СПОСОБ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ НАЛИЧИИ ТРЕХ ВЕТВЕЙ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ В ТРАНСПЛАНТАТЕ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к хирургии и трансплантологии и может быть использовано для формирования анастомоза межу воротной веной реципиента и ветвями воротной вены донора при наличии трех стволов воротной вены трансплантата правой доли печени

В литературе присутствует описание аналогов данного изобретения: Nakamura Т, Tanaka К, Kiuchi Т, Kasahara М, Oike F, Ueda М, Kaihara S, Egawa H, Ozden I, Kobayashi N, Uemoto S. Anatomical variations and surgical strategies in right lobe living donor liver transplantation: lessons from 120 cases. Transplantation. 2002 Jim 27;73(12): 1896-903. doi: 10.1097/00007890-200206270-00008. PMID: 12131684.,

Nakamura T, Tanaka K, Kiuchi T, Kasahara M, Oike F, Ueda M, Kaihara S, Egawa H, Ozden I, Kobayashi N, Uemoto S. Anatomical variations and surgical strategies in right lobe living donor liver transplantation: lessons from 120 cases. Transplantation. 2002 Jun 27;73(12):1896-903. doi: 10.1097/00007890-200206270-00008. PMID: 12131684.,

Shehata MR, Kim DS, Jung SW, Yu YD, Suh SO. Use of right lobe graft with type IV portal vein accompanied by type IV biliary tree in living donor liver transplantation: report of a case. Ann Surg Treat Res 2014; 86: 331- 333.

Данные способы восстановления кровотока при таких анатомических вариантах, когда трансплантат правой доли печени содержит два секторальных ствола воротной вене, для реконструкции которых используются полученный при выполнении гепатэктомии у реципиента бифуркационный аутокондуит воротной вены. Правая и левая долевые ветви аутовенозного графта воротной вены, таким образом, соединяются с двумя секторальными воротным венами трансплантата, а ствол непосредственно со стволом воротной вены реципиента.

Наиболее близким к изобретению является способ трансплантации предложенный Yilmaz S, Kayaalp С, Isik В, Ersan V, Otan Е, Akbulut S, Dirican A, Kutlu R, Kahraman AS, Ara C, Yilmaz M, Unal B, Aydin C, Piskin T, Ozgor D, Ates M, Ozdemir F, Ince V, Кос С, Baskiran A, Dogan SM, Barut B, Sumer F, Karakas S, Kutluturk K, Yologlu S, Gozukara H. Reconstruction of Anomalous Portal Venous Branching in Right Lobe Living Donor Liver Transplantation: Malatya Approach. Liver Transpl. 2017 Jun; 23(6):751-761. doi: 10.1002/lt.24753. PMID: 28240812.

При наличии трех вен трансплантата предлагается выполнять процедуру «Malatya», для осуществления которой выполняется забор большой подкожной вены нижней конечности. С целью формирования общего устья три вены трансплантата объединяются между собой, соприкасающимися внутренними стенками, после чего к наружным их стенкам циркулярно подшивается аутотрансплантат из большой подкожной вены, в результате чего образуется единое широкое венозное устье, которое далее соединяется со стволом воротной вены.

Данный вариант реконструкции имеет ряд недостатков:

- необходимость расширения объема операции на нижнюю конечность, создающая риск развития дополнительных осложнений;

- увеличение длительности операции;

- высокая зависимость успешного выполнения реконструкции от характеристик аутокондуита;

- наличие клапанного аппарата в большой подкожной вене, неверная ориентация которых создает риски тромбоза;

- риск кисетирования кондуитопортального анастомоза;

- необходимость неоднократного использования сосудистого шва, повышающая риск развития тромбоза.

Технической проблемой на решение которой направлено настоящее изобретение является создание способа реконструкции кровотока по воротной вене трансплантата при наличии трех стволов воротной вены, лишенного указанных выше недостатков.

Технический результат заключается в том, что достигается возможность сократить длительность операции при снижении риска развития тромбоза, сокращении дозировок назначаемых антикоагулянтных препаратов и более точной адаптации общего венозного устья и воротной вены реципиента.

Техническая проблема решается, а технический результат достигается за счет того, что в способе трансплантации правой доли печени при наличии трех ветвей воротной вены в трансплантате, при котором осуществляют реконструкцию кровотока по системе воротной вены, согласно изобретению осуществляют косое иссечение направленных друг к другу стенок с формированием общего устья между двумя сегментарными ветвями воротной вены и одним секторальным стволом с последующим формированием анастомоза между общим венозным соустьем и воротной веной реципиента.

Таким образом, при сложной и вариабельной анатомии воротной вены донора исключается повод для отказа от донации и обеспечивается возможность оказания медицинской помощи пациентам с терминальными заболеваниями печени.

На фиг. 1 показана квадрифуркация воротной вены в печени реципиента на правые сегментарные и секторальную и левую долевую ветви;

на фиг. 2 показана техника объединения устьев воротных вен (схема);

на фиг. 3 показан вид объединенных устьев воротных вен в трансплантате;

на фиг. 4 показан окончательный вид после завершения реконструкции воротной и печеночной вен трансплантата.

В ходе проведенных исследований было установлено, что предлагаемый способ достигается за счет последовательного выполнения ниже следующих хирургических приемов.

В процессе консервации правой доли печени выполняют экономное косое по направлению к центру будущего общего устья иссечение, обращенных друг к другу стенок ветвей воротной вены.

Таким образом, минимизируют риск образования тромбов на находящихся на пути кровотока стенках сосудов с шовным материалом, предотвращается возможное сужение в области соустья.

Далее выполняют соединение внутренних, смотрящих друг на друга стенок иссеченных ранее двух сегментарных воротных вен и одной секторальной ветви с целью образования их общего устья нерассасывающейся полипропиленовой мононитью 6-/0.

Таким образом, трансплантат правой доли печени будет иметь единое устья воротной вены за счет объединенных секторальной и двух сегментарных вен.

Далее не рассасывающейся полипропиленовой мононитью 6-/0 формируют анастомоз между образованным общим устьем и воротной веной реципиента.

Предлагаемый способ был реализован в представленном клиническом примере и пояснен фигурами.

Пациент Н. 44 года: под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля и обеспечения операционного доступа подреберным разрезом на первом этапе была выполнена мобилизация элементов гепатодуоденальной связки. Печеночная артерия/артерии и ветви воротной вены доступные для циркулярной мобилизации взяты на держалки. На втором этапе печень мобилизована от диафрагмы путем пересечения треугольных и серповидной связок печени. На третьем этапе выполнена транссекция паренхимы печени по линии Rex-Cauntly на сохраненном печеночном кровотоке. При этом сохраняется непересеченной отходящая в глубине печени сегментарная ветвь воротной вены. После полного разделения паренхимы печени последовательно пересекаются печеночная артерия, ветви воротной вены, печеночная вена/вены. Далее выполнена консервация трансплантата печени путем отмывания охлажденным до 40С раствором «Кустодиол» путем его введения в каждую ветвь воротной вены и далее печеночную артерию. Далее обращенные друг к другу стенки ветвей воротной вены экономно иссекают так, чтобы избежать образования избытка ткани сосудов на пути кровотока. Далее выполнен сосудистый шов не рассасывающейся полипропиленовой нитью 6-0 между тремя обращенным друг к другу стенками сосудов (фиг. 2, фиг. 3). На завершающем этапе у реципиента после формирования гепатикокавального анастомоза при помощи не рассасывающейся полипропиленовой нитью 5/6-0 сформирован анастомоз между образовавшимся единым устьем воротных вен трансплантата и воротной веной реципиента (фиг. 4). Оценка состоятельности кровотока осуществлялась непосредственно во время операции после пуска кровотока по всем сосудам путем ультразвукового исследования трансплантата, а далее путем выполнения ультразвукового сканирования и расчета скоростных характеристик кровотока ежедневно в течение 1-ой недели, а после по требованию.

Способ апробирован в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна на 2 пациентах, которым была выполнена трансплантация правой доли печени от живого родственного донора.

Преимуществами данного способа являются:

- отсутствие необходимости расширения объема операции на нижнюю конечность;

- отсутствие клапанного аппарата на протяжении анастомозов, неверная ориентация которых создает риски тромбоза;

- более точная адаптация общего венозного устья и воротной вены реципиента, обеспечивает оптимальные характеристики портального кровотока с минимальной турбулентностью;

- сокращение длительности операции за счет меньшего числа анастомозов;

- снижение рисков развития тромбоза за счет меньшего числа анастомозов;

- сокращение дозировок назначаемых антикоагулянтных препаратов;

- снижение себестоимости операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатобилиарной хирургии и трансплантологии и может быть использовано для формирования анастомоза межу воротной веной реципиента и ветвями воротной вены донора при наличии трех стволов воротной вены трансплантата правой доли печени. Осуществляют косое иссечение направленных друг к другу стенок с формированием общего устья между двумя сегментарными ветвями воротной вены и одним секторальным стволом. Затем формируют анастомоз между общим венозным соустьем и воротной веной реципиента. Способ позволяет сократить длительность операции при снижении риска развития тромбоза за счет меньшего числа анастомозов, сократить дозировки назначаемых антикоагулянтных препаратов, создать более точную адаптацию общего венозного устья и воротной вены реципиента, обеспечивает оптимальные характеристики портального кровотока с минимальной турбулентностью, не требует использования аутотрансплантатов. 4 ил., 1 пр.

Способ трансплантации правой доли печени при наличии трех ветвей воротной вены в трансплантате, при котором осуществляют реконструкцию кровотока по системе воротной вены, отличающийся тем, что осуществляют косое иссечение направленных друг к другу стенок с формированием общего устья между двумя сегментарными ветвями воротной вены и одним секторальным стволом с последующим формированием анастомоза между общим венозным соустьем и воротной веной реципиента.