Способ микрохирургической реконструкции поверхностных мягкотканных дефектов лица и полости рта Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61B6/02 A61B8/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано для реконструкции поверхностных дефектов мягких тканей лица и полости рта.

Известен способ устранения поверхностных дефектов мягких тканей лица и полости рта реваскуляризированным осевым кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами - М.: ОАО "Издательство "Медицина", - 2008. - С. 138-153].

Способ заключается в формировании воспринимающего ложа в реципиентной зоне путем мобилизации мягких тканей, забором и перемещением осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата, проведением реваскуляризации его с реципиентными сосудами, с последующей фиксацией его к воспринимающему ложу.

Забор осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата осуществляют путем линейного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции тыльной поверхности предплечья, с последующим выделением осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата от подлежащих тканей, из которых выделяют сосудистую ножку - лучевую артерию и комитантные вены, до места впадения их в плечевые артерию и вену. Дистальные концы сосудистой ножки легируют, на проксимальные концы накладывают микрососудистые временные клипсы. В соответствии с размерами дефекта мягких тканей формируют осевой кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат, реваскуляризируют его путем сшивания сосудистой ношен - лучевую артерию и вену с реципиентными артерией и веной, фиксируют узловыми швами в области дефекта стык в стык.

Для закрытия донорского дефекта используют расщепленную кожу с бедра. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами -М.: ОАО "Издательство "Медицина", - 2008. - С. 46-50]. Недостатками данного способа является большая толщина реваскуляризированного осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата в сравнении с реципиентной зоной. Кроме того, часто возникает ишемия верхней конечности со стороны донорской области на фоне развития дисфункции лучевой артерии, невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями, необходимость использования свободного расщепленного кожного аутотрансплантата для закрытия дефекта донорской зоны. Также из-за забора реваскуляризированного осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата в области предплечья повышается травматичность способа и появляется дискомфорт для пациента из-за его расположения на видном месте.

Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения мягкотканных дефектов лица и полости рта путем применения свободного пахового лоскута на осевом сосуде. Впервые паховый лоскут был описан Макгрегором и Джексоном (McGregor I.A., Jackson I.T.) в 1972 году. Данный лоскут является кожно-адипо-фасциальным и поднимается на уровне глубокой фасции живота в области паховой складки с последующей диссекцией поверхностной, огибающей подвздошную кость артерии и коммитантных вен, отсечением сосудистой ножки и переносом в область дефекта на лицо, полость рта. После чего лоскут адаптируется в заранее подготовленной области дефекта и накладываются микрососудистые анастомозы с реципиентными сосудами. Далее производят окончательную фиксацию лоскута узловыми швами по контуру дефекта. Он позволяет вюссоздать большое количество объема мягких тканей [McGregor IA, Jackson IT. The groin flap.Br J Plast Surg. 1972;25(3). doi: 10.1016/0020-1383(72)90039-3; Muresan C, Dorafshar AH, Rodriguez ED. A reappraisal of the free groin flap in aesthetic craniofacial reconstruction. Ann Plast Surg. 2012;68(2):175-179. doi:10.1097/SAP.0b013e3182275d0f].

Недостатками данного способа является громоздкость лоскута из-за большого слоя подкожно-жировой клетчатки, малая длина сосудистой ножки, возможность возникновения лимфореи в донорской области из-за травмы паховых лимфатических узлов.

Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического результата, снижение травматичности в донорской и реципиентной областях. Технический результат достигается тем, что в способе устранения поверхностного мягкотканного дефекта лица или полости рта путем проведения разреза мягких тканей реципиентной зоны и формирования воспринимающего ложа в реципиентной зоне поверхностного мягкотканного дефекта лица или полости рта с использованием мобилизации мягких тканей и закрытия дефекта реваскуляризированным аутотрансплантатом с последующей его фиксацией к воспринимающему ложу, отличительной особенностью является то, что для анастомоза. в реципиентой области используются концевые ветви магистральных артерий или анастомозы «конец в бок». В качестве реваскуляризированного аутотрансплантата используют тонкий свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость длиной 6,5-15 см, шириной 8 см, толщиной 0,2-1,5 см, полученный с подвздошной области путем проведения двух полулунных разрезов от латерального края пахового бугорка до передней ости подвздошной кости с дальнейшей диссекцией лоскута на уровне поверхностной фасции живота. При визуализации перфоранта, осуществляют его выделение до поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость(ПАОПК) и поверхностной вены, огибающей подвздошную кость (ПВОПК). Сосудистая ножка отсекается, после чего осуществляют микрохирургическую аутотрансплантацию тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, который переносят в реципиентную зону. После предварительной фиксации и распределения лоскута в области дефекта накладываются микрососудистые анастомозы между реципиентными и донорскими сосудами. Далее лоскут окончательно фиксируется к края воспринимающего ложа узловыми швами.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5):

Перед операцией проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с ангиографией для оценки состояния системы поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость и ее перфорантных ветвей. Далее проводиться высокочастотное ультразвуковое доплеровское исследование с предоперационной разметкой перманентным маркером точек выхода перфорантных сосудов из поверхностной фасции живота. Определяют необходимый для забора размер реваскуляризированного тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута для закрытия поверхностного дефекта мягких тканей лица или полости рта (1). Подготавливают воспринимающее ложе путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) реципиентной зоны и с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны мягких тканей лица или полости рта (2). В области дефекта выделяют реципиентные сосуды, с которыми будут накладываться микрососудистые анастомозы (3). Тонкий свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость длиной 6,5-15 см, шириной 8 см, толщиной 0,2-1,5 см получают путем предварительной разметки мягких тканей подвздошной области (4), проведения двух полулунных разрезов от латерального края пахового бугорка (5) до передней ости подвздошной кости (6) с дальнейшей диссекцией лоскута на уровне поверхностной фасции живота. Осуществляют диссекцию тканей, до уровня поверхностной фасции живота. Далее диссекция тканей проводиться вдоль поверхностной фасции. При визуализации поверхностного или глубокого перфорантного сосуда и комитинтных вен, осуществляют их выделение до поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (7) и поверхностной вены, огибающей подвздошную кость (8).

Выделяют тонкий свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость длиной 6,5-15 см, шириной 8 см, толщиной 0,2-1,5 см. Моделируют лоскут согласно дефекту (9). Проводят легирование у основания сосудистой ножки ПАОПК(11) и ПВОПК (12). Сосудистую ножку отсекают и осуществляют поднятие лоскута с промыванием донорской артерии и вены в лоскуте, накладывают сосудистые клипсы на донорские сосуды лоскута.

Осуществляют забор тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области и первично адаптируют несколькими узловыми швами в реципиентной области. В донорской области рана ушивается первично отдельной бригадой (13). С сосудистой ножкой тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость длиной длинной 6,5-15 см, шириной 8 см, толщиной 0,2-1,5 см (9) накладывают анастомозы с реципиентными сосудами (10). Реваскуляризацию тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области проводят путем применения микрохирургической техники с накладыванием анастомозов: реципиентная артерия (верхняя щитовидная артерия, поверхностная височная артерия, угловая артерия, лицевая артерия) с одним из перфорантных сосудов (поверхностный, глубокий) с ПВОПК аутотрансплантата и реципиентной веной по типу "конец в конец» или «конец в бок» (10). Сосудистая ножка на антеградном кровотоке без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление. Окончательно адаптируют и фиксируют реваскуляризированный тонкий свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость в область дефекта узловыми швами (14).

Гемостаз осуществляют с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции.

Пример 1.

Пациентка А. находилась в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: "Посттравматический дефект правой щечной и околоушно-жевательной области. Рубцовая деформация. Состояние после травмы".

Из анамнеза: Пациентка получила ожог лица в 2017 г. Первичная хирургическая обработка в отделении ЧЛХ по месту жительства. Далее проводились неоднократные госпитализации и хирургические коррекции по поводу рубцовой деформации. По итогу сформировался дефект правой щечной и околоушно-жевательной области, рубцовая деформация.

Пациентка проконсультирована в отделении о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения дефекта правой щечной и околоушно-жевательной области с использованием реваскуляризированного тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области.

При внешнем осмотре головы и шей выявлена асимметрия' за счет сформированной рубцовой деформации справа.

Конфигурация лица изменена за счет западения мягких тканей справа и дефекта контуров мягких тканей правой щечной и околоушно-жевательной области. Кожный покров и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пальпация области лица безболезненна.

Открывание рта ограничено за счет рубцовой деформации и дефекта правой щечной и околоушно-жевательной области, безболезненное.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.

Подготовили воспринимающее ложе путем разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны и мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны правой щечной и околоушно-жевательной области. В области нижнего полюса сформированного дефекта выделены и взяты на держалки лицевая артерия и вена, для формирования анастомоза с донорскими сосудами лоскута.

После предварительной разметки в подвздошной области справа путем проведения двух полулунных разрезов от латерального края пахового бугорка до передней ости подвздошной кости проводили диссекцию лоскута на уровне поверхностной фасции живота. Далее диссекция тканей проводиться вдоль поверхностной фасции.

Визуализировали поверхностный перфорантный сосуд и комитинтные вены, осуществили их выделение до поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (ПАОПК) и поверхностной вены, огибающей подвздошную кость (ПВОПК).

Выделили сосудистую ножку, включающую ПАОПК и ПВОПК, которые взяли на держалку.

Выкроили тонкий свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области длиной 15, шириной 8 см, толщиной 1.5 см. Смоделировали лоскут согласно дефекту на кровотоке. Далее на всем протяжении выделена сосудистая ножка, аутотрансплантат отсекли.

Таким образом, получили тонкий кожно-жировой аутотрансплантат на сосудистой ножке, содержащий подкожно-жировую клетчатку и кожу с подвздошной области.

Гемостаз осуществили с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции. В донорской области рану ушили первично отдельной бригадой.

Сосудистую ножку тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области длиной 15, шириной 8 см, толщиной 1.5 см подвели к выделенным лицевой артерии и вене, где накладывали анастомозы с реципиентными сосудами.

Реваскуляризацию тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области провели с использованием микрохирургической техники с накладыванием анастомозов: лицевая артерия с ПАОПК и ПВОПК аутотрансплантата по типу "конец в бок".

Получен реваскуляризированный свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области, сосудистая ножка которого без перекрута и перегиба сохранила продольное направление.

Адаптировали и зафиксировали реваскуляризированный свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной, артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области в область дефекта узловыми швами.

Гемостаз осуществили с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции.

В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки.

В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили дефект правой щечной и околоушно-жевательной области.

Пример 2.

Пациент В. находился в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «Рубцовая деформация слизистой оболочки левой щеки. Состояние после резекции плоскоклеточного рака слизистой оболочки левой щеки».

Из анамнеза: Со слов пациента, диагноз плоскоклеточный рак левой щеки был установлен в отделении ЧЛХ по месту жительства, где и была проведена резекция новообразования от 2015 года. После резекции сформировалась рубцовая контрактура. Проконсультирован в отделении о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения рубцовой контрактурыслизистой оболочки левой щеки с использованием реваскуляризированного тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области.

При внешнем осмотре головы и шеи асимметрия не отмечается. Конфигурация лица не изменена. Кожный покров и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пальпация области лица безболезненна. Открывание рта ограничено за счет рубцовой контрактуры левой щеки, безболезненное. В области слизистой оболочки левой щеки отмечаются множественные рубцы, выводной проток левой околоушной слюнной железы не визуализируется.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.

Подготовили воспринимающее ложе путем разреза слизистой оболочки реципиентной зоны и с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны щеки слева.

В области верхнего преддверья полости рта справа и слева от зуба 1.7 до зуба 1.3 и от зуба 2.7 до зуба 2.3 провели разрезы слизистой оболочки и сформировали тоннель во фронтальном отделе верхнего свода преддверья рта для выведения угловой артерии и вены в полость рта справа, которые выделены и взяты на держалки, в качестве реципиентных сосудов.

После предварительной разметки в подвздошной области справа путем проведения двух полулунных разрезов от латерального края пахового бугорка до передней ости подвздошной кости проводили диссекцию лоскута на уровне поверхностной фасции живота. Далее диссекция тканей проводиться вдоль поверхностной фасции.

Визуализировали глубокий перфорантный сосуд и комитинтные вены, осуществили их выделение до поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (ПАОПК) и поверхностной вены, огибающей подвздошную кость (ПВОПК).

Выделили сосудистую ножку, включающую ПАОПК и ПВОПК, которые взяли на держалку. Выкроили тонкий свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области длиной 6,5 см, шириной 8 см, толщиной 0,2 см.Смоделировали лоскут согласно дефекту на кровотоке. Далее на всем протяжении выделена сосудистая ножка, аутотрансплантат отсекли.

Таким образом, получили тонкий кожно-жировой аутотрансплантат на сосудистой ножке, содержащий подкожно-жировую клетчатку и кожу с подвздошной области.

Гемостаз осуществили с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции. В донорской области рану ушили первично отдельной бригадой.

Сосудистую ножку тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области длиной 6,5 см, шириной 8 см, толщиной 0,2 см провели через ранее сформированное ложе в верхнем преддверье полости ртаслево на право, которую вывели в полость рта через слизистую верхнего преддверья справа, где накладывали анастомозы с реципиентными сосудами (угловая артерия и вена) интраорально.

Реваскуляризацию тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области провели с использованием микрохирургической техники с накладыванием анастомозов: угловая артерия с ПАОПК и лицевая вена с ПВОПК аутотрансплантата по типу "конец в конец". Сосудистая ножка на антеградном кровотоке, без перекрута и перегиба сохранила продольное направление.

Адаптировали и зафиксировали реваскуляризированный тонкий свободный кожно-жировой перфорантный лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с подвздошной области в область дефекта узловыми швами.

Гемостаз осуществили с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции.

В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки.

В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили рубцовую деформациюслизистой оболочки левой щеки.

Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения поверхностных мягкотканных дефектов лица и полости рта, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, врожденных пороков.

Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как: возможность устранения поверхностных мягкотканных дефектов лица и полости рта с использованием достаточно большого объема лоскута, его малой толщины и подаливости, кожная площадка которого питается за счет антеградного кровотока, не зависящего от кровоснабжения воспринимающего ложа, что позволяет избежать рубцовых и некротических изменений мягких тканей.

Также данный способ имеет преимущество в том, что эстетически это подходящий вариант для пациента, так как забор тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость производится с подвздошной области, в проекции паховой складки, где фиксируется нижнее белье, что делает послеоперационный рубец практически незаметным. Стоит сказать, что данный метод не приводит к развитию осложнений в донорской области и выключает один перфорантный сосуд из кровоснабжения подвздошной области.

Возможность устранения поверхностных мягкотканных дефектов лица и полости рта с относительно небольшим донорским ущербом, в связи с чем снижается травматичность вмешательства и вероятность осложнений со стороны донорской зоны. Ткани реваскуляризированного кожно-жирового лоскута позволяют снабдить достаточным кровоснабжением данную область, тем самым обеспечивая безопасность и надежность данного способа.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано для реконструкции поверхностных дефектов мягких тканей лица и полости рта. Проводят мультиспиральную компьютерную томографию, высокочастотное ультразвуковое доплеровское исследование и определяют размер свободного кожно-жирового перфорантного лоскута, необходимого для закрытия дефекта. Подготавливают воспринимающее ложе путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны, в области дефекта выделяют реципиентные сосуды, осуществляют предварительную разметку и проводят два полулунных разреза от латерального края пахового бугорка до передней ости подвздошной кости и проводят диссекцию лоскута. На уровне поверхностной фасции живота визуализируют и выделяют перфорантный сосуд и комитинтные вены. Выделяют свободный кожно-жировой перфорантный лоскут и моделируют его согласно дефекту, проводят легирование у основания сосудистой ножки, далее сосудистую ножку отсекают и осуществляют поднятие лоскута с промыванием донорской артерии и вены. На донорские сосуды лоскута накладывают сосудистые клипсы, осуществляют забор свободного кожно-жирового перфорантного лоскута и адаптируют его узловыми швами в реципиентной области, параллельно в донорской области рану ушивают, далее накладывают анастомозы с реципиентными сосудами и реваскуляризируют свободный кожно-жирового перфорантный лоскут, используя концевые ветви магистральных артерий или анастомозы, после этого окончательно адаптируют и фиксируют реваскуляризированный свободный кожно-жировой перфорантный лоскут в область дефекта узловыми швами. Способ позволяет повысить функциональный и эстетический результат, снизить травматичность и вероятность осложнений и обеспечить реципиентную область необходимым кровоснабжением за счет совокупности применения тонкого свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии и использования концевых ветвей магистральных артерий для анастамозов. 5 ил., 2 пр.

Способ микрохирургической реконструкции поверхностных мягкотканных дефектов лица и полости рта с помощью свободного кожно-жирового перфорантного лоскута на поверхностной артерии, осуществляющийся следующим образом: проводят мультиспиральную компьютерную томографию, высокочастотное ультразвуковое доплеровское исследование и определяют размер свободного кожно-жирового перфорантного лоскута, необходимого для закрытия дефекта, после этого подготавливают воспринимающее ложе путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны, в области дефекта выделяют реципиентные сосуды, осуществляют предварительную разметку и проводят два полулунных разреза от латерального края пахового бугорка до передней ости подвздошной кости и проводят диссекцию лоскута размерами длиной 6,5-15 см, шириной 8 см, толщиной 0,2-1,5 см, на уровне поверхностной фасции живота визуализируют и выделяют до поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, и поверхностной вены, огибающей подвздошную кость, перфорантный сосуд и комитинтные вены, выделяют свободный кожно-жировой перфорантный лоскут и моделируют его согласно дефекту, проводят легирование у основания сосудистой ножки, далее сосудистую ножку отсекают и осуществляют поднятие лоскута с промыванием донорской артерии и вены, на донорские сосуды лоскута накладывают сосудистые клипсы и осуществляют забор свободного кожно-жирового перфорантного лоскута и адаптируют его узловыми швами в реципиентной области, параллельно в донорской области рану ушивают, далее накладывают анастомозы с реципиентными сосудами и реваскуляризируют свободный кожно-жирового перфорантный лоскут, используя концевые ветви магистральных артерий или анастомозы «конец в бок», после этого окончательно адаптируют и фиксируют реваскуляризированный свободный кожно-жировой перфорантный лоскут в область дефекта узловыми швами.