СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА В ВИДЕ КЕТОАЦИДОЗА У ДЕТЕЙ 10-14 ЛЕТ Российский патент 2024 года по МПК A61M5/142 A61K38/28 A61P3/10 

Изобретение относится к медицине критических состояний и может быть использовано в лечебно-диагностической работе детского отделения реанимации и интенсивной терапии (ДОРИТ). Коррекция декомпенсации углеводного обмена при сахарном диабете I типа в виде кетоацидоза - сложный и трудоёмкий процесс, особенно у детей.

Одним из проявлений тяжёлой декомпенсации сахарного диабета I типа является диабетический кетоацидоз [ДКА - Кетоацидоз - Википедия (wikipedia.org)]. Прогрессирующее развитие ДКА при СД I типа при отсутствии своевременной помощи быстро приходит к летальному исходу (Клинические рекомендации, 2021). По мнению M.S. Eledrisi, Abdel-Naser Elzouki (2020) диабетический кетоацидоз требует выявления и лечения основного провоцирующего события наряду с частым мониторингом клинического и лабораторного процесса пациента, правильным назначением агрессивных внутривенных жидкостей, коррекцией электролитов, инсулинотерапией.

По современным данным лечение сахарного диабета I типа в виде кетоацидоза проводят по следующим направлениям: инфузионная терапия, электролитная терапия, инсулинотерапия и бикарбонатная терапия.

Из уровня техники известен способ стабилизации декомпенсированного сахарного диабета 1 типа у детей, при котором осуществляют проведение лечебно-диагностических мероприятий, таких как регидратация, инсулинотерапия, коррекция электролитных нарушений и восстановление кислотно-щелочного равновесия (Султанова Л.М. и др. Диагностика и лечение кетоацидоза при сахарном диабете у детей. Практическая медицина. 2008, стр. 43-45).

Недостатком данного способа является отсутствие интегрального подхода в восстановлении основных систем жизнеобеспечения (ЦНС, кардио-респираторная система, система ткани крови).

Наиболее близким к заявляемому решению является способ стабилизации декомпенсированного сахарного диабета 1 типа у детей 10-14 лет, включающий непрерывное введение раствора инсулина и изменение скорости введения на основании постоянно получаемых данных уровня глюкозы крови (ПРИГОРОДОВ М.В. и др. XIX СЪЕЗД ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОЕОВ. ФОРУМ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ РОССИИ (ФАРР-2021). Сборник тезисов - электронное издание, СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2021.). К тому же в тезисе не указано, какой из видов декомпенсации лечили: лёгкую, средней степени тяжести, тяжёлую.

Однако данный способ не обеспечивает возможности в оптимальные индивидуальные сроки вывести детей 10-14 лет из декомпенсированного процесса кетоацидоза при СД 1 типа.

В настоящее время при лечении пациентов при декомпенсированном сахарном диабете I типа в виде кетоацидоза у детей 10-14 лет отсутствует системная диагностика в комплексе с этапным лечением в соответствии полученными диагностическими данными под постоянным контролем изменения основных функциональных систем жизнеобеспечения. Известные способы не предусматривают введение раствора инсулина в центральную вену (болюсное и непрерывное).

Техническая проблема заключается в разработке способа, позволяющего стабилизировать декомпенсированный сахарный диабет (СД) I типа в виде кетоацидоза у детей 10-14 лет.

Технический результат заключается в возможности в оптимальные индивидуальные сроки вывести детей 10-14 лет из декомпенсированного кетоацидоза при СД I типа, в том числе тяжелого (венозный рН <7,1, уровень бикарбоната в сыворотке <5 мэкв/л).

Поставленная проблема решается тем, что в способе стабилизации декомпенсированного сахарного диабета I типа в виде кетоацидоза у детей 10-14 лет, включающем непрерывное введение раствора инсулина в вену под постоянным контролем уровня глюкозы крови, согласно решению, проводят лечебно-диагностические мероприятия по восстановлению основных систем жизнеобеспечения: ЦНС, кардио-респираторной системы и системы ткани крови, для этого выполняют катеризацию центральной вены с использованием трехпросветного катетера, осуществляют непрерывный контроль уровня глюкозы через проксимальный отрезок трехпросветного катетера, кислотно-щелочного состояния и газов крови через средний отрезок трехпросветного катетера, выполняют болюсное введение 10-20 ЕД раствора инсулина через дистальный отрезок катетера, предварительно заполнив магистраль, идущую от шприца-дозатора, и дистальный отрезок центрального венозного катетера раствором инсулина, с переходом на непрерывное введение раствора инсулина с помощью шприца-дозатора через дистальный отрезок центрального катетера со скоростью 0,3-1,4 ЕД/кг/час, одновременно осуществляют введение в периферическую вену рассчитанной по формуле дозы 4% раствора натрия бикарбоната до достижения уровня - 4 ммоль/л по ВЕ с сохранением данного уровня на протяжении всего лечения.

При тяжелых формах кетоацидоза переводят пациента на ИВЛ в режиме индивидуальной умеренной гипервентиляции на 30 минут до снижения уровня paCO2 до 40 мм рт.ст., поддерживая этот уровень до выведения пациента на уровень ясного сознания.

Предлагаемый способ стабилизации декомпенсированного сахарного диабета I типа в виде кетоацидоза у детей 10-14 лет заключается в системной диагностике с соответствующим этапными лечебно-диагностическими мероприятиями.

Способ осуществляется следующим образом.

Диагностика декомпенсации кетоацидоза при СД I лёгкой степени в виде процесса компенсации основных систем жизнеобеспечения: поверхностное оглушение; устойчивость кардио-респираторной системы и системы ткани крови; патологические сдвиги BE не ниже “-” 10 ммоль/л; p_vCO₂ не превышает 40 мм рт.ст.; уровень глюкозы крови не выше 30 ммоль/л.

Лечение декомпенсации кетоацидоза лёгкой степени тяжести заключается в болюсном введении 10 ЕД раствора инсулина в дистальный отрезок трехпросветного катетера (Multistar - 4,5 Fr Vygon, France), размещённого в центральной вене для создания действующей концентрации раствора инсулина в крови больного. После непрерывного забора крови из среднего отрезка трехпросветного катетера и получения данных КЩС и газов крови, придают больному возвышенное на 30° изголовье и вводят в периферическую вену расчётную по стандартным формулам дозу 4% раствора бикарбоната натрия, но не превышающую 10 мл/кг/сутки, добиваясь снижения BE до “-” 4 ммоль/л и удерживая этот уровень на протяжении всего процесса лечения. Из проксимального отрезка трехпросветного катетера непрерывно забирают кровь на анализ глюкозы крови, вводят указанный выше болюс раствора инсулина в дистальный отрезок трехпросветного катетера и переходят на непрерывное введение раствора инсулина шприцём-дозатором (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany) в дистальный отрезок трехпросветного катетера в дозе 0,3-0,45 ЕД/кг/час. Внимательно следят за снижением уровня глюкозы в крови, добиваясь её снижения не более чем на 3 ммоль/л/час, приближаясь к индивидуальному уровню в течение суток. Данный подход в диагностике и лечении больного с декомпенсированным кетоацидозом лёгкой степени СД I типа позволяет на более качественно безопасном уровне выводить пациента из критического состояния в течение суток.

Диагностика декомпенсации кетоацидоза СД I средней степени тяжести: формирование критического инцидента с субкомпенсированными индивидуальными сдвигами процессов основных систем жизнеобеспечения: уровень сознания от глубокого оглушения до сопора; необходимость назначения микроциркуляторных доз раствора дофамина (1-2 мкг/кг/мин); субкомпенсированная ОДН, нуждающаяся в назначении ингаляции увлажнённого кислорода через лицевую маску; система гемостаза, требующая коррекции основных параметров гемостаза. Сдвиги внутренней среды, не превышающих 19% от стабильного индивидуального состояния:

- BE не ниже “-” 20 ммоль/л, требующий введения 4% раствора бикарбоната натрия в периферическую вену, со снижением BE до уровня “-” 4 ммоль/л, удерживая этот уровень на протяжении всего процесса лечения;

- повышение p_vCO₂, но не более 50 мм рт.ст., стремясь снизить p_vCO₂ до уровня 40 мм рт.ст.;

- рост уровня глюкозы крови, но не выше 40 ммоль/л с назначением раствора инсулина в центральную вену, добиваясь снижения уровня глюкозы крови не более чем на 4 ммоль/л/час за счёт вначале болюсного, а затем постоянного ведения раствора инсулина в центральную вену.

Лечение декомпенсации СД I в виде кетоацидоза средней степени тяжести заключается в болюсном введении 20 ЕД раствора инсулина в течение 5 минут в дистальный отрезок трехпросветного катетера (Multistar - 4,5 Fr Vygon, France), размещённого в центральной вене для создания действующей концентрации раствора инсулина в крови больного, позволяющий снизить исходно высокий уровень глюкозы крови в течение часа не более чем на 4 ммоль/л/час. После непрерывного забора крови из среднего отрезка трехпросветного катетера и получения данных КЩС и газов крови, больному придают возвышенное на 30° изголовье и начинают ингаляции увлажнённого кислорода через лицевую маску с потоком кислорода до 29%; вводят в периферическую вену расчётную по стандартным формулам дозу 4% раствора бикарбоната натрия, но не превышающую 15 мл/кг/сутки. Из проксимального отрезка трехпросветного катетера непрерывно забирают кровь на анализ глюкозы крови, вводят указанный выше болюс раствора инсулина в дистальный отрезок трехпросветного катетера и переходят на непрерывное введение раствора инсулина в дистальный отрезок трехпросветного катетера шприцём-дозатором (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany) со скоростью 0,5-0,85 ЕД/кг/час. Внимательно следят за снижением уровня глюкозы в крови, добиваясь её снижения не более чем на 4 ммоль/л/час. Данный подход в диагностике и лечении больного с декомпенсированным кетоацидозом средней степени СД I типа позволяет на более качественном безопасном уровне выводить пациента из критического состояния в течение трёх суток.

Диагностика декомпенсации кетоацидоза СД I типа тяжелой степени. Учитывая декомпенсацию процессов основных систем жизнеобеспечения, патологические сдвиги выглядят следующим образом: кома I степени; кардиотропные дозы раствора дофамина (4-5 мкг/кг/мин); декомпенсированная ОДН, требующая ИВЛ, система гемостаза, требующая протезирования основных составляющих гемостаза. Патологические сдвиги параметров равны или превышают индивидуальные параметры больного на 20% и более:

- BE “-” 30 ммоль/л и выше;

- p_vCO₂ достигающее 60 мм рт.ст. и выше;

- уровень глюкозы крови 50 ммоль/л и выше.

После получения данных КЩС (кислотно-щёлочное состояние) и газов крови при декомпенсации кетоацидоза СД I тяжёлой степени переводят пациента на ИВЛ в режиме индивидуальной умеренной гипервентиляции на 120 минут до снижения уровня p_vCO₂ к уровню 40 мм рт.ст. и поддерживая этот уровень до восстановления ясного сознания. Одновременно, учитывая данные BE, проводят коррекцию метаболического ацидоза внутривенным введением в периферическую вену 4% раствором натрия бикарбоната, но не более 20 мл/сутки/кг, рассчитывая объём по стандартной формуле до приближения BE к уровню “-” 4 ммоль/л, с сохранением этого уровня на протяжении всего процесса лечения. При декомпенсации СД I типа в виде кетоацидоза тяжёлой степени вначале лечения вводят раствор инсулина болюсно шприцём-дозатором (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany) в дозе 20 ЕД в течени 5 минут для создания действующей концентрации раствора инсулина в крови, затем переходят на непрерывное введение со скоростью 1,-1,4 ЕД/кг/час через трехпросветный катетер (Multistar - 4,5 Fr Vygon, France), размещённый в центральной вене, снижая уровень глюкозы в крови не более чем на 5 ммоль/л/час и приближая его к индивидуальному уровню в течение 2-х суток.

Оптимальные сроки выведения детей 10-14 лет из процесса тяжёлого кетоацидоза при декомпенсации СД I типа от 4 до 5 суток. Индивидуальными сроками выведения из состояния тяжёлого кетоацидоза СД I типа детей 10-14 лет следует считать приведение диапазона колебаний и стабилизации уровня глюкозы, BE и p_vCO₂ конкретного пациента к индивидуальному диапазону колебаний в стабилизации процессов больного уровня глюкозы, BE и p_vCO₂ на фоне восстановления процессов основных функциональных систем жизнеобеспечения пациента.

У 30 детей 10-14 лет проведены лечебно-диагностические мероприятия декомпенсированного сахарного диабета I типа с положительным результатом.

Клинический пример 1. Пациент В.Р.И., 12 лет. Рост 148 см, масса тела 34 кг. Диагноз: Сахарный диабет I типа. Фоновое заболевание: нижнедолевая пневмония средне-тяжёлое течение. Осложнения: средняя степень декомпенсация кетоацидоза СД I типа.

Диагностика декомпенсации кетоацидоза СД I средней степени тяжести: уровень сознания сопор; назначили микроциркуляторные дозы раствора дофамина от 1 до 2 мкг/кг/мин; для субкомпенсированной ОДН назначили ингаляцию увлажнённого кислорода через лицевую маску; система гемостаза требовала коррекции основных параметров гемостаза. Сдвиги внутренней среды не превышали 19% от стабильного индивидуального состояния:

- BE “-” 25 ммоль/л, что потребовало введения 4% раствора бикарбоната натрия в периферическую вену, со снижением BE до уровня “-” 4 ммоль/л, с удержанием этого уровня на протяжении всего процесса лечения;

- уровень p_vCO₂ составлял 48 мм рт.ст., стремились снизить p_vCO₂ до уровня 40 мм рт.ст.;

- уровень глюкозы крови был равен 38 ммоль/л. В связи с чем назначили раствор инсулина в центральную вену. Добились снижения уровня глюкозы крови на 4 ммоль/л/час за счёт вначале болюсного, а затем постоянного ведения раствора инсулина в центральную вену.

Лечение декомпенсации СД I в виде кетоацидоза средней степени тяжести заключалось в болюсном введении 20 ЕД раствора инсулина в течение 5 минут в дистальный отрезок трехпросветного катетера (Multistar - 4,5 Fr Vygon, France), размещённого в центральной вене для создания действующей концентрации раствора инсулина в крови больного, позволяющий снизить исходно высокий уровень глюкозы крови в течение часа не более чем на 4 ммоль/л/час с переходом на постоянное введение раствора инсулина шприцём-дозатором (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany) со скоростью 0,5-0,85 ЕД/кг/час. После непрерывного забора крови из среднего отрезка трехпросветного катетера (Multistar - 4,5 Fr Vygon, France) и получения данных КЩС и газов крови, больному придавали возвышенное на 30° изголовье и начинали ингаляцию увлажнённого кислорода через лицевую маску с потоком кислорода до 29%. Вводили в периферическую вену расчётную по стандартным формулам дозу 4% раствора бикарбоната натрия, не превышающую 15 мл/кг/сутки. Из проксимального отрезка трехпросветного катетера непрерывно контролировали глюкозу крови, вводили указанный выше болюс раствора инсулина в дистальный отрезок трехпросветного катетера и переходили на непрерывное введение раствора инсулина в дистальный отрезок трехпросветного катетера. Внимательно следили за снижением уровня глюкозы в крови, добивались её снижения не более чем на 4 ммоль/л/час с помошью шприца-дозатора (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany). Данный подход в диагностике и лечении больного с декомпенсированным кетоацидозом средней степени СД I типа позволил на более качественном безопасном уровне вывести больного из критического состояния в течение трёх суток и перевести в профильное эндокринологическое отделение.

Клинический пример 2. Пациент О.Р.И., 14 лет. Рост 154 см, масса тела 44 кг Диагноз: Сахарный диабет I типа. Фоновое заболевание: отсутствует. Осложнения: декомпенсация кетоацидоза лёгкой степени СД I типа.

Диагностика декомпенсации кетоацидоза при СД I лёгкой степени в виде процесса компенсации основных систем жизнеобеспечения: поверхностное оглушение; устойчивость кардио-респираторной системы и системы ткани крови; патологические сдвиги BE не ниже “-” 10 ммоль/л; p_vCO₂ не превышает 40 мм рт.ст.; уровень глюкозы крови не выше 30 ммоль/л.

Лечение декомпенсации кетоацидоза лёгкой степени тяжести заключалось в болюсном введении 10 ЕД раствора инсулина в дистальный отрезок трехпросветного катетера (Multistar - 4,5 Fr Vygon, France), размещённого в центральной вене, создавали действующую концентрацию раствора инсулина в крови больного с переходом на непрерывное введение раствора инсулина шприцём-дозатором (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany). После непрерывного забора крови из среднего отрезка трехпросветного катетера и получения данных КЩС и газов крови, придали больному возвышенное на 30° головной конец кровати. Вводили в периферическую вену расчётную по стандартным формулам дозу 4% раствора бикарбоната натрия, но не превышавшую 10 мл/кг/сутки, снижали BE до “-” 4 ммоль/л и удерживали этот уровень на протяжении всего процесса лечения. Из проксимального отрезка трехпросветного катетера непрерывно забирали кровь на анализ глюкозы крови, вводили указанный выше болюс раствора инсулина в дистальный отрезок трехпросветного катетера и переходили на непрерывное введение раствора инсулина шприцём-дозатором (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany) в дистальный отрезок трехпросветного катетера в дозе 0,3-0,45 ЕД/кг/час. Внимательно следили за уровнем глюкозы в крови, добивались её снижения не более чем на 3 ммоль/л/час, приближаясь к индивидуальному уровню в течение суток. Данный подход в диагностике и лечении больного с декомпенсированным кетоацидозом лёгкой степени СД I типа позволил на более качественно безопасном уровне вывести больного из критического состояния в течение суток и перевести в профильное эндокринологическое отделение.

Клинический пример 3. Пациент Р.В.И., 12 лет. Рост 145 см, масса тела 48 кг. Диагноз: Сахарный диабет I типа. Фоновое заболевание: Обострение хронического панкреатита. Осложнения: тяжёлая декомпенсация кетоацидоза СД I типа.

Устанавливали трехпросветный катетер (Multistar - 4,5 Fr Vygon, France) в центральную вену. Диагностика декомпенсации кетоацидоза СД I типа тяжелой степени. Учитывая декомпенсацию процессов основных систем жизнеобеспечения, патологические сдвиги выглядят следующим образом: кома I степени; кардиотропные дозы раствора дофамина (4-5 мкг/кг/мин); декомпенсированная ОДН, требующая ИВЛ, система гемостаза, требующая протезирования основных составляющих гемостаза. Патологические сдвиги параметров равны или превышают индивидуальные параметры больного на 20% и более:

- BE “-” 30 ммоль/л и выше;

- p_vCO₂ достигающее 60 мм рт.ст. и выше;

- уровень глюкозы крови 50 ммоль/л и выше.

После получения данных КЩС (кислотно-щёлочное состояние) и газов крови при декомпенсации кетоацидоза СД I тяжёлой степени перевели больного на ИВЛ в режиме индивидуальной умеренной гипервентиляции на 120 минут до снижения уровня p_vCO₂ к уровню 40 мм рт.ст. и поддерживали этот уровень до восстановления ясного сознания. Одновременно, учитывая данные BE, проводили коррекцию метаболического ацидоза внутривенным введением в периферическую вену 4% раствором натрия бикарбоната, но не более 20 мл/сутки/кг, рассчитывали объём по стандартной формуле до приближения BE к уровню “-” 4 ммоль/л, сохраняли этот уровень на протяжении всего процесса лечения. При декомпенсации СД I типа в виде кетоацидоза тяжёлой степени вначале лечения вводили раствор инсулина болюсно шприцём-дозатором (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany) в дозе 20 ЕД в течение 5 минут и создавали действующую концентрацию раствора инсулина в крови, переходили на непрерывное введение со скоростью 1,-1,4 ЕД/кг/час, снижали уровень глюкозы в крови не более чем на 5 ммоль/л/час и приближали его к индивидуальному уровню в течение 2-х суток. Привели к индивидуальному диапазону колебаний в стабилизировали процессы больного по уровню глюкозы крови, BE и p_vCO₂ на фоне восстановления процессов основных функциональных систем жизнеобеспечения пациента. Положительный исход. После стабилизации процессов гомеостаза больного перевели в профильное отделение эндокринологии на 4-е сутки.

Предлагаемый способ обеспечивает возможность контроля макродинамики системы кровообращения посредством использования трехпросветного катетера (Multistar - 4,5 Fr Vygon, France) в центральной вене для измерения центрального венозного давления, а также болюсного и непрерывного введения раствора инсулина шприцем-дозатором (Perfusor® compact^plus B|Braun Medical, Germany), системного контроля уровня глюкозы крови, КЩС и газов в крови от всего организма. Оперативно получаемая информация позволяет своевременно диагностировать возникновение критических инцидентов названных параметров и проводить их адекватную коррекцию. Одновременное восстановление основных функциональных систем жизнеобеспечения даёт возможность системно восстановить гомеостаз больного.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для лечения кетоацидоза у детей 10-14 лет с сахарным диабетом 1 типа. Выполняют катетеризацию центральной вены с использованием трехпросветного катетера. Осуществляют непрерывный контроль уровня глюкозы через проксимальный отрезок трехпросветного катетера, кислотно-щелочного состояния и газов крови через средний отрезок трехпросветного катетера, выполняют болюсное введение 10-20 ЕД раствора инсулина через дистальный отрезок катетера, предварительно заполнив магистраль, идущую от шприца-дозатора, и дистальный отрезок центрального венозного катетера раствором инсулина. Затем осуществляют переход на непрерывное введение раствора инсулина с помощью шприца-дозатора через дистальный отрезок центрального катетера со скоростью 0,3-1,4 ЕД/кг/час. Одновременно осуществляют введение в периферическую вену рассчитанной по формуле дозы 4% раствора натрия бикарбоната до достижения уровня 4 ммоль/л по ВЕ с сохранением данного уровня на протяжении всего лечения. Способ позволяет в оптимальные сроки вывести детей 10-14 лет из процесса кетоацидоза при декомпенсации СД I типа за счет возможности контроля системы кровообращения посредством использования трехпросветного катетера в центральной вене для непрерывного измерения уровня глюкозы крови, а также болюсного и непрерывного введения раствора инсулина шприцем-дозатором, системного контроля уровня глюкозы крови, КЩС и газов в крови. 1 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ стабилизации декомпенсированного сахарного диабета I типа в виде кетоацидоза у детей 10-14 лет, включающий непрерывное введение раствора инсулина в вену под постоянным контролем уровня глюкозы крови, отличающийся тем, что проводят лечебно-диагностические мероприятия по восстановлению основных систем жизнеобеспечения: ЦНС, кардио-респираторной системы и системы ткани крови, для этого выполняют катетеризацию центральной вены с использованием трехпросветного катетера, осуществляют непрерывный контроль уровня глюкозы через проксимальный отрезок трехпросветного катетера, кислотно-щелочного состояния и газов крови через средний отрезок трехпросветного катетера, выполняют болюсное введение 10-20 ЕД раствора инсулина через дистальный отрезок катетера, предварительно заполнив магистраль, идущую от шприца-дозатора, и дистальный отрезок центрального венозного катетера раствором инсулина, с переходом на непрерывное введение раствора инсулина с помощью шприца-дозатора через дистальный отрезок центрального катетера со скоростью 0,3-1,4 ЕД/кг/час, одновременно осуществляют введение в периферическую вену рассчитанной по формуле дозы 4% раствора натрия бикарбоната до достижения уровня - 4 ммоль/л по ВЕ с сохранением данного уровня на протяжении всего лечения.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при тяжелых формах кетоацидоза переводят пациента на ИВЛ в режиме индивидуальной умеренной гипервентиляции на 30 минут до снижения уровня paCO₂ до 40 мм рт.ст., поддерживая этот уровень до выведения пациента на уровень ясного сознания.