Способ лечения кровотечения при операции кесарево сечение Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 A61M25/10 A61K38/95 A61K33/14 A61P7/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к области гинекологии и может быть использовано при лечении маточного кровотечения при операциях кесарево сечение.

Известен способ снижения кровопотери при операции кесарево сечение (патент №2638459, заявка №2015157272, дата публикации 06.07.2017).

Известный способ осуществляется следующим образом. При операции кесарева сечения после хирургического разреза на матке, извлечения плода и последа из полости матки к области перешейка матки с захватом ее связок и проходящих в них сосудов подводят пластиковую затягивающую петлю с замком, которую накладывают ниже разреза на матке. Петлю туго затягивают и фиксируют в замке. Затем зашивают операционную рану на матке, после чего пластиковую петлю срезают ножницами и извлекают из брюшной полости. Способ позволяет значительно уменьшить кровопотерю и предупредить развитие патологического маточного кровотечения при выполнении операции кесарева сечения.

Недостатком известного способа является то, что имеется риск ишемического повреждения придатков матки при затягивании турникета и риск неэффективности при кровотечении, исходящем из сегмента S2 матки, обусловленном гипотонией или травмой сосудов нижнего маточного сегмента.

Известен способ профилактики, контроля и остановки маточного кровотечения при кесаревом сечении и катетер для его осуществления (патент №2708328, заявка №2019125014, дата публикации 05.12.2019).

Способ профилактики, контроля и остановки маточного кровотечения при кесаревом сечении, характеризующийся тем, что после удаления последа трансабдоминально ретроградно, проксимальным концом вперед проводят баллонный катетер, содержащий основную трубку, баллон, размещенный на границе дистальной маточной и проксимальной наружной частей основной трубки, и трубку для заполнения и опорожнения баллона, простирающуюся от баллона вдоль проксимальной части основной трубки; упомянутый катетер проводят через операционный разрез, полость матки, шеечный канал, влагалище и во внешнюю среду до тех пор, пока баллон катетера не пройдет шейку матки и не окажется во влагалище, а соответственно проксимальный конец катетера выйдет наружу из влагалища, на уровень середины бедра пациентки и станет доступен для подключения аксессуаров, параллельно противоположный дистальный конец катетера заводят через операционный разрез в полость матки, контролируя его срединно-продольное положение в полости матки и нахождение дистального конца в непосредственной близости к центру дна матки; к наружному проксимальному концу трубки для заполнения и опорожнения баллона присоединяют устройство для заполнения и опорожнения баллона и заполняют баллон раствором, тем самым герметизируя полость матки со стороны влагалища и придавливая питающие матку сосуды к стенкам таза; к наружному проксимальному концу основной трубки присоединяют аспиратор и создают отрицательное давление 10-15 кПа; при поступлении в сборник аспиратора менее 500 мл крови рану на матке зашивают; после чего поэтапно увеличивают величину отрицательного давления в полости матки до 70-90 кПа; при продолжении кровотечения и поступлении в сборник аспиратора 700-800 мл крови снижают вакуум до 0, активизируют аппарат для аутогемотрансфузии и переходят к хирургическому лечению кровотечения, при этом кровь из сборника аспиратора возвращают пациентке через аппарат для аутогемотрансфузии; при отсутствии кровотечения и при наличии в сборнике аспиратора менее 700 мл крови удерживают величину отрицательного давления 7-10 минут, зашивают переднюю брюшную стенку и производят ступенчатое в течение 5-7 мин снижение отрицательного давления, вплоть до 0 кПа, после этого пациентку с установленным катетером и заполненным баллоном переводят в палату, оставляют катетер на месте в течение 2-3 часов, при этом один раз в час повторяют процедуру создания отрицательного давления в полости матки до 70-90 кПа на 7-10 мин, после чего ступенчато опорожняют баллон и оставляют катетер на месте еще на 1 час, в случае отсутствия кровотечения извлекают катетер через влагалище, в случае возникновения кровотечения вновь заполняют раствором баллон, активизируют аппарат для аутогемотрансфузии и переходят к хирургическому лечению кровотечения, при этом кровь из сборника аспиратора возвращают пациентке через аппарат для аутогемотрансфузии. Катетер для осуществления вышеуказанного способа включает в себя: основную трубку, содержащую дистальную маточную часть и проксимальную наружную часть; баллон, размещенный на границе дистальной и проксимальной частей основной трубки и имеющий раздутую конфигурацию, в которой баллон герметизирует полость матки со стороны влагалища, удерживает катетер на месте и придавливает питающие матку сосуды к стенкам таза; и трубку для заполнения и опорожнения баллона, простирающуюся от баллона вдоль проксимальной части основной трубки за пределы проксимального конца основной трубки; при этом дистальная маточная часть основной трубки катетера имеет два ряда боковых сквозных аспирационных отверстий и открытый дистальный конец с волнообразным профилем. Техническим результатом, на достижение которого направлена заявленная группа изобретений, является повышение безопасности КС наряду с оптимизацией сбора теряемой крови.

Недостатком известного способа является то, что данный способ позволяет управлять только гипотоническим кровотечением, источником которого является тело матки (сегмент S1). При кровотечении, исходящем из сегмента S2 матки, обусловленном гипотонией или травмой сосудов нижнего маточного сегмента, введение баллона в полость матки не будет эффективно.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение риска возникновения послеродового кровотечения и необходимости проведения перипартальной гистерэктомии.

Предлагается способ пошагового комбинированного хирургическо-фармакологического гемостаза для лечения кровотечения при операции кесарево сечение.

Технический результат достигается за счет комбинированного подхода: воздействия на сегменты матки S1 и S2 хирургическими компрессионными методами и утеротоническими препаратами с различными механизмами действия, а также поэтапности, что позволяет избежать ненужных дополнительных вмешательств при уже состоявшемся эффекте - остановка послеродового кровотечения.

Предлагается способ лечения кровотечения при операции кесарево сечения, включающий воздействие на разные сегменты матки хирургическими компрессионными методами и утеротоническими препаратами с различными механизмами действия.

Отличием является то, что вводят утеротонический препарат окситоцин при помощи инфузомата со скоростью 125 мл/мин, осуществляют проведение управляемой баллонной тампонады с установкой двухбаллонного внутриматочного и влагалищного катетеров наложение шва в нижнем маточном сегменте, затем ректально вводят 800 мкг мизопростола и при продолжающемся кровотечении вводят терлипрессин в место разреза на матке - в толщу миометрия в дозе до 0,4 мг, разведенных до 10 мл 0,9%-м раствором хлорида натрия, матку выводят кверху и кпереди и начиная с правой стороны перевязывают маточные сосуды, отклоняя при этом матку влево контролируя пульс на маточной артерии, затем отклоняют матку в правую сторону перевязывают маточные сосуды слева накладывают компрессионный шов.

Сущность предлагаемого способа показана на фиг. 1, где показана схема комбинированного применения хирургических методов гемостаза. Лигирование маточных сосудов показано 1, двухсторонний кисетный шов показан - 2.

Сегменты матки S1 и S2 показаны на фиг. 2, где показана сагиттальная линия, разграничившая области S1 и S2 кровоснабжения матки и верхней части влагалища при доношенной беременности.

Способ осуществляется поэтапно следующим образом.

Воздействие на сегмент S1 осуществляют следующим образом:

- утеротоники: окситоцин, мизопростол, терлипрессин,

- маточный модуль баллона Жуковского, - перевязка восходящей ветви маточной артерии.

Воздействие на сегмент S2 осуществляют следующим образом:

- перевязка восходящей ветви маточной артерии,

- вагинальный модуль баллона Жуковского.

Поэтапно вся процедура операции начинается с внутривенного введение утеротонического препарата окситоцина. При продолжающемся кровотечении осуществляют переход к следующему этапу.

II этап - управляемая баллонная тампонада с применением двухбаллонного катетера Жуковского. При продолжающемся кровотечении переход к III этапу.

III этап - ректальное введение 800 мкг мизопростола. При продолжающемся кровотечении переход к IY этапу.

IV этап - введение терлипрессина в дозе 0,4 мг в мышцу матки в области разреза. При продолжающемся кровотечении переход к V этапу.

V этап - перевязка маточных сосудов с обеих сторон. При продолжающемся кровотечении переход к YI этапу.

YI этап - наложение компрессионного шва. При продолжающемся кровотечении переход к YI этапу.

YII этап - гистерэктомия по стандартной методике выполняется при неэффективности предыдущих этапов.

Более подробное описание каждого этапа приведено ниже.

Способ начинается с внутривенного введения утеротонического препарата окситоцина при помощи инфузомата со скоростью 125 мл/мин. Приготовление раствора: для внутривенного введения перфузором 4 мл (20 МЕ) окситоцина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Затем используют управляемую баллонную тампонаду с применением двухбаллонного катетера Жуковского. При продолжающемся кровотечении осуществляют переход к следующему этапу.

Применение двухбаллонного катетера Жуковского с маточным и вагинальным модулями (катетерами) при проведении операции кесарева сечения у пациенток с предлежанием плаценты. Последовательность действий приведена ниже.

1. Установка вагинального модуля двухбаллонного катетера Жуковского проводится на операционном столе после проведения анестезии до обработки операционного поля. К трубе баллона присоединяют заполненный раствором (NaCl 0.9%-200 мл) шприц, при этом баллон раствором (NaCl 0,9%-200 мл) не заполняют.

2. Установка маточного модуля. Сразу после удаления последа и мануальной ревизии стенок матки через гистеротомический разрез ретроградно в цервикальный канал вводят проводник-заглушку по открытой ладони левой руки. Проводник при этом удерживают правой рукой как «писчее перо».

После прохождения дистальным концом проводника цервикального канала к проксимальному концу последнего присоединяют открытый конец баллонного катетера. Дальнейшее продвижение проводника вместе с катетером через цервикальный канал во влагалище и наружу осуществляют до размещения баллона в полости матки. Далее баллонный конец катетера смещают вверх до четкого контакта с дном матки. Проводник при этом находится снаружи за пределами влагалища между ног пациентки.

3. Наполнение вагинального модуля и присоединение маточного модуля.

Акушерка (врач), проводит руку под стерильную простыню и

- находит проводник, который еще соединен с маточным катетером и, оказывает на него давление по его оси в краниальном направлении для удаления баллона из зоны разреза, создавая возможность его зашивания;

- бережно надавливая на осевую трубку вагинального катетера, продвигает его до контакта с шейкой матки и проводит заполнение баллона раствором (NaCl 0.9%-190±5 мл). Удерживает поршень шприца, закрывает клемму на баллонной трубке.

4. Зашивание матки проводят по принятой в медицинской организации методике. При этом необходимо следить за сохранением фундального положения незаполненного маточного катетера в полости матки и не допустить прокола баллона иглой.

5. Наполнение маточного модуля.

Сразу после зашивания матки акушерка, удерживающая за проводник баллон в фундальном положении, осторожно отсоединяет проводник от катетера, фиксируя другой рукой положение катетера в матке.

Далее к открытому концу баллонного катетера присоединяют магистральную трубку резервуара и открывают клемму на трубке. Во время зашивания раны на матке проводят размещение резервуара на стойке, заполнение резервуара и трубки теплым раствором, закрытие клеммы на трубке.

После открытия клеммы уровень раствора в резервуаре начинает снижаться - в связи с перетеканием его в просвет расправляющегося баллона. Акушерка одновременно доливает раствор в резервуар - до стабилизации уровня раствора на середине резервуара.

6. Оценка эффективности управляемой баллонной тампонады.

Время стабилизации уровня раствора в резервуаре является началом тампонирующего действия способа.

При этом стенки баллона должны находится в контакте с внутренней поверхностью матки.

В матке отсутствует «мертвое» пространство.

Через шейку матки во влагалище проведена осевая трубка катетера, после извлечения которой через цервикальный канал происходит полноценный отток лохий.

7. Зашивание передней брюшной стенки.

8. Перевод пациентки в реанимационно-анестезиологическое отделение.

Пациентка транспортируется с резервуаром и открытой клеммой при этом резервуар должен располагаться над плоскостью каталки.

9. Сохранение заполненных катетеров маточного и вагинального целесообразно в течение 2-3 часов.

При этом контролируют:

Уровни раствора в резервуаре,

Кровяные выделения из половых путей.

1. Удаляют маточный и вагинальный катетер.

Маточный катетер опорожняет путем постепенного опускания резервуара и слития избытка раствора. Заполненный вагинальный катетер извлекают через 30 мин после медленного опорожнения баллона. После открытия клеммы на баллонной трубке раствор самостоятельно поступает в присоединенный шприц, поэтому следует ограничивать скорость движения поршня.

Применение катетера баллонного акушерско-гинекологического Жуковского с одним маточным модулем для остановки послеродовых кровотечений известно и описано в следующих публикациях.

The state of the hemostatic system with the use of controlled balloon tamponade of the uterus in the treatmentof hypotonic postpartum hemorrhage / T.V. Legalova, D.I. Boechko, M.Yu. Kirichenko, U.F.K. Mamedzade // 2019. - No. 12-2(56). - P. 97-102. - EDN JKBCPV.

Кукарская, Е.Ю. Гемостазиологический портрет родильницы при применении управляемой баллонной тампонады матки / Е.Ю. Кукарская // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2019. - Т. 3, №4(27). - С. 10-13. - EDN VTYEYK.

Волоконцева, О.В. Управляемая баллонная тампонада матки в лечении гипотонических кровотечений в условиях акушерского стационара 3 уровня / О.В. Волоконцева, Т.А. Кашина, И.В. Фомина // Молодежный инновационный вестник. - 2019. - Т. 8, №2. - С. 128-130. - EDN ICMBDG.

Применение двухбаллонного катетера Жуковского ранее описано в единичных исследованиях только для лечения послеродовых кровотечений.

(Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Артымук Д.А. Эффективность управляемой баллонной тампонады в лечении послеродовых кровотечений // Мать и Дитя в Кузбассе. 2021. No1(84). С. 77-81).

На третьем и четвертом этапах сначала ректально вводят 800 мкг мизопростола. При продолжающемся кровотечении вводят терлипрессин в место разреза на матке - в толщу миометрия в дозе до 0,4 мг, разведенных до 10 мл 0,9%-м раствором хлорида натрия.

Применение терлипрессина для профилактики послеродовых кровотечений описано в следующих источниках.

• Kulkarni AV, Arab JP, Premkumar M, Benítez C, Tirumalige Ravikumar S, Kumar P, et al. Terlipressin has stood the test of time: Clinical overview in 2020 and future perspectives. Liver Int. 2020; 40(12): 2888-2905. doi: 10.1111/liv.14703.

• Распопин Ю.С., Шифман Е.М., Белинина А.А., Ростовцев А.В., Артымук Н.В., Оленев А.С., Цхай В.Б., Александрович Ю.С., Молчанова И.В., Новикова О.Н. Эффективность и безопасность применения терлипрессина при кесаревом сечении у беременных с высоким риском кровотечения: многоцентровое всенаправленное когортное исследование Terli-Bleed. Часть I. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021; 20(1): 11-20. DOI: 10.20953/1726-1678-2021-1-11-20

• Распопин Ю.С., Шифман Е.М., Белинина А.А., Ростовцев А.В., Артымук Н.В., Оленев А.С., Цхай В.Б., Александрович Ю.С., Молчанова И.В., Новикова О.Н., Пылаева Н.Ю. Эффективность и безопасность применения терлипрессина при кесаревом сечении у беременных с высоким риском кровотечения: многоцентровое всенаправленное когортное исследование Terli-Bleed. Часть III. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021; 20(6): 20-28. DOI: 10.20953/1726-1678-2021-6-20-28.

• Парфёнова Я.А., Артымук Н.В., Новикова О.Н., Шибельгут Н.М., Батина Н.А., Просветов М.С., Паличев В.Н. Применение аналога вазопрессина при кесаревом сечении у женщин с высоким риском кровотечения // Мать и Дитя в Кузбассе. 2022. №1(88). С. 60-65.

Но в отличие от известных источников применение в заявленном способе терлипрессина проводится не для профилактики, а для лечения послеродовых кровотечений и имеет свои особенности: проводится в комплексе с хирургическими методами гемостаза: перевязкой маточных сосудов, двусторонним кисетным швом на нижнем маточном сегменте, а также в поэтапно в сочетании с другими утеротониками: окситоцином и мизопростолом. Терлипрессин вводят локально именно в место разреза после всех предыдущих мероприятий.

Затем перевязывают маточные сосуды с обеих сторон следующим образом.

Матку максимально выводят кверху и кпереди. Перевязка маточных сосудов начинается с правой стороны, при этом матку отклоняют влево, определяют пульс на маточной артерии, по задне-бокой поверхности матки на уровне внутреннего зева без вскрытия серозной оболочки через все слои производят прошивание и лигирования маточных сосудов. Повторно проверяют пульс на маточной артерии. При правильно лигировании пульс должен отсутствовать. Далее отклоняются матку в правую сторону и проводят перевязку маточных сосудов слева. В качестве шовного материала могут быть использованы абсорбируемые плетеные нити (Dexon, Vicryl, Monocryl). Шов накладывают изогнутой иглой длиной 70 мм. Накладывают компрессионный шов.

Новизна предлагаемого способа заключается в:

1. Комплексности

2. Поэтапности (пошаговый комбинированный хирургически-фармакологический гемостаз)

3. Применении терлипрессина для лечения послеродового кровотечения при неэффективности всех предыдущих методов остановки до проведения гистерэктомии.

Опыт применения предлагаемого способа

В исследование включено 82 пациентки. Разработанный способ применялся у 41 пациентки с кровотечением при операции кесарево сечение, которые были родоразрешены операцией кесарева сечения в Перинатальном Центре КОКБ имени Беляева (основная группа). В группу сравнения вошла 41 пациентка, которой остановка кровотечения проводилась по стандартной технологии (группа сравнения).

Внутривенное введение окситоцина при помощи инфузомата проводилось всем пациенткам (100%) с ПРК, кровотечение остановлено у 15 (36,6%) женщин.

УБТ двухбаллонным катетером Жуковского с применением влагалищного и маточного модулей проведена 27 (65,9%) пациенткам, ректальное введение мизопростола проводилось 26 (63,4%), наложение компрессионных швов проведено 12 (29,3%) пациенткам, перевязка маточных сосудов проводилась у 14 (34,1%) пациенток, введение терлипрессина проводилось 13 (31,7%) пациенткам. В итоге, эффективность представленного способа остановки кровотечения при операции кесарева сечения составила 90,2%. Гистерэктомия проведена 4 пациенткам (9,8%).

В группе сравнения гистерэктомия проводилась значительно чаще - у 13 (31,7%) пациенток (χ²=1,8; р=0,005).

Таким образом, предлагаемый способ, включающий пошаговое комбинированное применение методик хирургического компрессионного гемостаза утеротонических препаратов, позволяет избежать риска возникновения послеродовых кровотечений и, связанных с ним, дополнительных интервенций, включая, перипартальную гистерэктомию, при операции кесарева.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и оперативной гинекологии. При операции кесарево сечение осуществляют компрессию сегментов матки и введение утеротонических препаратов. При этом вводят утеротонический препарат окситоцин при помощи инфузомата со скоростью 125 мл/мин. Осуществляют проведение управляемой баллонной тампонады с установкой двухбаллонного внутриматочного и влагалищного катетеров, наложение шва в нижнем маточном сегменте. Затем ректально вводят 800 мкг мизопростола. Вводят терлипрессин в место разреза на матке - в толщу миометрия в дозе до 0,4 мг, разведенных до 10 мл 0,9%-ым раствором хлорида натрия. Матку выводят кверху и кпереди и, начиная с правой стороны, перевязывают маточные сосуды, отклоняя при этом матку влево, контролируя пульс на маточной артерии, затем отклоняют матку вправо, перевязывают маточные сосуды слева и накладывают компрессионный шов. Способ позволяет снизить риск возникновения послеродового кровотечения и необходимость в проведении перипартальной гистерэктомии. 2 ил.

Способ лечения кровотечения при операции кесарево сечение, включающий компрессию сегментов матки и введение утеротонических препаратов, отличающийся тем, что вводят утеротонический препарат окситоцин при помощи инфузомата со скоростью 125 мл/мин, осуществляют проведение управляемой баллонной тампонады с установкой двухбаллонного внутриматочного и влагалищного катетеров, наложение шва в нижнем маточном сегменте, затем ректально вводят 800 мкг мизопростола, вводят терлипрессин в место разреза на матке - в толщу миометрия в дозе до 0,4 мг, разведенных до 10 мл 0,9%-ым раствором хлорида натрия, матку выводят кверху и кпереди и, начиная с правой стороны, перевязывают маточные сосуды, отклоняя при этом матку влево, контролируя пульс на маточной артерии, затем отклоняют матку вправо, перевязывают маточные сосуды слева, накладывают компрессионный шов.