СПОСОБ ОЦЕНКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ АНТЕГРАДНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ Российский патент 2024 года по МПК G01N33/72 G01N33/487 G01N21/65 

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для оценки восстановления выделительной функции печени с целью прогнозирования течения механической желтухи (МЖ) после проведения антеградной декомпрессии желчевыводящих путей.

С каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, сопровождающимися развитием МЖ. В настоящее время продолжается поиск оптимального выбора метода и сроков декомпрессии желчевыводящих путей (Ветшев П.С. Чрескожные миниинвазивные технологии: история, реалии и перспективы / П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев, С.В. Бруслик // Медицинский вестник Юга России. - 2014. - №4. - С. 12-15.; Попов А.Ю. Анализ результатов миниинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе / А.Ю. Попов, А.Г. Барышев, М.И. Быков, А.Н. Петровский, В.Я. Лищишин, И.В. Вагин, В.В. Щава, В.А. Порханов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - №12. - С. 50-56.). При выявлении механического характера желтухи стратегия лечения определяется на основании сведений о причине и уровне блока оттока желчи, а также аппаратно-инструментальных и кадровых возможностей лечебного учреждения (Вишневский В.А. Механическая желтуха. Клинические рекомендации / В.А. Вишневский, В.В. Дарвин, Е.Р. Олевская, Г.Г. Кармазановский, Г.А. Кривцов, А.Г. Кригер, О.В. Прибыткова, С.А. Совцов. - Российское общество хирургов, 2018. - 114 с). При высоком уровне блока желчевыводящих путей, а также при неэффективности или невозможности выполнения эндоскопического пособия по восстановлению желчеоттока рекомендуется двухэтапный подход к хирургическому лечению МЖ. На первом этапе через чрескожный пункционный доступ над блоком в желчевыводящие пути устанавливают дренажный катетер для декомпрессии и наружного желчеотведения. В настоящее время чрескожная чреспеченочная холангиостомия (антеградная декомпрессия) под контролем ультразвукового исследования и рентгенотелевидения является одним из высокоэффективных минимально инвазивных методов билиарной декомпрессии. Данная методика широко применяется с целью разрешения холестаза, восстановления функции печени, коррекции коагулопатии, нормализации гомеостаза (Стручков Ю.В. Применение антеградного дренирования желчевыводящих путей у пациентов с нерезектабельными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой / Ю.В. Стручков, А.Г. Курманбаев // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23, №5. - С. 570-576.).

Специфическими функциями печени является синтез желчных кислот, выделение билирубина и его конъюгация с глюкуроновой кислотой. Оценка этих субстанций в протоковой желчи представляет значительный интерес для клинической практики. В частности, при МЖ происходит нарушение оттока желчи и повышение давления в желчных протоках, что приводит к нарушению секреторной функции гепатоцитов, так как для выделения секрета в просвет желчных капилляров им приходится преодолевать большее сопротивление (Натальский А.А. Современные представления о печеночной недостаточности в хирургии / А.А. Натальский, С.В. Тарасенко, О.В. Зайцев, О.Д. Песков // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2014. - №4. - С 138-147). Резкая декомпрессия желчевыводящей системы при выполнении наружного желчеотведения может стать фактором, который ведет к нарастанию дистрофических изменений в гепатоцитах и парадоксальному прогрессированию печеночной недостаточности.

Важнейшим вопросом современной хирургии является разработка объективных способов прогнозирования течения послеоперационного периода у пациентов с МЖ на фоне антеградной декомпрессии, что позволит своевременно корректировать схемы терапии, в том числе устанавливать показания к повторным хирургическим вмешательствам, включать экстракорпоральные методы гемокоррекции и т.д.

В настоящее время комплексная оценка функционального состояния печени основывается на клиническо-лабораторных данных, опираясь на сведения о длительности и выраженности желтушности и/или зуда кожных покровов, наличия субфебрильной температуры, повышения в крови содержания билирубина и его фракций, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), γ-глутамилтрансферазы (γ-ГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, β-липопротеидов, 5-нуклеотидазы (Kumar R. Prospective derivation and validation of early dynamic model for predicting outcome in patients with acute liver failure / R. Kumar, Shalimar, H. Sharma, R. Goyal, A. Kumar, S. Khanal, S. Prakash, S.D. Gupta, S.K. Panda, S.K. Acharya // Gut. - 2012. - V. 61, №7. - P. 1068-1075.; Натальский А.А. Современные представления о печеночной недостаточности в хирургии / А.А. Натальский, СВ. Тарасенко, О.В. Зайцев, О.Д. Песков // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2014. - №4. - С. 138-147.; Koch A. Akutes Leberversagen [Acute liver failure] / A. Koch, С Trautwein, F. Tacke // Med Klin Intensivmed Notfined. - 2017. - V. 112, №4. - P. 371-381.). При этом в литературе очень мало внимания уделяется значению метаболических нарушений в гепатоцитах и состоянию продукта их жизнедеятельности - желчи - при МЖ. В свою очередь, изменение состава желчи может указывать на эффективность применения различных методик билиарной декомпрессии, в том числе путем оценки восстановления выделительной функции печени.

Таким образом, для подтверждения эффективности применения антеградного желчеотведения, в экспериментальной и клинической хирургической гепатологии актуальной задачей является поиск прогностических критериев восстановления нормальных функций печени.

Известен способ оценки прогнозирования течения МЖ различного генеза, основанный на балльной оценке и учитывающий показатели биохимического анализа крови, этиологический фактор, возраст больного, наличие сахарного диабета и сопутствующей патологии (патент РФ №2619334, МПК G01N 33/50, 2017 г.).

Недостатками способа являются элемент субъективности, основанный на балльной шкале оценок, известной своей условностью, а также длительное время получения результата.

Известен способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности при МЖ у больных холедохолитиазом, включающий оценку степени повреждения печени, предполагаемого объема лечения и определение изменений показателей лабораторных анализов до и после проводимого лечения с целью прогнозирования нормализации функции печени (заявка РФ №2013130644, МПК G01N 33/48, 2013 г.).

Недостатками указанного способа являются: большое число учитываемых разнородных показателей, удлинение процедуры анализа, трудоемкость метода для практического применения.

Наиболее близким по технической сущности решением является способ прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с МЖ. Способ заключается в исследовании желчи, пробы которой берут три раза: интраоперационно и дважды в раннем послеоперационном периоде на 3-й и 10-е сутки. Каждую пробу высушивают, добавляют бромистый калий, прессуют и снимают ИК-спектр. При изменении интенсивности пиков на выбранных частотах поглощения относительно контрольных показателей прогнозируют развитие возможных осложнений в виде печеночной недостаточности, резидуального холедохолитаза или затяжного течения восстановительного периода (патент KZ №13080, МПК G01N 33/50, 2003 г.).

Недостатком способа является то, что он требует трудоемкой пробоподготовки, что удлиняет и усложняет проведение диагностики.

Технической задачей изобретения является разработка относительно простого и объективного способа, позволяющего оценивать выделительную функцию печени в момент выполнения антеградной декомпрессии желчевыводящих путей при МЖ с возможностью вести мониторинг функционального состояния печени в динамике послеоперационного периода.

Техническая задача достигается тем, что после антеградной декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе в качестве биологической среды для исследования используют желчь. Пробы желчи исследуют четыре раза: интраоперационно и трижды в раннем послеоперационном периоде на 3-е, 7-е, 10-е сутки путем регистрации спектров комбинационного рассеяния каждой пробы. При нормализации интенсивности линий комбинационного рассеяния света, соответствующих волновым числам в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1, до контрольных показателей 1000-2000 отн.ед. констатируют восстановление выделительной функции печени.

Технический результат заключается в обеспечении динамической оценки функционального состояния печени у пациентов с МЖ после первичного этапа хирургического лечения при исключении недостатков лабораторной диагностики, что позволит проводить персонализированную оценку восстановления выделительной функции печени при МЖ, индивидуально выбирать наиболее эффективную тактику лечения для каждого больного и проводить мониторинг эффективности оперативного вмешательства.

Сущность изобретения заключается в том, что проводят исследование биологической жидкости, в качестве которой выступает желчь, методом спектроскопии комбинационного рассеяния. О состоянии выделительной функции печени можно судить по количеству билирубина, выделяющегося в составе печеночной желчи (Ганиткевич Я.В. Исследование желчи. Биохимические и биофизические методы / Я.В. Ганиткевич, Я.И. Карбач. - К.: Вища школа. Головное изд-во, 1985. - 136 с.). Анализируют спектры комбинационного рассеяния в диапазоне волновых чисел от 1000 до 1800 см^-1. В этой волновой области регистрируют линии комбинационного рассеяния, соответствующие билирубину в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1 (Celis F. Surface-enhanced Raman scattering and theoretical study of the bilichromes biliverdin and bilirubin / F. Celis, M.M. Campos-Vallette, J.S. Gómez-Jeria, R.E. Clavijo, G.P. Jara, C. Garrido // Spectroscopy Letters. - 2016. - V. 49, №5. - P. 336-342.). По интенсивности пиков в этих диапазонах судят об отсутствии или переизбытке билирубина в желчи. При нормализации амплитуды интенсивности сигнала в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1 до уровня 1000-2000 отн.ед., характеризующего пики билирубина у пациентов без МЖ, считают, что наступило восстановление выделительной функции печени.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту с синдромом МЖ под контролем ультразвуковой навигации выполняют пункцию внутрипеченочных желчных протоков с забором биологического материала (желчь) и постановкой чрескожной чреспеченочной холангиостомы. Забор желчи осуществляют по канюле пункционной иглы и в динамике на 3-е, 7-е, 10-е сутки из дренажного катетера. Полученный материал исследуют с использованием метода спектроскопии комбинационного рассеяния. Биологическую жидкость, в качестве которой выступает желчь, помещают в кювету устройства для регистрации спектров комбинационного рассеяния. Проводят постобработку спектров с целью выделения информативного сигнала на фоне флуоресцентного шума. Оценивают амплитуду сигнала в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1 и сравнивают ее с интенсивностью такого же сигнала у пациентов без МЖ.

Предложенный способ определения восстановления выделительной функции печени у пациентов с синдромом МЖ является высокоинформативным, относительно простым, не требует дополнительных реактивов. В отличие от других методов исследования, результат может быть получен в операционной и у постели больного, использован в день забора анализа для оценки функционального состояния печени и дополнительной диагностики печеночной недостаточности при МЖ.

Предлагаемый способ применен в лечении 29 пациентов с МЖ. Для контрольного исследования использовали желчь 3-х пациентов без синдрома МЖ, полученную по дренажному катетеру из общего желчного протока через 5 суток после проведения открытого оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, острого калькулезного холецистита и бессимптомного холедохолитиаза. Способ зарекомендовал себя как простой и надежный.

Способ оценки восстановления выделительной функции печени после антеградной декомпрессии желчевыводящих путей при МЖ может быть проиллюстрирован на следующих клинических примерах.

Пример №1. Больной Г., 77 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом «ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха». В первые часы после поступления выполнена чрескожная пункция сегментарного желчного протока правой доли печени с забором биологического материала и постановкой наружной чрескожной чреспеченочной холангиостомы. Зарегистрированы спектры комбинационного рассеяния желчи. В день забора амплитуда сигнала в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1 была менее 100 отн.ед. В динамике на 3-й сутки послеоперационного периода - около 5000 отн.ед., на 7-е сутки - около 4500 отн.ед., на 10-е сутки - около 1500 отн.ед. Полученные результаты исследования желчи методом комбинационного рассеяния свидетельствуют об эффективности чрескожной декомпрессии и восстановлении выделительной функции печени, что подтверждается соответствующими клинико-лабораторными данными.

Пример №2. Больная Д., 62 года, поступила в хирургическое отделение с диагнозом «Рак головки поджелудочной железы. Опухолевая компрессия общего желчного протока. Механическая желтуха». При поступлении выполнена чрескожная пункция правого долевого желчного протока с забором биологического материала и постановкой наружной чрескожной чреспеченочной холангиостомы. Зарегистрированы спектры комбинационного рассеяния желчи. В день забора амплитуда сигнала в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1 была около 6000 отн.ед. В динамике на 3-й сутки послеоперационного периода - около 5000 отн.ед., на 7-е сутки - около 2000 отн.ед., на 10-е сутки - около 1100 отн.ед.. Полученные результаты исследования желчи методом комбинационного рассеяния свидетельствуют об эффективности чрескожной декомпрессии и восстановлении выделительной функции печени, что подтверждается соответствующими клинико-лабораторными данными.

Пример №3. Больной К., 74 года, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: «Рак головки поджелудочной железы. Опухолевая компрессия общего желчного протока. Механическая желтуха». При поступлении выполнена чрескожная пункция верхне-переднего сегментарного желчного протока правой доли печени с забором биологического материала и постановкой чрескожной чреспеченочной холангиостомы. Зарегистрированы спектры комбинационного рассеяния желчи. В день забора амплитуда сигнала в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1 была менее 100 отн.ед. В динамике на 3-й сутки послеоперационного периода - около 7000 отн.ед., на 7-е сутки - около 4500 отн.ед., на 10-е сутки - около 4000 отн.ед. Полученные результаты исследования желчи свидетельствуют о прогрессировании нарушений морфофункционального состояния печени, несмотря на наружную декомпрессию желчевыводящих путей, что подтверждается соответствующими клинико-лабораторными данными и требует необходимости коррекции проводимого лечения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности определения с высокой достоверностью восстановления выделительной функции печени после антеградной декомпрессии желчевыводящих путей при МЖ по результатам анализа спектров комбинационного рассеяния желчи.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оценки восстановления выделительной функции печени после антеградной декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе. В качестве биологической среды для исследования используют желчь. Пробы исследуют четыре раза: интраоперационно из пункционной иглы и трижды в раннем послеоперационном периоде на 3-е, 7-е, 10-е сутки из дренажного катетера. Анализируют спектры комбинационного рассеяния в диапазоне волновых чисел от 1000 до 1800 см^-1 и регистрируют в каждой пробе спектры комбинационного рассеяния, соответствующие билирубину в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1. При определении амплитуды интенсивности сигнала в исследуемой пробе в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1, равной уровню контрольных показателей 1000-2000 отн.ед., характеризующему пики билирубина у пациентов без механической желтухи, определяют восстановление выделительной функции печени. Способ обеспечивает возможность динамической оценки функционального состояния печени у пациентов с механической желтухой после первичного этапа хирургического лечения за счет проведения исследования желчи методом спектроскопии комбинационного рассеяния. 3 пр.

Способ оценки восстановления выделительной функции печени после антеградной декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе, заключающийся в том, что в качестве биологической среды для исследования используют желчь, отличающийся тем, что пробы исследуют четыре раза: интраоперационно из пункционной иглы и трижды в раннем послеоперационном периоде на 3-е, 7-е, 10-е сутки из дренажного катетера, анализируют спектры комбинационного рассеяния в диапазоне волновых чисел от 1000 до 1800 см^-1 и регистрируют в каждой пробе спектры комбинационного рассеяния, соответствующие билирубину в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1, и при определении амплитуды интенсивности сигнала в исследуемой пробе в полосах 1255-1260 и 1606-1620 см^-1 равной уровню контрольных показателей 1000-2000 отн.ед., характеризующему пики билирубина у пациентов без механической желтухи, определяют восстановление выделительной функции печени.