Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы после ранее проведенной непроникающей глубокой склерэктомии Российский патент 2023 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для пролонгирования гипотензивного эффекта непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) при декомпенсации внутриглазного давления.

Хирургическое лечение глаукомы остается эффективным методом, который приводит к стойкому снижению уровня внутриглазного давления (ВГД), тем самым приостанавливает прогрессирование заболевания Предложенная Федоровым С.Н. и Козловым В.И. НГСЭ зарекомендовала себя как безопасный метод лечения, позволивший достигнуть стойкого гипотензивного эффекта и сократить риски интраоперационных и послеоперационных осложнений по сравнению с операциями проникающего типа (Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме. // Офтальмохирургия, 1989, №3-4, С.52-55)

Несмотря на успехи в хирургии глаукомы, имеет место рецидив повышения ВГД. Нестабильность гипотензивного эффекта после операции связана с избыточной пролиферацией в структурах дренажной системы и снижением фильтрации трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), что при ранее проведенной НГСЭ требует выполнения лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) (Козлов В.И., Магарамов Д.А. Ерескин Н.Н. Лазерное лечение открытоугольной глаукомы при недостаточной нормализации внутриглазного давления после непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. - 1990. - №4. - С.62-66.) различных ее комбинаций.

Известен способ проведения ЛДГП, после ранее проведенной НГСЭ, (Патент РФ на изобретение №2 685 667), где авторы проводят ЛДГП, перед которой за 1-3 дня в область фильтрационной подушки выполняют 1-3 инъекции смеси, содержащей 0,2 мл 5- фторурацила и 0,3 мл коллализина.

Существенными недостатками способа является необходимость проведения инвазивных вмешательств, что делает его менее безопасным и более травматичным, а также ограничивает широкое применение данной методики использование 5- фторурацила, не сертифицированного в России.

Известен комбинированный способ лазерного лечения оперированной глаукомы (Иващенко Е.В., Туманян Э.Р., Любимова Т.С., Узунян Д.Г. // Современные технологии в офтальмологии- 2015.- №3 с 72.). Первым этапом проводилась ЛДГП, вторым - селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ), в ходе которой на наиболее пигментированный участок трабекулярной сети угла передней камеры (УПК) в проекции шлеммова канала (ШК) наносили перекрывающие друг друга лазерные аппликаты по дуге окружности 80-100° сначала в одну, а затем в обратную сторону с возвратом к исходной точке. По мнению авторов, срок наблюдения составил 8 месяцев, что не позволяет судить о пролонгированном гипотензивном эффекте данного метода.

Ближайшим аналогом является способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (Патент РФ на изобретение №2754516), в ходе которого формируют микрофистулу в ТДМ и базальную колобому радужки воздействием импульсов Nd-YAG лазерного излучения с длиной волны 1064 нм через гониоскопическую линзу. Перед выполнением лазерной операции проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) зоны НГСЭ. Определяют участок с самой тонкой ТДМ, и в этом участке формируют одну микрофистулу, нанося 3-5 лазерных аппликатов с энергией импульса 3,0-3,4 мДж. Далее формируют базальную колобому около корня радужки с энергией импульса 3,2-3,6 мДж, нанося 6-8 аппликатов непосредственно под ранее сформированной микрофистулой. Затем линзу поворачивают и в нижнем сегменте напротив зоны НГСЭ, по дуге окружности 90 градусов, сначала в одну сторону, а затем по той же дуге в обратную сторону, выполняют СЛАТ, воздействуя на пигментные клетки трабекулы глаза Nd-YAG лазерным излучением с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм и мощностью излучения 1,0 мДж с суммарным количеством импульсов, равным 50.

Вышеописанный способ не лишен недостатков, в том числе риска резкой гипотонии за счет дополнительного сообщения между передней и задней камерами посредством базальной колобомы, активации оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулу по естественным путям в противоположном НГСЭ сегменте, что не предусматривает возможные послеоперационные колебания ВГД.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа стабилизации ВГД при его декомпенсации после ранее проведенной НГСЭ.

Техническим результатом изобретения является стойкая компенсация офтальмотонуса за счет активации зоны ранее проведенной НГСЭ непосредственно после операции, а посредством последовательного комбинированного лазерного воздействия - в отдаленном периоде наблюдения.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию проводили на аппарате Selecta Trio (Lumenis, США). После 2-кратной инстилляции Пилокарпина 1% и эпибульбарной анестезии раствором Алкаина 0,5%, на глаз устанавливалась гониоскопическая линза, в 1-2 мм от зоны НСГЭ на периферии радужки проводили иридопластику, нанося коагуляты с помощью фотокоагулятора с длиной волны 532 нм с диаметром пятна 100 - 200 мкм, временем экспозиции 0,2 с, мощностью 300-500 мВт. Количество коагулятов варьировало от 10 до 15. Далее, 2 этапом, в проекции ТДМ выполняли ЛДГП с помощью YAG лазера с длиной волны 1064 нм, мощностью 3,0-3,2 мДж, количество аппликатов 5-7, эффективность оценивали по появлению парогазового пузырька. Далее, 3 этапом, в зоне перехода радужки в цилиарное тело, производили лазерную иридэктомию с помощью YAG лазера с длиной волны 1064 нм, мощностью 3,0-3,2 мДж, количество аппликатов 5-10. После лазерных аппликаций проводилась инсталляция антисептика (Окомистин 0,01%). Перорально пациенты получали однократно Ацетазоламид 250 мг и нестероидные противовоспалительные препараты в виде глазных капель 1-2 капли 1 раз в день 7 дней (Бромфенак 0,09%).

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Представленный способ включает в себя несколько отличительных признаков. Проведение периферической лазерной иридопластики обеспечивает натяжение корня радужки и расширение профиля УПК, что позволяет четко визуализировать зону ТДМ для последующей ЛДГП. Иридэктомия в проекции перехода радужки в цилиарное тело является продолжением микрофистулы, сформированной во время ЛДГП, что посредством сочетанного воздействия позволяет предшествующую НГСЭ трансформировать в лазерную операцию проникающего типа.

Комбинированная технология обладает взаимодополняющим действием на гидродинамику глаза за счет плавного снижения ВГД на первом этапе и поддержания его стабильным на протяжении как минимум полутора лет.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1

Пациент В., 72 года, госпитализирован с DS: OS Первичная открытоугольная глаукома 2 С, оперированная. Осложненная катаракта. Острота зрения 0,3, ВГД 33 мм рт.ст. (по Маклакову). Через 3 месяца после операции НГСЭ: Гониоскопия: УПК открыт, средней ширины, на 12 ч визуализируется зона операции НГСЭ. Было проведено лечение по предложенному способу, при этом при иридопластике использована мощность лазерной энергии 300 мВт с диаметром пятна 200 мкм, количество коагулятов -10, при ЛДГП - 3,2 мДж, количество аппликатов - 7, при иридэктомии - 3,2 мДж, количество аппликатов -10. На первые сутки после операции ВГД 14 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 14 месяцев) ВГД 18 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.

Пример 2

Пациент Р., 74 года, Сахарный диабет 2 типа в течение 15 лет. Госпитализирован с DS: OD Первичная открытоугольная глаукома 3 В, оперированная. Осложненная катаракта. Острота зрения 0,6, ВГД 28 мм рт.ст. (по Маклакову). Через 2 месяца после операции НГСЭ: Гониоскопия: УПК открыт, средней ширины, на 12 ч визуализируется зона операции НГСЭ. Было проведено лечение по предложенному способу, при этом при иридопластике использована мощность лазерной энергии 400 мВт с диаметром пятна 100 мкм, количество коагулятов - 15, при ЛДГП - 3,0 мДж, количество аппликатов - 7, при иридэктомии - 3,0 мДж, количество аппликатов - 10. На первые сутки после операции ВГД 12 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 12 месяцев) ВГД 17 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.

Пример 3

Пациент К., 68 лет, Гипертоническая болезнь 2 типа в течение 12 лет. Госпитализирован с DS: OD Первичная открытоугольная глаукома 2 В, оперированная. Осложненная катаракта.

Острота зрения 0,4, ВГД 29 мм рт.ст. (по Маклакову). Через 30 дней после операции НГСЭ: Гониоскопия: УПК открыт, средней ширины, на 12 ч визуализируется зона операции НГСЭ. Было проведено лечение по предложенному способу, при этом при иридопластике использована мощность лазерной энергии 500 мВт с диаметром пятна 200 мкм, количество коагулятов-15, при ЛДГП - 3,1 мДж, количество аппликатов - 7, при иридэктомии - 3,1 мДж, количество аппликатов -8. На первые сутки после операции ВГД 13 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 18 месяцев) ВГД 19 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.

По предложенному способу было пролечено 15 пациентов с первичной оперированной открытоугольной глаукомой после НГСЭ. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Отдаленный период наблюдений составил до 1,5 лет.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют формирование микрофистулы в трабекуло-десцеметовой мембране (ТДМ) и колобомы радужки воздействием импульсов YAG лазерного излучения с длиной волны 1064 нм, нанося лазерные аппликаты. Предварительно, в 1-2 мм от зоны непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) на периферии радужки проводят иридопластику, нанося коагуляты с помощью фотокоагулятора с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 100-200 мкм, временем экспозиции 0,2 с, мощностью 300-500 мВт, количество коагулятов 10-15. Далее, в проекции ТДМ, при проведении лазерной десцеметогониопунктуры формируют микрофистулу мощностью 3,0-3,2 мДж, количество аппликатов 5-7. Затем в зоне перехода радужки в цилиарное тело проводят лазерную иридэктомию с формированием колобомы радужки с помощью YAG лазера с длиной волны 1064 нм, мощностью 3,0-3,2 мДж, количество аппликатов 5-10. Способ позволяет достичь стойкой компенсации офтальмотонуса за счет активации зоны ранее проведенной НГСЭ непосредственно после операции, а посредством последовательного комбинированного лазерного воздействия - в отдаленном периоде наблюдения. 3 пр.

Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы после ранее проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), включающий формирование микрофистулы в трабекуло-десцеметовой мембране (ТДМ) и колобомы радужки воздействием импульсов YAG лазерного излучения с длиной волны 1064 нм, нанося лазерные аппликаты, отличающийся тем, что предварительно в 1-2 мм от зоны НГСЭ на периферии радужки проводят иридопластику, нанося коагуляты с помощью фотокоагулятора с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 100-200 мкм, временем экспозиции 0,2 с, мощностью 300-500 мВт, количество коагулятов 10-15, далее, в проекции ТДМ, при проведении лазерной десцеметогониопунктуры формируют микрофистулу мощностью 3,0-3,2 мДж, количество аппликатов 5-7, затем в зоне перехода радужки в цилиарное тело проводят лазерную иридэктомию с формированием колобомы радужки с помощью YAG лазера с длиной волны 1064 нм, мощностью 3,0-3,2 мДж, количество аппликатов 5-10.