Способ трансплантации правой доли печени с необходимостью реконструкции дополнительных печёночных вен или воротной вены при помощи бифуркационного аутокондуита из воротной вены реципиента при наличии их вариантной анатомии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к хирургии и трансплантологии и может быть использовано при трансплантации правой доли печени с получением аутокондуита, используемого для осуществления реконструкции печеночных вен, воротной вены трансплантата при наличии их вариантной анатомии.

В литературе присутствует описание аналогов данного изобретения: На Т, Hwang S, Ahn С, Moon D, Song G, Jung D, Park G. Clinical applicability of autologous great saphenous vein for living donor liver transplantation. Ann Liver Transplant 2022;2:56-63.

Jung IJ, Hwang S, Ha TY, Song GW, Jung DH, Ahn CS, Moon DB, Kim KH, Park GC, Yoon YI, Park YH, Cho HD, Kwon JH, Chung YK, Kang SH, Lee SG. Long-term patency and complications of ringed polytetrafluoroethylene grafts used for middle hepatic vein reconstruction in living-donor liver transplantation. Korean J Transplant. 2020 Mar 31;34(1):31-37. doi: 10.4285/kjt.2020.34.1.31. PMID: 35770268; PMCID: PMC9186820.,

Ikegami T, Soejima Y, Taketomi A, Yoshizumi T, Harada N, Uchiyama H, Shimada M, Maehara Y. Explanted portal vein grafts for middle hepatic vein tributaries in living-donor liver transplantation. Transplantation. 2007 Oct 15;84(7):836-41. doi: 10.1097/01.tp.0000296483.89112.4c. PMID: 17984835.

С целью восстановление кровотока по печеночным венам, воротной вене предлагается использовать большую подкожную вену ноги, кондуиты из пористого политетрафторэтилена, аллогенные криокондуиты

Указанные сосудистые протезы как правило представляют собой линейные, конусовидные и реже бифуркационные структуры заданного диаметра, которые соединяются сосудистым швом с притоками срединной печеночной вены по типу анастомозов «конец в бок» или реже «конец в конец», с воротной веной по типу «конец в конец» при наличии ее двух ветвей с формированием одного или двух анастомозов.

Наиболее близким к изобретению по технической сущности и достигаемому результату является способ предложенный Marcos A, Orloff M, Mieles L, Olzinski A, Sitzmann J. Reconstruction of double hepatic arterial and portal venous branches for right-lobe living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2001 Aug;7(8):673-9. doi: 10.1053/jlts.2001.26568. PMID: 11510010.

Во время выполнения гепатэктомии у реципиента выполняется иссечение ствола воротной вены и ее бифуркации до ее первого деления, после чего указанный сосуд используется для восстановления кровотока при вариантной анатомии воротной вены в трансплантате.

Данные варианты реконструкции имеют ряд недостатков:

необходимость наличия запасов кондуитов оптимального диаметра и длины и формы,

наличие дополнительной раны на ноге и риск развития инфекции в области хирургического вмешательства при использовании большой подкожной вены,

наличие клапанов в большой подкожной вене ноги, что при неправильном ее ориентировании может способствовать развитию тромбоза сосуда,

необходимость использования более высоких доз и более длительного применения препаратов антикоагулянтов,

невозможность применения кондуита при наличии дополнительных вен оттока от 5-ого и 8-ого сегментов печени.

Технической проблемой, на решение которой направлено настоящее изобретение, является трансплантация правой доли печени с использованием аутокондуита из воротной вены реципиента, используемого для осуществления реконструкции печеночных вен, воротной вены трансплантата при наличии их вариантной анатомии лишенного вышеуказанных недостатков.

Технический результат заключается в том, что достигается возможность трансплантации правой доли печени с необходимостью реконструкции дополнительных печеночных вен и/или воротной вены с получения универсального сосудистого аутокондуита из аутогенного материла с множественными устьями вен, вариабельным диаметром и длиной и возможностью его использования для реконструкции кровотока по печеночным венам, воротной вене при наличии их вариантной анатомии.

Техническая проблема решается, а технический результат достигается за счет того, что в способе трансплантации правой доли печени с необходимостью реконструкции дополнительных печеночных вен или воротной вены при помощи бифуркационного аутокондуита из воротной вены реципиента при наличии их вариантной анатомии, при гепатэктомии у реципиента выполняют иссечение ствола воротной вены и ее бифуркации до ее деления на сегментарные ветви, причем при гепатэктомии у реципиента, мобилизуют ствол воротной вены и далее мобилизируют секторальные и сегментарные ветви воротной вены, указанные сосуды холодным путем выделяют вдоль глиссоновой ножки, а далее последовательно клипируют так, чтобы узел или клипса оставались в удаляемой печени, далее ствол воротной вены пересекают над сосудистым зажимом, причем процедуру выполняют на некровоснабжающейся печени, далее на этапе консервации печени полипропиленовой нитью формируют анастомозы между требующими реконструкции сосудами и отверстиями устьев сегментарных или секторальных вен и после завершения формирования необходимого числа анастомозов аутокондуит заполняют физиологическим раствором и проверяют на герметичность, затем отверстия в аутокондуите ушивают и далее выполняют восстановление кровотока в трансплантате in situ.

Актуальность изобретения заключается в том, что при наличии требующих реконструкции притоков срединной печеночной вены донора и/или вариантной анатомии воротной вены донора часто трансплантация невозможна без применения ауто или аллогенных сосудистых кондуитов, которые не всегда могут быть доступны в необходимых количествах и с необходимыми свойствами, что делает невозможным выполнение операции, либо предполагает увеличение объема вмешательства за счет забора венозного кондуита из анатомических областей, не связанных с зоной операции.

В ходе проведенного исследования было выявлено, что в процессе гепатэктомии у реципиента, как правило, после пересечения печеночной артерии и общего желчного протока может быть широко мобилизована воротная вена с возможностью получения кондуита из воротной вены печени реципиента, который далее может быть использован для реконструкции печеночных вен и воротной вены реципиента при наличии их вариантной анатомии.

На фиг. 1 представлен этап глубокой мобилизации воротной вены реципиента с целью получения бифуркационного аутокондуита.

На фиг. 2 представлен вид полученного бифуркационного аутокондуита с ушитыми отверстиями мелких сосудов.

На фиг. 3 представлена фотография момента формирования анастомозов между секторальными воротными венами трансплантата и бифуркационным аутокондуитом

На фиг. 4 представлена фотография реконструкции вен от 5-ого и 8-ого сегментов печени при помощи бифуркационного аутокондуита

На представленных графических изображениях представлены следующие пояснения.

1 - ствол воротной вены.

2 - правая долевая воротная вена.

3 - левая долевая воротная вена.

4 -сегментарные ветви воротной вены.

5 - бифуркационный аутокондуит.

6 - анастомоз с задней секторальной воротной веной.

7 - анастомоз с передней секторальной воротной веной.

8 - НПВ (нижняя полая вена).

9 - аутокондуит от S5+S8 к НПВ (S5 и S8 - вены от 5-ого и 8-ого сегментов печени.

Технический результат достигается за счет последовательного выполнения ниже следующих хирургических приемов.

В процессе гепатэктомии у реципиента, как правило, после пересечения печеночной артерии и общего желчного протока широко мобилизуется воротная вена, а именно ее ствол и далее ее долевые ветви. Для этого на ствол воротной вены накладывается сосудистый зажим. Мелкие притоки и варикозные коллатерали ствола и долевых ветвей перевязываются. Печень отводится максимально краниально, что дает более широкий доступ для мобилизации секторальных и сегментарных ветвей воротной вены. Указанные сосуды холодным путем выделяются вдоль глиссоновой ножки, а далее последовательно однократно клипируются или перевязываются так, чтобы узел или клипса оставались в удаляемой печени (см. фиг. 1). Далее ствол воротной вены пересекается над сосудистыми зажимом. Вся описанная процедура выполняется не некровоснабжающейся печени, что позволяет существенно сократить объем кровопотери. Полученный таким образом универсальный кондуит отмывается физиологическим раствором хлорида натрия с гепарином. Далее на этапе консервации печени полипропиленовой нитью 5/0 или 6/0 формируются анастомозы между требующими реконструкции сосудами и отверстиями устьев сегментарных или секторальных вен, которые соответствуют им по диаметру и геометрии. После завершения формирования необходимого числа анастомозов аутокондуит заполняется физиологическим раствором с целью проверки на герметичность (см. фиг. 2, фиг. 3). Отверстия в аутокондуите ушиваются. Далее выполняется непосредственное восстановление кровотока в трансплантате in situ.

Предлагаемый способ реализован в представленных клинических примерах и пояснен фигурами:

Пример №1

Пациент К. 44 года: под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля выполняется обеспечение операционного доступа у реципиента разрезом по Calne. Вначале печень мобилизуется от диафрагмы путем пересечения ее связочного аппарата. Далее скелетизируются все элементы гепатодуоденальной связки. При этом печеночные артерии, желчные протоки, воротная вена и ее ветви берутся на держалки. Нижняя полая вена также выделяется циркулярно над и под местом впадения в нее печеночных вен. После того как печень реципиента полностью подготовлена к удалению общий желчный проток и печеночная артерия, предварительно пережатая сосудистым зажимом, пересекаются. После этого выполняется выделение воротной вены глубоко в воротах печени вплоть до отхождения от нее сегментарных ветвей. Дистальные концы вен клипируются и пересекаются (см. фиг. 1). Далее воротная вена пересекается проксимально так, чтобы сохранялся достаточный по длине ее основной ствол. В результате манипуляции получается протяженный Y-образный аутокондуит с пригодными для вшивания устьями вен разного размера (см. фиг. 2). На этапе консервации печени кондуит располагается в геометрии наиболее подходящей для конкретной клинической ситуации. Параллельно с операцией у реципиента выполняется гемигепатэктомия у донора. Полученный трансплантат имеет два устья воротной вены, соответствующего типу анатомии D по Nakamura. Далее при помощи полипропиленовой нити 5-6/0 выполняется сосудистый шов с передней секторальной воротной веной трансплантата и одним из подготовленных отверстий надлежащего диаметра бифуркационного аутокондуита и далее между задней секторальной воротной веной трансплантата и вторым устьем в акутокондуите (см. фиг. 3). Далее выполняется оценка герметичности кондуита путем введения в его открытый конец физиологического раствора под давлением. Мелкие отверстия в кондуите ушиваются. После этого при помощи полипропиленовой нити 5-6/0 формируется анастомоз между основным стволом воротной вены реципиента и свободным концом аутокондуита. Операция завершается последовательной реконструкцией печеночной артерии и желчных протоков.

Пример №2.

Пациент А. 40 лет: описанным выше способом выполняется гепатэктомия и получение бифуркационного аутокондуита у реципиента и трансплантата правой доли печени у донора. При этом у трансплантата имеются три отверстия печеночных вен: правая печеночная вена, вена от 5-ого сегмента печени и вена от 8-ого сегмента печени. На этапе консервации бифуркационный аутокондуит ориентируется таким образом, чтобы на пути тока крови по нему не создавались острые углы для обеспечения максимально возможного ламинарного потока. Далее при помощи полипропиленовой нити 5-6/0 формируется сосудистый шов между веной от 5-ого сегмента печени и одним из концов кондуита и веной от 8-ого сегмента печени и другим концом кондуита. Выполняется описанная выше оценка герметичности. Далее в условиях полного отжатия нижней полой вены при помощи полипропиленовой нити 4/0 формируется анастомоз между заранее сформированным окном в передне-боковой стенке нижней полой вены и правой печеночной вены, после чего формируется анастомоз между свободным концом аутокондуита и заранее подготовленным отверстием в передней стенке нижней полой вены (см. фиг. 4). Операция завершается последовательной реконструкцией воротной вены по типу «конец в конец», печеночной артерии и желчных протоков. В обоих случаях оценка состоятельности кровотока осуществляется непосредственно во время операции после пуска кровотока по всем сосудам путем ультразвукового исследования трансплантата, а далее путем выполнения ультразвукового сканирования и расчета скоростных характеристик кровотока ежедневно в течение 1-ой недели, а после по требованию.

Способ апробирован в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна на 22 пациентах (по типу примера №1) и 44 пациентах (по типу примера №2), которым была выполнена трансплантация правой доли печени от живого родственного донора.

Преимуществами данного способа являются:

- аутокондуит является универсальным, так как имеет бифуркационную геометрию и имеет необходимую длину и может быть использован как для восстановления кровотока по воротной вене, так и печеночным венам при различных вариантах их анатомии;

- множественные устья вен в аутокондуите позволяют оптимально подбирать размеры соединяемых участков сосудов;

- кондуит выделяется из печени реципиента, поэтому не требуется расширение операционного доступа на другие отделы брюшной полости и забрюшинного пространства, конечности;

- кондуит является аутогенным материлом;

- отсутствие необходимости наличия запасов аллокондуитов оптимального диаметра;

- отсутствие дополнительных ран на нижних конечностях и как следствие отсутствия риска развития инфекции в области хирургического вмешательства;

- отсутствие клапанного аппарата в аллкондуите воротной вены;

- нет необходимости в использовании более высоких доз и более длительного применения препаратов антикоагулянтов.

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатобилиарной хирургии и трансплантологии. У реципиента мобилизуют ствол воротной вены, ее секторальные и сегментарные ветви. Указанные сосуды холодным путем выделяют вдоль глиссоновой ножки, далее последовательно однократно клипируют так, чтобы клипса осталась в удаляемой печени. На некровоснабжающейся печени ствол воротной вены пересекают над сосудистым зажимом. На этапе консервации печени полипропиленовой нитью формируют анастомозы между требующими реконструкции сосудами и отверстиями устьев сегментарных или секторальных вен и после завершения формирования необходимого числа анастомозов аутокондуит заполняют физиологическим раствором и проверяют на герметичность. Отверстия в аутокондуите ушивают и выполняют восстановление кровотока в трансплантате in situ. Способ обеспечивает возможность трансплантации правой доли печени с получением универсального сосудистого аутокондуита из аутогенного материла с множественными устьями вен, вариабельным диаметром и длиной и возможностью его использования для реконструкции кровотока по печеночным венам, воротной вене при наличии их вариантной анатомии. 4 ил., 2 пр.

Способ трансплантации правой доли печени с реконструкцией дополнительных печеночных вен или воротной вены при наличии их вариантной анатомии при помощи бифуркационного аутокондуита из воротной вены реципиента, включающий иссечение при гепатэктомии у реципиента ствола воротной вены и ее бифуркации до ее первого деления, отличающийся тем, что у реципиента мобилизуют ствол воротной вены, ее секторальные и сегментарные ветви, указанные сосуды холодным путем выделяют вдоль глиссоновой ножки, далее последовательно однократно клипируют так, чтобы клипса осталась в удаляемой печени, на некровоснабжающейся печени ствол воротной вены пересекают над сосудистым зажимом, на этапе консервации печени полипропиленовой нитью формируют анастомозы между требующими реконструкции сосудами и отверстиями устьев сегментарных или секторальных вен и после завершения формирования необходимого числа анастомозов аутокондуит заполняют физиологическим раствором и проверяют на герметичность, затем отверстия в аутокондуите ушивают и далее выполняют восстановление кровотока в трансплантате in situ.