Способ реваскуляризации головного мозга при устьевом стенозе внутренней сонной артерии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для реваскуляризации головного мозга при наличии устьевого гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (ВСА).

Устьевой стеноз ВСА локализуется в месте отхождения ВСА от общей сонной артерии (ОСА).

Известно несколько способов реваскуляризации головного мозга при наличии устьевого гемодинамически значимого стеноза ВСА. Покровский А.В. описал методику классической каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) [1]. После выделения и пережатия ОСА, наружной сонной артерии (НСА) и ВСА производится продольная артериотомия ОСА с переходом на ВСА. Далее выполняется удаление атеросклеротической бляшки. Затем в артериотомное отверстие производится имплантация заплаты. Однако данный способ имеет недостаток. В результате того, что просвет артерии расширяется после пластики зоны реконструкции заплатой, в нем формируется турбулентный кровоток с высоким риском гиперплазии неоинтимы [2,3]. Она вызывает рестеноз ВСА, что может привести к развитию ишемического инсульта и необходимости в проведения повторной КЭЭ [2,3].

Другой способ, который также описал Покровский А.В., получил название «эверсионная КЭЭ» [4]. После выделения и пережатия ОСА, НСА, ВСА, последняя отсекается в устье. Затем выполняется эверсионная эндартерэктомия путем выворачивания ВСА. После удаления атеросклеротической бляшки ВСА имплантируется в прежнюю позицию [4]. Однако этот способ также имеет недостаток. После пуска кровотока может развиться отслойка интимы или атеросклеротической бляшки за зоной реконструкции [5]. Это приведет к тромбозу ВСА с развитием ишемического инсульта [5].

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ протезирования ВСА синтетическим протезом [6,7]. Способ заключается в следующем: ОСА, НСА, ВСА пережимают сосудистыми зажимами. Затем участок ВСА отсекается в устье и за зоной, где заканчивается атеросклеротическая бляшка. После этого данный участок полностью удаляется из раны. Далее выполняется протезирование ВСА синтетическим протезом. Производится два анастомоза «конце-в-конец» между протезом и ОСА, а также между протезом и дистальным участком ВСА [6,7].

Недостатком данного способа является высокий риск гиперплазии неоинтимы в области анастомозов с последующим рестенозом и, соответственно, необходимости проведения повторной операции. Это обусловлено тем, что синтетический протез, являясь инородным материалом, вызывает выраженный воспалительный ответ организма [7].

Технической проблемой является необходимости разработки способа, обеспечивающего снижение риска формирования рестеноза ВСА после выполнения реваскуляризации головного мозга при наличии устьевого гемодинамически значимого стеноза ВСА, и, соответственно, необходимости выполнения повторной операции.

Технический результат состоит в исключении удаления атеросклеротической бляшки.

Технический результат достигается тем, что в способе реваскуляризации головного мозга при устьевом стенозе внутренней сонной артерии, в ходе которого пережимают общую сонную артерию, наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию, отсекают внутреннюю сонную артерию, а также выполняют анастомоз «конец-в-конец», согласно изобретению пережимают наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию на 4 см выше их устья, причем после пережатия артерий наружную сонную артерию отсекают выше устья на 3 см, при этом её дистальный участок прошивают, после чего происходят ревизию её проксимального участка и затем резецируют внутреннюю сонную артерию путем отсечения в устье и на 2 см выше устья, далее общую сонную артерию в месте отсечения внутренней сонной артерии в устье прошивают, после чего выполняют анастомоз «конец-в-конец» между проксимальным участком наружной сонной артерии и участком внутренней сонной артерии, оставшимся в ране.

При локальном гемодинамическом значимом стенозе в устье ВСА до отсечения ВСА ВСА и НСА пережимают на 4 см выше их устья. Это необходимо для реализации манипуляций (резекция ВСА и формирование анастомоза «конец-в-конец» между проксимальным участком НСА и участком ВСА, оставшимся в ране). Отсечение артерий более чем на 4 см (выше устья) не представляется возможным из-за того, что их визуализация будет скрыта мягкими тканями шеи и при их выделении возможно повреждение черепно-мозговых нервов. НСА отсекают выше устья на 3 см ввиду того, что этого расстояния достаточно для создания анастомоза между НСА и ВСА без натяжения и извитости артерии. Пересечение наружную сонную артерию выше 3 см от ее устья не может быть осуществлено, так как этому будет препятствовать сосудистый зажим, наложенный дистальнее. Если пересечь наружную сонную артерию менее чем на 3 от ее устья, то ее длины будет недостаточно для формирования анастомоза с внутренней сонной артерией (конец НСА не дотянется до конца ВСА и анастомоза не получится). В предпочтительном варианте реализации изобретения дистальный участок НСА прошивают полипропиленовой нитью ввиду того, чтобы после удаления сосудистого зажима из него не было поступления крови в рану. Ревизию проксимального участка НСА для исключения наличия стеноза в его просвете производят для того, чтобы не было гемодинамически значимых препятствий кровотоку из НСА во ВСА после удаления сосудистых зажимов. ВСА резецируют для того, чтобы данный участок не стал источником эмболии после пуска кровотока. ВСА отсекают на 2 см выше устья ввиду того, что до этого расстояния устьевой гемодинамически значимый стеноз не распространяется. ОСА в месте отсечения ВСА в устье прошивают полипропиленовой нитью ввиду того, чтобы после удаления сосудистого зажима из него не было поступления крови в рану. Если ВСА пересечь более чем на 2 см от ее устья, то длины дистального участка будет недостаточно для формирования анастомоза с наружной сонной артерией (конец ВСА не дотянется до конца НСА и анастомоза не получится). Если внутреннюю сонную артерию пересечь менее чем на 2 см от ее устья, то длина дистального участка будет чрезмерной, что приведет к извитости и перегибу артерии с последующим риском тромбоза после формирования анастомоза с наружной сонной артерией.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

При устьевом гемодинамически значимом стенозе ВСА выделяют ОСА, НСА, ВСА, после чего их пережимают сосудистыми зажимами. При этом ВСА и НСА пережимают на 4 см выше устья. НСА отсекают выше устья на 3 см. При этом дистальный участок НСА прошивают полипропиленовой нитью. Производят ревизию проксимального участка НСА для исключения наличия стеноза в его просвете. Затем ВСА резецируют: отсекая в устье и на 2 см выше устья. Далее ОСА в месте отсечения ВСА в устье прошивают полипропиленовой нитью. После этого выполняют анастомоз «конец-в-конец» между проксимальным участком НСА и участком ВСА, оставшимся в ране. Сосудистые зажимы снимают, запускают кровоток.

На фигуре схематически изображен способ реваскуляризации головного мозга при устьевом гемодинамически значимом стенозе ВСА, где 1 - ОСА, 2 - участок ОСА, прошитый полипропиленовой нитью в месте резекции ВСА в устье, 3 - проксимальный участок НСА, 4 - анастомоз «конец-в-конец» между проксимальным участком НСА и участком ВСА, оставшимся в ране, 5 - участок ВСА, оставшийся в ране.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент В., 66 лет. Выполнена реваскуляризация головного мозга согласно заявленному способу. Послеоперационный период протекал без особенностей. Тромбоза и рестеноза ВСА не наблюдалось. Через 6 месяцев и через 12 месяцев после операции пациент вызывался на повторный осмотр. По данным цветного дуплексного сканирования (ЦДС) данных за рестеноз ВСА получено не было.

Пример 2 (способ прототип).

Пациент А., 64 года. Выполнена реваскуляризация головного мозга согласно способу прототипу. Через 5 месяцев после операции пациент был вызван на повторный осмотр. По результатам ЦДС было выявлено формирование гемодинамически значимого рестеноза ВСА в зоне анастомоза между протезом и дистальным участком ВСА, что стало показанием для повторной операции.

Пример 3 (способ аналог).

Пациент Е., 72 года. Выполнена «классическая» КЭЭ. Через 6 месяцев после операции пациент был вызван на повторный осмотр. По результатам ЦДС было выявлено формирование гемодинамически значимого рестеноза ВСА, что стало показанием для повторной операции.

Пример 4 (способ аналог).

Пациент Б., 67 лет. Выполнена КЭЭ согласно способу «Эверсионной КЭЭ». После операции у пациента был диагностирован ипсилатеральный ишемический инсульт. Выполнено ЦДС зоны реконструкции, выявлен тромбоз ВСА. После этого пациенту была реализована открытая тромбэктомия из ВСА. Причиной тромбоза стала отслойка интимы за зоной эндартерэктомии.

Пример 5. Масштабное исследование эффективности заявляемого способа в сравнении с аналогами.

За период с 1.12.2008 по 1.12.2021 гг.  выполнено 5436 операций реваскуляризации головного мозга при устьевом гемодинамически значимом стенозе ВСА.

В зависимости от способа операции пациенты разделены на 4 группы:

В 1 группу вошло 1129 пациентов, которым выполнялась «классическая» КЭЭ (способ аналог).

Во 2 группу вошло 3376 пациентов, которым выполнялась КЭЭ согласно способу «Эверсионной КЭЭ» (способ аналог).

В 3 группу вошло 554 пациента, которым выполнялась КЭЭ согласно способу прототипу.

В 4 группу вошло 377 пациентов, которым выполнялась КЭЭ, согласно заявляемому способу.

Статистический анализ выполнялся при помощи теста хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.

В послеоперационном периоде тромбоз ВСА развился у 88 пациентов 2 группы. Все рестенозы ВСА были диагностированы в 1,2 и 3 группах. По данным гистологического исследования после повторной операции причиной рестеноза являлась гиперплазия неоинтимы (таблица).

Таблица 1 - результаты исследований эффективности заявляемого способа в сравнении с аналогами

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 р n = 1129 n = 3376 n = 554 n = 377 Тромбоз ВСА, n (%) 0 88 (2,6) 0 0 < 0,0001 Рестеноз ВСА, n (%) 312 (27,6) 42 (1,2) 117 (21,1) 0 < 0,0001

Данные таблицы 1 убедительно демонстрируют, что в группе 4, в которой апробировался заявляемый способ, рестеноза ВСА не диагностировалось, в отличие от группы 3, в которой использовался способ прототип. В группах 1 и 2, в которых использовались способы аналоги, чаще диагностировались рестенозы ВСА (больше в группе 1), а также тромбоз ВСА (в группе 2).

Заявляемый способ реваскуляризации головного мозга при устьевом гемодинамически значимом стенозе ВСА позволяет исключить удаление атеросклеротической бляшки, что, в свою очередь снижает риск возникновения гиперплазии неоинтимы и таким образом обеспечивает снижение риска рестеноза ВСА и необходимости выполнения повторной операции.

Список литературы

1. А.В. Покровский. «КЛАССИЧЕСКАЯ» КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

2. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Борисов В.Г., Захаров Ю.Н., Сергеева Т.Ю., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Солобуев А.И., Рубан Е.В., Бухтоярова В.И. Компьютерное моделирование гемодинамических показателей в бифуркации сонных артерий после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25(3): 107-112. DOI: 10.33529/ANGIO2019311

3. Казанцев А.Н., Виноградов Р.А., Захаров Ю.Н., Борисов В.Г., Чернявский М.А., Кравчук В.Н., Шматов Д.В., Черных К.П., Сорокин А.А., Багдавадзе Г.Ш., Артюхов С.В., Хубулава Г.Г. Прогнозирование рестеноза после каротидной эндартерэктомии методом компьютерного моделирования. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2021; 10(2): 401-407. DOI: 10.23934/2223-9022-2021-10-2-401-407

4. А.В. Покровский ЭВЕРСИОННАЯ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ, URL:http://angiolsurgery.org/library/practical_medicine/publications/archive/everting_endarterectomy/.

5. Казанцев А.Н., Шабаев А.Р., Медведева Е.А., Щербинин А.В., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Экстренный экстра-интракраниальный микроанастомоз после каротидной эндартерэктомии, осложненной тромбозом внутренней сонной артерии. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(3):452-458.  DOI: 10.23934/2223-9022-2020-9-3-452-458

6. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А., Шатохина А.Д., Вафина Г.Р., Кутырев О.Е. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18(3): 81-91

7. Казанцев А.Н., Черных К.П., Кравчук В.Н., Виноградов Р.А., Абдуллаев А.Д., Повторейко А.В., Чернявский М.А., Хубулава Г.Г. Протяженное поражение внутренней сонной артерии: каротидная аутотрансплантация, формирование новой бифуркации или протезирование? Ангиология и сосудистая хирургия. 2021; 27(3): 96-103. DOI: 10.33529/ANGIO2021318

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Пережимают общую сонную артерию, наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию, отсекают внутреннюю сонную артерию. Причем пережимают наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию на 4 см выше их устья. После пережатия артерий наружную сонную артерию отсекают выше устья на 3 см, при этом её дистальный участок прошивают. Производят ревизию её проксимального участка и затем резецируют внутреннюю сонную артерию путем отсечения в устье и на 2 см выше устья. Далее общую сонную артерию в месте отсечения внутренней сонной артерии в устье прошивают, после чего выполняют анастомоз «конец-в-конец» между проксимальным участком наружной сонной артерии и участком внутренней сонной артерии, оставшимся в ране. Способ позволяет при устьевом гемодинамически значимом стенозе ВСА исключить удаление атеросклеротической бляшки, что, в свою очередь снижает риск возникновения гиперплазии неоинтимы и таким образом обеспечивает снижение риска рестеноза ВСА и необходимости выполнения повторной операции. 5 пр., 1 табл., 1 ил.

1. Способ реваскуляризации головного мозга при устьевом стенозе внутренней сонной артерии, в ходе которого пережимают общую сонную артерию, наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию, отсекают внутреннюю сонную артерию, а также выполняют анастомоз «конец-в-конец», отличающийся тем, что пережимают наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию на 4 см выше их устья, причем после пережатия артерий наружную сонную артерию отсекают выше устья на 3 см, при этом её дистальный участок прошивают, после чего производят ревизию её проксимального участка и затем резецируют внутреннюю сонную артерию путем отсечения в устье и на 2 см выше устья, далее общую сонную артерию в месте отсечения внутренней сонной артерии в устье прошивают, после чего выполняют анастомоз «конец-в-конец» между проксимальным участком наружной сонной артерии и участком внутренней сонной артерии, оставшимся в ране.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дистальный участок наружной сонной артерии прошивают полипропиленовой нитью.