Способ снижения уровня внутриглазного давления путем периферической лазерной иридотомии Российский патент 2024 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении закрытоугольной или смешанной глаукомы, у пациентов с узким углом передней камеры глаза, а также при устранении зрачкового блока и синдроме пигментной дисперсии.

Нарушение постоянной циркуляции водянистой влаги, заполняющей переднюю и заднюю камеры глаза, приводит к блокаде угла передней камеры и существенным изменениям гидродинамики глаза с развитием закрытоугольной формы глаукомы. Топографическое соотношение структур глаза, участвующих в блокаде угла передней камеры, определяет ведущий патогенетический механизм блокады угла передней камеры. Однако иридоцилиарная зона, где разыгрываются основные процессы при внутриглазных блоках, остается недоступной клиническим методам исследования, что затрудняет дифференциальную диагностику разновидностей внутриглазных блоков при первичной закрытоугольной глаукоме.

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) по-прежнему остается одной из ведущих причин необратимой слепоты с тенденцией к увеличению числа больных (Tham YC, et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014; 121(11): 2081-2090). Среди многих нерешенных проблем заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ) наиболее важной является тактика его ведения на ранних стадиях: при подозрении на первичное закрытие угла (ППЗУ) и непосредственно при первичном закрытии угла (ПЗУ).

Традиционным методом лечения ПЗУ является периферическая лазерная иридотомия (ПЛИТ), ведущая к улучшению топографии угла передней камеры (Zhekov I, et al. Optical coherence tomography-measured changes over time in anterior chamber angle and diurnal intraocular pressure after laser iridotomy. Clin Exp Ophthalmol. 2019 May; 47(4): 557; Clin Exp Ophthalmol. 2018; 46(8): 895-902) и снижению флюктуаций внутриглазного давления (ВГД). Кроме того, риск развития ПЗУ может присутствовать как в ближайшие (Nonaka A, et al. Cataract surgery for residual angle closure after peripheral laser iridotomy. Ophthalmology. 2005; 112(6): 974-979), так и в отдаленные сроки (6-18 месяцев) после лазерного вмешательства (Jiang Y, et al. Longitudinal changes of angle configuration in primary angle-closure suspects: the Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial. Ophthalmology. 2014; 121(9): 1699-1705).

Остаточное закрытие угла связано с несколькими механизмами блокады УПК, а не только зрачковым блоком, приоритетным методом лечения которого является лазерная иридотомия (Kwon J., Sung K.R., Han S. Long-term Changes in Anteri - or Segment Characteristics of Eyes With Different Primary Angle-Closure Mechanisms. Am. J. Ophthalmol. 2018; Jul., 191: 54-63).

Известен способ лечения первичной закрытоугольной глаукомы, заключающийся в том, что пациентам выполняют лазерную иридотомию, после чего применяют оптическую коррекцию прогрессивными очками в течение одного часа. Способ позволяет повысить эффективность лечения первичной закрытоугольной глаукомы в начальной стадии у пациентов с гиперметропией (патент RU 2776729 С1, опубл. 26.07.2022)

Известен способ лечения первичной закрытоугольной глаукомы, заключающийся в том, что пациенту на первой стадии проводят периферическую лазерную иридотомию. Не менее чем через 2 месяца определяют плотность роговичного эндотелия, глубину передней камеры глаза. При плотности роговичного эндотелия не менее 2436 кл/мм², глубине передней камеры не менее 2,62 мм, возрасте больного не более 65 лет выполняют селективную лазерную трабекулопластику (патент RU 2776729 С1, опубл. 26.07.2022)

Известен способ хирургического лечения пациентов с первичным закрытием угла передней камеры глаза (ПЗУ) с внутриглазным давлением менее 30 мм рт. ст. Для этого у данной категории пациентов определяют величину внутриглазного давления, длину передне-задней оси глаза, глубину передней камеры глаза, учитывают пол. Вычисляют величину Ind по разработанной математической формуле. При значении Ind менее нуля выполняют периферическую лазерную иридотомию. При значении Ind больше нуля - ленсэктомию (патент RU 2797850 С1, опубл. 08.06.2023).

Недостатком известных способов является то, что не учитываются персональные анатомические особенности радужной оболочки, что снижает эффективность лазерной иридотомии.

Известно, что частота геморрагических осложнений при выполнении периферической лазерной иридотомии с помощью Nd: YAG-лазеров достигает 40%. (Jiang Y, et al. Immediate changes in intraocular pressure after laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects. Ophthalmology. 2012 Feb;l 19(2):283-8). Наличие остатков гема в юкстаканаликулярной трабекулярной сети препятствует оттоку водянистой влаги из угла передней камеры и вызывает повышение ВГД.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ снижения уровня внутриглазного давления путем стандартной периферической YAG-лазерной иридотомии, заключающийся в следующем. За 30 минут до операции проводят инстилляцию местной анестезии 0,4% раствором оксибупрокаина или соответствующими аналогами. Затем на глаз пациента устанавливают линзу Абрахама, формируют фокус луча на переднюю поверхность радужки и производят серию нескольких (от 5 до 10) импульсов с мощность от 2,0 до 6,0 мДж. При перфорации радужки визуализируют ток жидкости с пигментом в переднюю камеру. (Глаукома. Национальное руководство 2022 год изд. ГОЭТАР-Медиа).

Недостатком традиционного способа лазерной иридотомии является отсутствие объективной оценки ангиоархитектоники радужной оболочки пациента, что приводит к высокому риску развития геморрагических осложнений, сопровождающихся снижением зрительных функций, повышением ВГД, прокрашиванием эндотелия роговицы кровью. Все вышеперечисленные осложнения значительно снижают эффективность данной операции.

Задачей изобретения является разработка персонализированного, более эффективного способа снижения уровня внутриглазного давления с использованием периферической лазерной иридотомии.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности и снижение риска геморрагических осложнений.

Предлагаемый способ заключается в следующем.

На первом этапе, перед выполнением иридотомии, пациенту выполняют оптическую когерентную томографию (окт) переднего отрезка глаза и оптическую когерентную ангиографию (окт - а) радужной оболочки. По данным окт - а производят скелетирование изображения с целью определения аваскулярных зон радужной оболочки. Данный снимок совмещают с данными окт переднего отрезка и определяют топографически оптимальную, аваскулярную зону для формирования иридотомического отверстия в периферической области радужной оболочки. На следующем этапе в данной зоне выполняют коагуляцию радужной оболочки, путем нанесения единичных аппликатов. Аппликаты наносят в виде окружности в количестве от 5 до 15 штук с использованием диоидного лазера с длиной волны 532 нм, со следующими параметрами лазерного воздействия: мощность 120-170 мВт, экспозиция 0,03 мс, диаметр пятна 100 мкм. Далее в центре зоны нанесения аппликатов выполняют серию нескольких лазерных импульсов с помощью YAG-лазера (YAG-лазерную иридотомию) с энергией 2,4-4,2 Дж с формированием иридотомического отверстия, при этом количество лазерных импульсов зависит от толщины и степени пигментации радужной оболочки. В момент перфорации радужки визуализируется ток жидкости с пигментом из задней камеры глаза в переднюю.

Определяющим отличием предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:

1) Пациенту в соответствии с его анатомическими особенностями радужной оболочки, на основании оптической когерентной томографии с функцией ангиографии переднего отрезка определяют наиболее благоприятную аваскулярную зону с минимальной толщиной периферической области радужной оболочки для формирования иридотомического отверстия.

2) В аваскулярной зоне выполняют коагуляцию радужной оболочки, путем нанесения единичных аппликатов в виде окружности в количестве 5-15 штук с использованием диоидного лазера с длиной волны 532 нм, с энергией 120-170 мВт, с экспозицией 0,03 мс, диаметром пятна 100 мкм, что позволяет снизить риск развития интраоперационных геморрагических осложнений.

2) В центре зоны нанесения аппликатов выполняют YAG-лазерную иридотомию с энергией 2,4-4,2 Дж, что позволяет добиться формирования полного иридотомического отверстия, применяя меньшее количество импульсов, тем самым уменьшая лазерное воздействие на эндотелий роговицы.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Пациент М., 75 лет, диагноз: Зрачковый блок. Переднекамерная интраокулярная линза (ИОЛ). При осмотре наблюдались легкий отек стромы роговицы, мелкая передняя камера, бомбаж радужки. При гониоскопии трабекула не визуализируется. При проведении ультразвуковой биомикроскопии передняя камера 1,5 мм, заполнена переднекамерная линза, угол передней камеры закрыт во всех меридианах, задние дужки ИОЛ равномерно заправлены за радужку. Внутриглазное давление измерялось аппланационным методом по Маклакову и составило 28/14 мм рт.ст.

Лечение проводилось заявляемым способом. На первом этапе пациенту выполнили оптическую когерентную томографию (окт) переднего отрезка глаза и оптическую когерентную ангиографию (окт - а) радужной оболочки по протоколу Angio Retina 6 - mm через центр зрачка на томографе Optovue RTVue. После проведения ОКТ и ОКТ-а радужной оболочки и скелетирования данного изображения, определили наиболее тонкую бессосудистую зону радужной оболочки, которая располагалась на 6 часах правого глаза и на 10 часах левого глаза. Затем в выбранной зоне провели коагуляцию радужки с помощью лазера с длинной волны 532 нм, с энергией 170 Дж, с экспозицией 0,03 мс, диаметром пятна 100 мкм, количество аппликатов составило 15 шт, которые наносили в виде окружности. Далее в центре зоны нанесения аппликатов выполнили YAG-лазерную иридотомию с энергией 2,4 Дж, количество импульсов составило 7. В момент перфорации визуализировался ток жидкости с пигментом из задней камеры глаза в переднюю.

После операции наблюдалось углубление передней камеры, открытие угла передней камеры, снижение внутриглазного давления до 21 мм рт.ст.

Пример 2.

Пациент К., 82 года, диагноз: подозрение на глаукому. Анатомически суженный угол передней камеры. Осложненная катаракта. Непролиферативная диабетическая ретинопатия, умеренная. Гиперметропия средней степени. На момент осмотра глубина передней камеры составила 2,3 мм, длина передне-задней оси глазного яблока-22,5 мм, толщина хрусталика - 4,55 мм. Внутриглазное давление измерялось аппланационным методом по Маклакову и составило 24/20 мм рт.ст. По данным гониоскопии выявлен узкий угол передней камеры во всех меридианах.

Лечение проводилось заявляемым способом. После проведения ОКТ и ОКТ-а радужной оболочки и скелетирования данного изображения, определили наиболее тонкую бессосудистую зону радужной оболочки, которая располагалась на 5:30 часах правого глаза и 11:15 часах левого глаза. Затем в выбранной зоне провели коагуляцию радужки с помощью лазера с длинной волны 532 нм, энергией 150 Дж, экспозицией 0,03 мс, диаметром пятна 100 мкм, количество аппликатов составило 10 шт, которые наносили в виде окружности с заполнением центра. В центре зоны нанесения аппликатов выполнили YAG-лазерную иридотомию с энергией 2,6 Дж, количество импульсов составило 6. В момент перфорации визуализировался ток жидкости с пигментом из задней камеры глаза в переднюю.

После операции наблюдалось углубление передней камеры, снижение внутриглазного давления до 16/14 мм рт.ст.

Пример 3.

Пациент К., 55 лет, диагноз: подозрение на глаукому. Анатомически суженный угол. Гиперметропия слабой степени. На момент осмотра глубина передней камеры составила 2,4 мм, длина передне-задней оси глазного яблока - 21,6 мм, толщина хрусталика - 4,91 мм. Внутриглазное давление измерялось аппланационным методом по Маклакову и составило 15/15 мм рт.ст. По данным гониоскопии выявлен узкий угол передней камеры во всех меридианах.

Лечение проводилось заявляемым способом. После проведения ОКТ и ОКТ-а радужной оболочки и скелетирования данного изображения, определили наиболее тонкую бессосудистую зону радужной оболочки, которая располагалась на 6 часах правого глаза и 6:30 часах левого глаза. Затем в выбранной зоне провели коагуляцию радужки с помощью лазера с длинной волны 532 нм, с энергией 120 Дж, с экспозицией 0,03 мс, диаметром пятна 100 мкм, количество аппликатов составило 5 шт., которые наносили в виде окружности. Далее в центре зоны нанесения аппликатов выполнили YAG-лазерную иридотомию с энергией 4,2 Дж, количество импульсов составило 5. В момент перфорации визуализировался ток жидкости с пигментом из задней камеры глаза в переднюю.

После операции наблюдалось углубление передней камеры, снижение внутриглазного давления до 12/12 мм рт.ст.

Использование предложенного способа позволит получить максимальный гипотензивного эффект и избежать геморрагических осложнений при проведении лазерной иридотомии у пациентов с закрытоугольной глаукомой и анатомически суженным углом передней камеры.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют снижение уровня внутриглазного давления путем периферической лазерной иридотомии. включающий лазерное воздействие на радужную оболочку для формирования иридотомического отверстия, отличающийся тем, что на первом этапе пациенту выполняют оптическую когерентную ангиографию (окт-а) радужной оболочки и оптическую когерентную томографию (окт) переднего отрезка глаза, на основании которых определяют аваскулярную зону для формирования иридотомического отверстия в периферической области радужной оболочки, на втором этапе в данной зоне наносят аппликаты в виде окружности в количестве 5-15 штук с использованием диодного лазера с длиной волны 532 нм, с мощностью 120-170 мВт, с экспозицией 0,03 мс, диаметром пятна 100 мкм, затем в центре зоны нанесения аппликатов выполняют серию лазерных импульсов с помощью YAG-лазера с энергией 2,4-4,2 Дж с формированием иридотомического отверстия. Способ позволяет получить гипотензивный эффект и избежать геморрагические осложнения при проведении лазерной иридотомии у пациентов с закрытоугольной глаукомой и анатомически суженным углом передней камеры. 3 пр.

Способ снижения уровня внутриглазного давления путем периферической лазерной иридотомии, включающий лазерное воздействие на радужную оболочку для формирования иридотомического отверстия, отличающийся тем, что на первом этапе пациенту выполняют оптическую когерентную ангиографию (окт-а) радужной оболочки и оптическую когерентную томографию (окт) переднего отрезка глаза, на основании которых определяют аваскулярную зону для формирования иридотомического отверстия в периферической области радужной оболочки, на втором этапе в данной зоне наносят аппликаты в виде окружности в количестве 5-15 штук с использованием диодного лазера с длиной волны 532 нм, с мощностью 120-170 мВт, с экспозицией 0,03 мс, диаметром пятна 100 мкм, затем в центре зоны нанесения аппликатов выполняют серию лазерных импульсов с помощью YAG-лазера с энергией 2,4-4,2 Дж с формированием иридотомического отверстия.