Комплексный способ хирургической реабилитации пациентов при тяжелой огнестрельной травме глазного яблока и глазницы Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F2/14 A61B17/94 

Расположение глазного яблока и глазниц в средней зоне лица предрасполагают к высокому травматизму этих структур в мирное и военное время [1; 2]. При контртеррористической операции на Северном Кавказе (1994-1996 гг.) и (1999-2001 гг.) частота разрушений глазного яблока при его открытой травме достигала 19,3%. А доля огнестрельных осколочных поражений органа зрения составила 65,3% и в 54% она сопровождалась разрушением глазного яблока [3].

F.H. Moreno-Caviedes et al. отмечают, что в мирное время в 51% потеря глазного яблока является результатом травмы, а в 40,2% случаев - заболевания [4]. I. Sheng et al. при анализе травм городской больницы отмечают наличие перелома орбиты у 10% пациентов с травмой глазного яблока [5].

Всё это приводит к поиску новых способов реабилитации пациентов у которых одновременно наблюдается тяжёлая травма глазного яблока с его разрушением и перелом стенок глазницы [6].

Предложено много вариантов оперативного лечения на восстановление стенок глазницы и восполнения целостности смежных областей.

Целью работы является повышение эффективности реабилитации пациентов после тяжёлой травмы глазного яблока и глазницы при боевом огнестрельном поражении, в том числе сокращение сроков лечения и реабилитации таких пациентов.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе косметической реабилитации пациентов при тяжелой огнестрельной травме глазного яблока и глазницы с имплантацией орбитального вкладыша из пористого политетрафторэтилена, имитирующего объем глазного яблока, и имплантата для пластики дефекта стенок глазницы из того же материала, одномоментно выполняют заднюю эвисцерацию или энуклеацию глазного яблока, транскутанную или трансконъюнктивальнаяую поднадкостничную орбитотомию с использованием эндоскопической оптики с диаметром 4 мм и углом обзора 0°, а также распатера-отсоса, затем выполняют отпрепаровку надкостницы от кости по краю перелома нижней стенки глазницы, пластику путем установки смоделированного по размеру дефекта нижней стенки глазницы с перекрытием краёв перелома имплантата для пластики дефекта стенок глазницы из пористого политетрафторэтилена толщиной 1 мм, затем выполняют послойное ушивание орбитотомической раны, имплантацию орбитального вкладыша пористого политетрафторэтилена диаметром 20 мм в фиброзную капсулу глаза после выполненной эвисцерации или в мышечную воронку с подшиванием прямых мышц в местах их прикрепления к склере в горизонтальной и вертикальной плоскостях к орбитальному вкладышу после энуклеации, теноконъюнктивальное покрытие и установку в конъюнктивальную полость конформера для профилактики ретракции конъюнктивы, а в послеоперационном периоде после купирования отёка конъюнктивы, производят индивидуальное глазное протезирование.

Описанный способ комплексной реабилитации пациентов после тяжёлой травмы глазного яблока с его разрушением и глазницы с переломами нижней/внутренней стенок при боевой огнестрельной травме позволяет провести симультанное хирургическое вмешательство и выполнить подбор ИГД в короткие сроки госпитализации с хорошим косметическим результатом.

На фиг.1 показана 3D-реконструкция лицевого скелета пациента до (a) и после операции (b); стрелками указаны имплантаты, оранжевый - орбитальный, синий - имплантат стенки глазницы, на фиг.2 - внешний вид пациента до (a) и после (b) лечения.

После предоперационного обследования, которое включало выполнение компьютерной томографии (фиг.1 а), пациентам выполнялось оперативное вмешательство, которое включало следующие этапы: обработка операционного поля и установка блефаростата, задняя эвисцерация с круговой конъюнктивотомией, отсепаровкой конъюнктивы и теноновой оболочек, выделением и взятием на швы-держалки прямых мышц. Латеральную прямую мышцу отсекали от места прикрепления на шве-держалке, визуализировали косые мышцы, отсекали. Затем выполняли пересечение зрительного нерва. Контролировали гемостаз. Глазное яблоко ротировали задним полюсом вперед и выполняли иссечение зрительного нерва в месте прикрепления к склере. Визуализация и удаление внутренних оболочек выполнялось через рану фиброзной капсулы или через крестообразный разрез в заднем полюсе глаза от заднего полюса к экватору глазного яблока.

Далее выполняли орбтотомию. После отсепаровки надкостницы с использованием эндоскопической оптики (угол обзора 0°) визуализровали переломы нижней и/или медиальной стенок, выполняли отпрепаровку надкостницы от кости по краю перелома стенки глазницы. Замещение дефекта стенок глазницы выполняли имплантатом из пористого политетрафторэтилена толщиной 1 мм (фиг.1 b, синяя стрелка) путем установки его поднадкостнично с перекрытием краёв перелома. Имплантат не фиксировали. Послойно ушивали надкостницу, мышцы и кожу.

Далее в полость фиброзной капсулы глаза устанавливали соразмерный орбитальный имплантат из пористого политетрафторэтилена (фиг.1 b, жёлтая стрелка). Затем края раны (разрез) фиброзной капсулы ушивали. Определяли объем движений опорно-двигательной культи (ОДК) глазного яблока. Послойно восстанавливали тенонову оболочку и конъюнктиву. После операции оценивали смещение ОДК по сагиттальной оси и величину экзофтальма. На поверхность глазного яблока устанавливали конформер по размеру конъюнктивальной полости производства лаборатории сложного глазного протезирования и оценивали его подвижность и смыкание век.

Контролировали течение раннего послеоперационного периода: оценивали купирование воспаления, формирование достаточной конъюнктивальной полости. При необходимости выполняли замену конъюнктивального конформера на больший или меньший по размерам.

При купировании послеоперационного воспаления выполняли индивидуальное глазное протезирование в лаборатории сложного глазного протезирования.

По окончании протезирования оценивали суммарную подвижность ОДК с индивидуальным глазным протезом (ИГП) в 4-х меридианах и представляли её как среднее значение со среднеквадратичным отклонением. Для этого использовали модернизированные присоску от извлекателя ИГП с индикатором и транспортир. Положение орбитального имплантата (смещение по осям относительно стенок) оценивали перед выпиской на основании изображений компьютерной томографии (КТ) глазниц. При выписке из стационара и в отдаленные сроки уточняли у пациентов наличие жалоб и удовлетворенность косметическим результатом.

Результаты протезирования представлены на фигуре 2.

Анализировали сроки госпитализации пациентов и длительность изготовления ИГП, их представляли, как среднее значение со среднеквадратичным отклонением. Обработка статистических данных выполнена с использованием программы Statistica 8.0.

Сформированная по предложенному нами комплексному способу хирургической реабилитации ОДК глазного яблока не имела ограничений при его движении. Величина экзофтальма со стороны ОДК составила 2-3 мм, репозиция была умеренная. Индивидуально подобранный конъюнктивальный конформер смещался по глазной поверхности на 1-2 мм и не препятствовал пассивному смыканию век. Начиная с первых суток после операции и далее конъюнктивальный конформер не вызывал болезненных ощущений и дискомфорта.

После купирования признаков послеоперационного воспаления на 4-10 сутки выполняли индивидуальное глазное протезирование. Длительность подбора ИГП составила 5,5±1,9 дней.

По окончании протезирования средняя суммарная подвижность ИГП в 4-х меридианах составила 17,9±6,6°.

По данным КТ регистрировали центральное расположение орбитального имплантата в глазнице.

При осмотре и опросе пациентов с ИГП не было зарегистрировано осложнений, все обследованные отмечали хороший косметический эффект (фиг.2).

Длительность госпитализации, включающая изготовление и подбор ИГП, составила 18,0±2,8 дней.

Литература

1. Л.К. Мошетова, П.О. Ромодановский, А.В. Андрианова, Н.Ю. Кутровская, Г.М. Чернакова, "Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь», 1, 2016, сс. 30-32.

2. В.В. Волков. Открытая травма глаза: монография. ВМедА. 2016. 280 с.

3. В.В. Волков, Р.Л. Трояновский, Б.В. Монахов, В.Ф. Даниличев. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг.: 5 т. Т. 3. Гл. 2: Повреждения органа зрения под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. Москва. 2003. 485 с.

4. F. H. Moreno-Caviedes, N. Velez Cuellar, M. Caicedo Zapata, G. Triana Reina, A. Sánchez, "Characterization of Eyeball Loss in Four Cities of Colombia," Cureus, 9, 9, 2017. p. 1677. doi:10.7759/cureus.1677.

5. I. Sheng, A. Bauza, P. Langer, M. Zarbin, N. Bhagat, "A 10-year review of open-globe trauma in elderly patients at an urban hospital," Retina, 35, 1, 2015, pp. 105-110. doi: 10.1097/IAE.0000000000000261.

6. Д.В. Давыдов, Н.А. Баранова, "Результаты хирургического лечения и реабилитации пациентов с посттравматической субатрофией и анофтальмическим синдромом в сочетании с костными деформациями глазницы," Офтальмологические ведомости, 15, 4, с. 15-26. doi: https://doi.org/10.17816/OV115061.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют одномоментно заднюю эвисцерацию или энуклеацию глазного яблока и транскутанную или трансконъюнктивальнаяую поднадкостничную орбитотомию с использованием эндоскопической оптики с диаметром 4 мм и углом обзора 0°, а также распатера-отсоса. Затем выполняют отпрепаровку надкостницы от кости по краю перелома нижней стенки глазницы. Производят пластику путем установки смоделированного по размеру дефекта нижней стенки глазницы с перекрытием краёв перелома имплантата из пористого политетрафторэтилена толщиной 1 мм. Затем выполняют послойное ушивание орбитотомической раны. Производят имплантацию орбитального вкладыша пористого политетрафторэтилена диаметром 20 мм в фиброзную капсулу глаза после выполненной эвисцерации или в мышечную воронку с подшиванием прямых мышц в местах их прикрепления к склере в горизонтальной и вертикальной плоскостях к орбитальному вкладышу после энуклеации. Выполняют теноконъюнктивальное покрытие и установку в конъюнктивальную полость конформера для профилактики ретракции конъюнктивы. В послеоперационном периоде, после купирования отёка конъюнктивы, производят индивидуальное глазное протезирование. Способ позволяет повысить эффективность реабилитации пациентов после тяжёлой травмы глазного яблока и глазницы при боевом огнестрельном поражении, сократить сроки лечения и реабилитации пациентов. 2 ил.

Комплексный способ хирургической реабилитации пациентов при тяжелой огнестрельной травме глазного яблока и глазницы, включающий имплантацию орбитального вкладыша из пористого политетрафторэтилена, имитирующего объем глазного яблока, и имплантата для пластики дефекта стенок глазницы из того же материала, отличающийся тем, что одномоментно выполняют заднюю эвисцерацию или энуклеацию глазного яблока, транскутанную или трансконъюнктивальнаяую поднадкостничную орбитотомию с использованием эндоскопической оптики с диаметром 4 мм и углом обзора 0°, а также распатера-отсоса, затем выполняют отпрепаровку надкостницы от кости по краю перелома нижней стенки глазницы, пластику путем установки смоделированного по размеру дефекта нижней стенки глазницы с перекрытием краёв перелома имплантата для пластики дефекта стенок глазницы из пористого политетрафторэтилена толщиной 1 мм, затем выполняют послойное ушивание орбитотомической раны, имплантацию орбитального вкладыша пористого политетрафторэтилена диаметром 20 мм в фиброзную капсулу глаза после выполненной эвисцерации или в мышечную воронку с подшиванием прямых мышц в местах их прикрепления к склере в горизонтальной и вертикальной плоскостях к орбитальному вкладышу после энуклеации, теноконъюнктивальное покрытие и установку в конъюнктивальную полость конформера для профилактики ретракции конъюнктивы, а в послеоперационном периоде после купирования отёка конъюнктивы, производят индивидуальное глазное протезирование.