СПОСОБ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ НАЛИЧИИ РАЗОБЩЕННОГО ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ЕЕ СЕГМЕНТОВ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и трансплантологии и может быть использовано при проведении трансплантации правой доли печени от живого родственного донора у взрослых, а именно для восстановления венозного кровотока по печеночным венам в трансплантате правой доли печени, содержащей 4 вены от каждого сегмента печени - полный сепаратный отток.

Актуальность изобретения заключается в том, что сложная и вариабельная анатомия печеночных вен донора может являться поводом для отказа от донации, что приводит к ограничению возможности оказания медицинской помощи пациентам с терминальными заболеваниями печени.

В литературе известно описание аналогов данного изобретения: Hwang S., На T.Y., Ahn C.S., Moon D.B., Kim K.H., Song G.W., Jung D.H., Park G.C., Lee S.G. Standardized surgical techniques for adult living donor liver transplantation using a modified right lobe graft: a video presentation from bench to reperfusion. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2016 Aug;20(3):97-101. doi: 10.14701/kjhbps.2016.20.3.97. Epub 2016 Aug 29. PMID: 27621745; PMCID: PMC5018955,

Park G.C., Hwang S., Ha T.Y., Song G.W., Jung D.H., Ahn C.S., Moon D.B., Kim K.H., Yoon Y.I., Cho H.D., Kwon J.H., Chung Y.K., Kang S.H., Jung I.J., Choi J.U., Lee S.G. Hemashield Vascular Graft Is a Preferable Prosthetic Graft for Middle Hepatic Vein Reconstruction in Living Donor Liver Transplantation. Ann Transplant. 2019 Dec 17;24:639-646. doi: 10.12659/AOT.919780. PMID: 31844037; PMCID: PMC6936210, Techniques of reconstruction of hepatic veins in living-donor liver transplantation, especially for right hepatic vein and major short hepatic veins of right-lobe graft.

Данные способы восстановления кровотока по печеночным венам предполагают использование криокондуитов различных аллогенных сосудов, синтетических кондуитов, а также сосудистых вставок из тех же материалов между реконструируемыми сосудами и нижней полой веной. Ауто- и/или аллокондуиты соединяются сосудистым швом с притоками срединной печеночной вены по типу анастомозов «конец в бок» или реже «конец в конец», после чего формируется анастомоз с нижней полой веной. В случае использования вставки по типу удвоенной полой вены, короткие печеночные вены от задних сегментов правой доли печени соединяются с собственной нижней полой веной через замкнутый с краниального и каудального концов криоконсервированный участок нижней полой вены.

Наиболее близким по сущности и достигаемому результату является способ, предложенный Ito K., Akamatsu N., Tani K., Ito D., Kaneko J., Arita J., Sakamoto Y., Hasegawa K., Kokudo N. Reconstruction of hepatic venous tributary in right liver living donor liver transplantation: The importance of the inferior right hepatic vein. Liver Transpl. 2016 Apr;22(4):410-9. doi: 10.1002/lt.24386. PMID: 26684079. При наличии 4 сегментарных вен трансплантата выполняется формирование двух анастомозов между венами от 6 и 7 сегментов печени и криокондуитом нижней полой вены, используемого в качестве удвоенной нижней полой вены, и двух анастомозов с криокондуитом нижней полой вены и венами от 5 и 8 сегментов печени посредством вставок из криокондуитов бедренной вены.

Данные варианты реконструкции имеют ряд недостатков:

- необходимость наличия запасов криокондуитов оптимального диаметра, что требует создания и поддержания работы криолаборатории;

- необходимость формирования большего числа анастомозов, что повышает риски тромбозов;

- увеличение длительности операции;

- необходимость использования более высоких доз и более длительного применения препаратов антикоагулянтов;

- высокая вероятность сдавления удвоенной нижней полой вены при гипертрофии трансплантата;

- повышение вероятности инфекционных осложнений за счет использования криоконсервированных аллографтов;

- увеличение затрат на операцию за счет поддержания функционирования криолаборатории, использования больших объемов шовных материалов и лекарственных препаратов.

Технической проблемой является устранение отмеченных недостатков при создании реконструкции кровотока по печеночным венам и наличии раздельного посегментарного оттока венозной крови из трансплантата правой доли печени.

Технический результат заключается в том, что достигается снижение длительности операции при устранении необходимости использования криокондуитов, меньшем числе формируемых анастомозов, исключении вероятности сдавления удвоенной нижней полой вены гипертрофированных трансплантатов и устранении необходимости использования более высоких доз и более длительного применения препаратов.

Проблема решается, а технический результат достигается тем, что в способе трансплантации правой доли печени при наличии разобщенного венозного оттока от ее сегментов, при котором осуществляют реконструкцию оттока крови от трансплантата правой доли печени в случае наличия четырех вен оттока от каждого сегмента печени, причем формируют анастомоз между венами 6 и 7 сегментов печени и непосредственно нижней полой веной, при этом для реконструкции вен от 5 и 8 сегментов трансплантата печени используют аутовенозный кондуит из собственной бифуркации воротной вены, полученной в ходе гепатэктомии у реципиента.

На фиг. 1 показан вид правой доли печени после транссекции паренхимы, где S5 - вена от 5 сегмента печени, S6 - вена от 6 сегмента печени, S7 - вена от 7 сегмента печени, S8 - вена от 8 сегмента печени, НПВ - нижняя полая вена. СПВ - срединная печеночная вена.

На фиг. 2 показан трансплантат печени в процессе консервации и подготовки печеночных вен к формированию анастомоза, цифрами обозначены устья 4 печеночных вен, которые подготавливаются к формированию анастомозов.

На фиг. 3 показана гепатикокавальная реконструкция 4 вен оттока от трансплантата правой доли печени (схема), где S5 - вена от 5 сегмента печени, S6 - вена от 6 сегмента печени, S7 - вена от 7 сегмента печени, S8 - вена от 8 сегмента печени, НПВ - нижняя полая вена

На фиг. 4 показана гепатикокавальная реконструкция вен оттока от трансплантата правой доли печени (операционная фотография), где S5 - вена от 5-ого сегмента печени, S6 - вена от 6 сегмента печени, S7 - вена от 7 сегмента печени, S8 - вена от 8 сегмента печени, НПВ - нижняя полая вена.

Предлагаемый способ достигается за счет последовательного выполнения ниже следующих хирургических приемов.

В процессе гепатэктомии у реципиента выполняют иссечение воротной вены с ее бифуркацией с целью получения сосудистого аутовенозного кондуита достаточной длины.

Далее в процессе консервации печени выполняют экономное иссечение стенок реконструируемых сосудов 6 и 7 сегментов печени так, чтобы избежать формирования длинного свободного конца сосуда, при этом оставляя пригодный для формирования анастомоза край в 2-3 мм.

Далее аутовенозный кондуит бифуркации воротной вены делят на два продольных сосуда. Каждый из этих сосудов соединяют с устьями вен 5 и 8 сегментов печени трансплантата.

Далее интракорпорально формируют 4 последовательных анастомоза: между веной от 7 сегмента печени и боковой стеной нижней полой вены, веной от 6 сегмента печени и боковой стенкой нижней полой вены, аутокондуитом от вены 8 сегмента печени и передней стенкой нижней полой вены, аутокондуитом от 5 сегмента печени и передней стенкой нижней полой вены.

Все анастомоза выполняют при помощи полипропиленовой нити 5-6/0 в зависимости от диаметра сосудов.

Также в ходе формирования анастомозов отверстие в нижней полой вене формируют с превышением диаметра соединяемого с ним сосуда с целью достижения наиболее широкого устья анастомоза и предотвращения компрессии зоны анастомоза гипертрофирующейся печенью.

Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере и пояснен фигурами:

Пациенту Ш., 24 года: под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля и обеспечения операционного доступа подреберным разрезом на первом этапе выполнена мобилизация печени элементов гепатодуоденальной связки. Печеночная артерия/артерии и ветви воротной вены доступные для циркулярной мобилизации взята на держалки. На втором этапе пересечены треугольные, серповидная связка, правая доля печени мобилизована от диафрагмы и нижней полой вены. Мелкие короткие печеночные вены перевязаны и пересечены. Правая долевая печеночная вена и нижняя правая печеночная вены циркулярно мобилизована и взята на держалки. Третьим этапом выполнена транссекция паренхимы печени по линии Rex-Cauntly на сохраненном печеночном кровотоке. При этом крупные перетоки от 5 и 8 сегментов печени или не пересекают, или временно переживают сосудистой клипсой. После полного разделения паренхимы печени последовательно пересекают печеночную артерию, ветви воротной вены и 4 печеночные вены (фиг. 1). Далее выполняется консервация трансплантата печени путем отмывания охлажденным до 40°С раствором «Кустодиол» путем его введения в каждую ветвь воротной вены и далее печеночную артерию. Устья 4 печеночных вен подготавливаются к формированию анастомозов (фиг. 2). Параллельно у реципиента печени выполняется глубокая мобилизация внутрипеченочных ветвей воротной вены, которая позже иссекается с целью получения сосудистого бифуркационного аутотрансплантата. Полученный кондуит разделяют на два. В процессе консервации формируют два анастомоза насасывающейся полипропиленовой нитью 5/6-0 между венами 5 и 8 сегментов и двумя аутокондуитами (фиг. 3). Трансплантат помещается в брюшную полость, где формируются два гепатиковальных анастомоза между венами от 6 и 7 сегментов печени и нижней полой веной и два анастомоза между реконструированными через аутокондуита венами от 5 и 8 сегментов печени и нижней полой веной (фиг. 4). Оценка состоятельности кровотока осуществляется непосредственно во время операции после пуска кровотока по всем сосудам путем ультразвукового исследования трансплантата, а далее путем выполнения ультразвукового сканирования и расчета скоростных характеристик кровотока ежедневно в течение 1-й недели, а после по требованию.

Способ апробирован в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна на 11 пациентах, которым была выполнена трансплантация правой доли печени от живого родственного донора.

Преимуществами данного способа являются:

- отсутствие необходимости использования криокондуитов;

- меньшее число формируемых анастомозов;

- отсутствие необходимости использования более высоких доз и более длительного применения препаратов антикоагулянтов ввиду использования венозных сосудистых вставок;

- уменьшение длительности операции;

- отсутствие вероятности сдавления удвоенной нижней полой вены гипертрофированных трансплантатов;

- уменьшение себестоимости операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и трансплантологии, и может быть использовано для восстановления венозного кровотока по печеночным венам в трансплантате правой доли печени, содержащей 4 вены от каждого сегмента печени. Формируют аутовенозный кондуит из бифуркации воротной вены, который делят на два продольных сосуда. Каждый из полученных сосудов соединяют с устьями вен 5 и 8 сегментов печени трансплантата. Формируют два анастомоза между венами от 6 и 7 сегментов печени и нижней полой веной и два анастомоза между реконструированными через аутокондуит венами от 5 и 8 сегментов печени и нижней полой веной. Способ обеспечивает снижение длительности операции при устранении необходимости использования криокондуитов, меньшем числе формируемых анастомозов, исключает вероятность сдавливания удвоенной нижней полой вены гипертрофированных трансплантатов и устраняет необходимость использования более высоких доз и более длительного применения антикоагулянтов. 4 ил., 1 пр.

Способ трансплантации правой доли печени при наличии разобщенного венозного оттока от ее сегментов, включающий реконструкцию четырех сегментарных вен, отличающийся тем, что формируют аутовенозный кондуит из бифуркации воротной вены, далее аутовенозный кондуит делят на два продольных сосуда, каждый из полученных сосудов соединяют с устьями вен 5 и 8 сегментов печени трансплантата, после чего формируют два анастомоза между венами от 6 и 7 сегментов печени и нижней полой веной и два анастомоза между реконструированными через аутокондуит венами от 5 и 8 сегментов печени и нижней полой веной.