лазера Vitra 810 Quantel Medical (Франция) с 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин и с 4 ч 30 мин до 7 ч 30 мин, длина волны лазерного излучения 810 нм, энергия 2400 мВт и суммарная экспозиция 120 с за исключением 3 и 9 часов. Лазерное лечение завершили инсталляцией в конъюнктивальную полость 0,3% раствора Тобрамицина (Тобрекс), 0,1% раствора Дексаметазона, 0,5% раствора Арутимола и 1% раствора Азопта.

На следующий день после операции тонометрическое внутриглазное давление правого глаза 25 мм рт.ст. Послеоперационных геморрагических или иных осложнений не выявили. Через месяц на медикаментозном лечении (инсталляция в правый глаз Sol.Timololi 0,5% + Sol. Dorzolamidi 2% по 1 капле 2 раза в день) тонометрическое внутриглазное давление составляло 22 мм рт.ст. При динамическом наблюдении в течение 6 мес осложнений не выявили.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Первым этапом вводят при наличии неоваскуляризации радужки или угла передней камеры на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека, ингибитора VEGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело. Через 2 недели определяют величину внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений осуществляют второй этап лечения - транссклеральной циклокоагуляции цилиарного тела в непрерывно-волновом режиме с энергией 1500-2000 мВт и экспозицией 2 с. Перед транссклеральной циклокоагуляцией наносят на роговицу Вискоэластик или Sol. Dexpanthenoli 5%, транссклеральную циклокоагуляцию в непрерывно-волновом режиме осуществляют на 2, 4, 8 и 10 часах. Затем в микроимпульсном режиме в остальных квадрантах с 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин и с 4 ч 30 мин до 7 ч 30 мин с энергией 2000-2500 мВт и суммарной экспозицией 120 с за исключением 3 и 9 часов. Способ обеспечивает более устойчивое и выраженное снижение внутриглазного давления и имеет более низкий риск возникновения осложнений. 2 пр.

Способ лазерного хирургического лечения рефрактерной глаукомы, включающий введение первым этапом, при наличии неоваскуляризации радужки или угла передней камеры на фоне диабетического или посттромботического макулярного отека, ингибитора VEGF путем инъекции в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4,0 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело, определение через 2 недели величины внутриглазного давления и при выявлении повышенных его значений осуществление второго этапа лечения - транссклеральной циклокоагуляции цилиарного тела в непрерывно-волновом режиме с энергией 1500-2000 мВт и экспозицией 2 с, отличающийся тем, что перед транссклеральной циклокоагуляцией наносят на роговицу Вискоэластик или Sol. Dexpanthenoli 5%, транссклеральную циклокоагуляцию в непрерывно-волновом режиме осуществляют на 2, 4, 8 и 10 часах, а затем в микроимпульсном режиме в остальных квадрантах с 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин и с 4 ч 30 мин до 7 ч 30 мин с энергией 2000-2500 мВт и суммарной экспозицией 120 с за исключением 3 и 9 часов.