Способ реконструкции бифуркации сонных артерий при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза общей сонной артерии и устьевого стеноза внутренней сонной артерии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/3207 

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для реконструкции бифуркации сонной артерии при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза общей сонной артерии (ОСА) и устьевого стеноза внутренней сонной артерии (ВСА).

В медицине термин «протяженный стеноз» понимают как длину гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки в сонной артерии, достигающую 3 см и более [1].

Известно несколько способов реконструкции бифуркации сонных артерий. Так по данным Покровского А.В. возможно проведение классической каротидной эндартерэктомии [2]. Суть операции заключается в том, что после выделения общей ОСА, ВСА и наружной сонной артерии (НСА) их пережимают сосудистыми зажимами. Затем скальпелем выполняют продольную артериотомию ОСА с переходом на ВСА. Производят удаление атеросклеротической бляшки с последующей имплантацией в зону артериотомии заплаты.

Недостатком данного способа является то, что у пациентов после классической каротидной эндартерэктомии отмечается наибольшее количество рестенозов относительно других способов операции, что приводит к развитию инсульта [3]. Во многом это обусловлено тем, что заплата расширяет просвет сосуда, в результате чего кровоток в нем становится турбулентным [4], а это провоцирует пристеночное тромбообразование и гиперплазию неоинтимы, что и является причиной рестеноза [5].

Другой способ был описан в статье Казанцева А.Н. с соавт. [1], при котором участок ОСА и ВСА, в котором расположена атеросклеротическая бляшка, резецируют, а на его место имплантируют искусственный сосудистый протез. Однако, как указывают Казанцев А.Н с соавт., искусственный сосудистый протез является инородной тканью и организмом воспринимается как инородное тело [1]. Это в свою очередь провоцирует воспалительный ответ с пристеночным тромбообразованием в сосудистом протезе, гиперплазию неоинтимы и дальнейшее развитие рестеноза [1]. Рестеноз может вызвать развитие инсульта. Частота рестеноза после реализации данного способа превышает показатели по другим видам операций на сонных артериях без применения искусственных имплантов [1].

Наиболее близким по технической сущности является способ каротидной эндартерэктомии, предложенный ДеБейки [6], при котором ОСА пересекают поперечно проксимальнее стеноза, после чего удаляют атеросклеротическую бляшку из ОСА и ВСА путем выворачивания ОСА в дистальном направлении с переходом на ВСА и НСА.

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются: от наружно сонной артерии поперечно отходит верхняя щитовидная артерия, кровоснабжающая щитовидную железу. Она может ограничить выворачивание ОСА выше бифуркации. В результате того, чтобы обеспечить полноценное выворачивается ОСА с переходом на ВСА и НСА необходимо перевязать верхнюю щитовидную артерию, что может вызвать нарушение кровоснабжения щитовидной железы с последующим развитием гипотиреоза.

Другим недостатком является то, что не всегда данный метод может быть реализован. В ряде случаев луковица ОСА (перед бифуркацией) имеет диаметр больше, чем диаметр ОСА проксимальнее луковицы. Данная особенность может ограничить переход выворачивания меньшей по диаметру проксимальной ОСА на луковицу ОСА. Тогда возникнет необходимость в дополнительной реализации эверсионной каротидной эндартерэктомии путем отсечения ВСА от устья, удаления бляшки и имплантации ВСА на прежнее место. Это увеличит время пережатия сонных артерий, что может спровоцировать развитие инсульта.

Технической проблемой является создание способа реконструкции бифуркации сонной артерии при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза ОСА и устьевого стеноза ВСА, исключающего риски развития рестеноза, инсульта и гипотериоза.

Техническим результатом является возможность реконструкции бифуркации сонной артерии при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза ОСА и устьевого стеноза ВСА.

Технический результат достигается тем, что в способе реконструкции бифуркации сонных артерий при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза общей сонной артерии (ОСА) и устьевого стеноза внутренней сонной артерии (ВСА), при котором выделяют нижнюю щитовидную артерию, общую, наружную (НСА) и внутреннюю сонные артерии, затем пережимают внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза, общую сонную артерию пережимают стеноза, а наружную сонную артерию проксимальнее нижней щитовидной артерии, после чего выполняют диагональную артериотомию дистальнее стеноза внутренней сонной артерии, с ее латеральной стенки с переходом на медиальную стенку общей сонной артерии, полностью отсекая таким образом общую сонную артерию от бифуркции, далее фиксируют атеросклеротическую бляшку, выворачивают общую сонную артерию в проксимальном направлении и удаляют атеросклеротическую бляшку, а затем возвращают общую сонную артерию в исходное состояние и производят ее имплантацию на прежнее место с созданием анастомоза «конец-в-конец».

Заявленное изобретение иллюстрируется схемой, отражающей этапы реконструкции бифуркации сонной артерии при наличии гемодинамические значимого протяженного стеноза ОСА и устьевого стеноза ВСА, где 1 - наружная сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 3 - верхняя щитовидная артерия, 4 - протяженный гемодинамически значимый стеноз в ОСА и ВСА, 5 - общая сонная артерия, 6 - выворачивание общей сонной артерии в проксимальном направлении, а синей пунктирной линией обозначена линия артериотомии.

Способ осуществляется следующим образом.

Выделяют ОСА, НСА, ВСА, нижнюю щитовидную артерию. ВСА пережимают сосудистым зажимом дистальнее атеросклеротической бляшки, ОСА пережимают сосудистым зажимом проксимальнее атеросклеротической бляшки, НСА пережимают сосудистым зажимом проксимальнее нижней щитовидной артерии. Затем выполняют диагональную артериотомию, которая начинается дистальнее стеноза во ВСА, с ее латеральной стенки с переходом на медиальную стенку ОСА. Таким образом, ОСА полностью отсекается от бифуркации. Далее первым сосудистым пинцетом необходимо зафиксировать атеросклеротическую бляшку в ОСА, вторым взять за стенку ОСА и произвести ее выворачивание в проксимальном направлении до тех пор, пока атеросклеротическая бляшка не закончится. После этого атеросклеротическая бляшка удаляется, ОСА возвращаются в исходное состояние (невывернутое) и производится имплантация ОСА в прежнее место с созданием анастомоза «конец-в-конец».

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

ВСА пережимают сосудистым зажимом дистальнее атеросклеротической бляшки для того, чтобы был виден дистальный конец атеросклеротической бляшки, который после артериотомии необходимо зафиксировать сосудистым пинцетом.

ОСА пережимают сосудистым зажимом проксимальнее атеросклеротической бляшки для того, чтобы был виден проксимальный конец атеросклеротической бляшки, до которого нужно выполнять последующее выворачивание ОСА.

НСА пережимают сосудистым зажимом проксимальнее нижней щитовидной артерии для того, чтобы отдельно не пережимать нижнюю щитовидную артерию, которая в данной ситуации отходит дистальнее зажима.

Поперечную артериотомию начинают дистальнее стеноза во ВСА для того, чтобы не было необходимости отдельно выполнять эндартерэктомию из ВСА дистальнее стеноза.

Артериотомию выполняют с латеральной стенки ВСА и переходом на медиальную стенку ОСА для того, чтобы не вовлекать в разрез НСА.

Первым сосудистым пинцетом необходимо фиксируют атеросклеротическую бляшку в ОСА, вторым сосудистым пинцетом берут за стенку ОСА и производят ее выворачивание в проксимальном направлении для того, чтобы при выворачивании бляшка отслаивалась от стенки ОСА и с последующим ее удалением.

Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.

Клинические примеры.

Пример 1. Пациент А., 65 лет.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый протяженный стеноз ОСА и устьевой стеноза ВСА. Пациенту выполнена классическая каротидная эндартерэктомия. Через 6 месяцев у пациента диагностирован инсульт, причиной которого стал рестеноз зоны реконструкции в результате развития гиперплазии неоинтимы.

Пример 2. Пациент У., 67 лет.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый протяженный стеноз ОСА и устьевой стеноза ВСА. Пациенту выполнена резекция ОСА и ВСА с участком протяженной атеросклеротической бляшки с последующей имплантацией протеза. Через 9 месяцев у пациента диагностирован инсульт, причиной которой стал рестеноз протеза в результате развития гиперплазии неоинтимы.

Пример 3. Пациент Е., 66 лет.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый протяженный стеноз ОСА и устьевой стеноза ВСА. Пациенту выполнена эндартерэктомия из ОСА и ВСА по ДеБейки. Однако для реализации операции появилась необходимость в перевязке верхней щитовидной артерии. В послеоперационном периоде у пациента развился гипотиреоз.

Пример 4. Пациент О., 64 года.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый протяженный стеноз ОСА и устьевой стеноза ВСА. Пациенту предпринята попытка выполнения эндартерэктомии из ОСА и ВСА по ДеБейки. Однако ввиду того, что диаметр луковицы ОСА превышал диаметр проксимальной ОСА, эндартерэктомию из ОСА удалось сделать до луковицы. Далее была произведена эверсионная эндартерэктомия из ВСА путем отсечения ее от бифуркации. Таким образом, длительность пережатия артерий составила 70 минут, что привело к длительной ишемии головного мозга и развитию инсульта.

Пример 5. Пациент З., 72 года.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый протяженный стеноз ОСА и устьевой стеноза ВСА. Пациенту выполнена реконструкция согласно заявленному способу. В госпитальном и отдаленном периодах наблюдения осложнений выявлено не было.

За период 2010-2023 гг. было прооперировано 248 пациентов с гемодинамически значимым протяженным стенозом ОСА и устьевым стеноза ВСА. Пациенты разделены на 4 группы:

в 1 группу вошло 45 пациентов, которым выполнялась классическая каротидная эндартерэктомия;

во 2 группу вошло 53 пациента, которым выполнялась резекция участка ОСА и ВСА с последующим протезированием;

в 3 группу вошло 66 пациентов, которым выполнялась эндартерэктомия из ОСА и ВСА по ДеБейки;

в 4 группу вошло 84 пациента, которым выполнялась реконструкция бифуркации сонных артерий согласно заявленному способу.

В послеоперационном периоде в 1, 2 и 3 группах развились все виды осложнений, в то время как в группе 4 в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения осложнений не выявлено (таблица 1).

Таблица 1 Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 n=45 n=53 n=66 n=84 Рестеноз ВСА, n 14 29 0 0 Ишемический инсульт, n 12 29 3 0 Гипотиреоз, n 0 0 5 0

Таким образом, заявленный изобретение обеспечивает возможность реконструкции бифуркации сонной артерии при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза ОСА и устьевого стеноза ВСА при исключении рисков развития рестеноза, инсульта и гипотериоза.

Список литературы:

1. Казанцев А.Н., Виноградов Р.А., Ерофеев А.А., Заркуа Н.Э., Матусевич В.В., Черных К.П., Чернявский М.А., Шукуров И.Х., Абдухалимов К.С., Багдавадзе Г.Ш., Лидер Р.Ю., Акимов В.П., Кубачев К.Г., Левин Л.А., Черных А.П., Барышев А.Г., Закеряев А.Б., Шабаев А.Р., Луценко В.А., Султанов Р.В. и др. Протяженное поражение внутренней сонной артерии: шесть видов реконструкции. результаты многоцентрового исследования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021. Т. 14. № 5. С. 354-369.

2. Покровский А.В. «КЛАССИЧЕСКАЯ» КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ. https://angiolsurgery.org/library/practical_medicine/publications/archive/carotid_endarterectom;

3. Belov YV, Kazantsev AN, Vinogradov RA, Korotkikh AV. Long-term outcomes of eversion and conventional carotid endarterectomy: A multicenter clinical trial. Vascular. 2022 Mar 24.

4. Kazantsev AN, Korotkikh AV, Lider RY, Mukhtorov OS, Palagin PD, Sirotkin AA, Lebedev OV, Kazantsva EG. Computer Modeling of Carotid Endarterectomy With the Different Shape Patches and Prediction of the Atherosclerotic Plaque Formation Zones. Curr Probl Cardiol. 2023 Feb;48(2):101505.

5. Казанцев А.Н., Богомолова А.В., Бурков Н.Н., Баяндин М.С., Грищенко Е.В., Гусельникова Ю.И., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. Морфология рестеноза после классической каротидной эндартерэктомии с применением заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020. Т. 13. № 1. С. 68-71.

6. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов всероссийское научное общество кардиологов ассоциация флебологов России https://angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_brachiocephalic.pdf, стр. 18.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Способ реконструкции бифуркации сонной артерии при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза общей сонной артерии и устьевого стеноза внутренней сонной артерии, при котором выделяют нижнюю щитовидную артерию, общую, наружную и внутреннюю сонные артерии, затем пережимают внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза, общую сонную артерию пережимают проксимальнее атеросклеротической бляшки, а наружную сонную артерию проксимальнее нижней щитовидной артерии, после чего выполняют диагональную артериотомию дистальнее стеноза внутренней сонной артерии с ее латеральной стенки с переходом на медиальную стенку общей сонной артерии, полностью отсекая таким образом общую сонную артерию от бифуркации, далее фиксируют атеросклеротическую бляшку, выворачивают общую сонную артерию в проксимальном направлении и удаляют атеросклеротическую бляшку, а затем возвращают общую сонную артерию в исходное состояние и производят ее имплантацию на прежнее место с созданием анастомоза «конец-в-конец». Заявленное изобретение обеспечивает возможность реконструкции бифуркации сонной артерии при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза ОСА и устьевого стеноза ВСА при исключении рисков развития рестеноза, инсульта и гипотериоза. 5 пр., 1 табл., 1 ил.

Способ реконструкции бифуркации сонной артерии при наличии гемодинамически значимого протяженного стеноза общей сонной артерии и устьевого стеноза внутренней сонной артерии, при котором выделяют нижнюю щитовидную артерию, общую, наружную и внутреннюю сонные артерии, затем пережимают внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза, общую сонную артерию пережимают проксимальнее атеросклеротической бляшки, а наружную сонную артерию проксимальнее нижней щитовидной артерии, после чего выполняют диагональную артериотомию дистальнее стеноза внутренней сонной артерии с ее латеральной стенки с переходом на медиальную стенку общей сонной артерии, полностью отсекая таким образом общую сонную артерию от бифуркации, далее фиксируют атеросклеротическую бляшку, выворачивают общую сонную артерию в проксимальном направлении и удаляют атеросклеротическую бляшку, а затем возвращают общую сонную артерию в исходное состояние и производят ее имплантацию на прежнее место с созданием анастомоза «конец-в-конец».