СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ ИНФЕКЦИОННЫХ КЕРАТИТОВ Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61N1/00 A61N5/67 A61K31/525 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано при лечении фармакорезистентных форм инфекционных кератитов.

Инфекционные кератиты - одно из наиболее частых заболеваний глаз, является четвертой по распространенности причиной слепоты во всем мире и ответственны за 10% случаев снижения остроты зрения. Инфекционные кератиты могут иметь бактериальное, грибковое, акантамебное или вирусное происхождение.

Известно, что за последние годы увеличилось количество резистентной микрофлоры не только к антибиотикам, но и к антисептикам. В случаях фармакорезистентных форм инфекционных кератитов приходится прибегать к хирургическому лечению.

Одним из современных хирургических методов лечения инфекционных кератитов является кросслинкинг роговицы (PACK-CXL), но и он чаще оказывается эффективным в лечении бактериальных кератитов. Эрадикация грибковых и акантамебных патогенов при его использовании часто не достигается.

Известен способ лечения рефрактерного акантамебного кератита с использованием комбинации PACK-CXL и фульгурации (Труфанов С.В., Зайцев А.В., Шахбазян Н.П. Кросслинкинг и фульгурация в лечении акантамебного кератита. Офтальмология. 2020; 17(4):725-732.). Фульгурацию зоны лизиса роговичной ткани над зоной инфильтрации выполняли с использованием коагулятора-фульгуратора ЭХВЧ 50 Вт пучком плазмы, формируемой переменным током частотой 50/60 Гц, мощностью на выходе 3 - фульгурация, 40 Вт. Вслед за фульгурацией всем пациентам провдили PACK-CXL согласно Дрезденскому протоколу (3 мВт/см² в течение 30 минут). Процедура включает в себя удаление слоя роговичного эпителия диаметром 7-9 мм с последующей инсталляцией 20% раствора декстран за 5 минут до облучения и затем через каждые 5 минут во время УФ-облучения центральной зоны роговицы диаметром 8 мм в течение 30 мин. В исследование было включено 9 пациентов (10 глаз) с устойчивым к медикаментозному лечению акантамебным кератитом. Предложенная авторами комбинация хирургических методов показала эффективность в 60% случаев и относительную безопасность.

В указанной статье представлено лечение с использованием комбинации PACK-CXL и фульгурации фармакорезистентных кератитов только одной этиологии, а именно -акантамебной, при небольшом объеме выборки. Не было исследовано лечение комбинацией вышеописанных методов фармакорезистентных кератитов грибковой и бактериальной этиологий. При фульгурации воздействовали на ткань пучком плазмы, формируемой током высокой частоты. Создаваемые переменным током искровые разряды расширяются конически в направлении поверхности обрабатываемой ткани, что приводит к повреждению здоровой ткани, окружающей обрабатываемую область.

Техническим результатом заявленного изобретения является повышение эффективности лечения фармакорезистентных форм инфекционных кератитов, имеющих бактериальное, грибковое, акантамебное происхождение.

Заявленный технический результат достигается использованием способа лечения фармакорезистентных форм инфекционных кератитов, включающего комбинацию кросслинкинга и фульгурации зоны инфильтрации роговичной ткани, согласно которому фульгурацию осуществляют искровым плазменным разрядом, формируемым постоянным током, выходной мощностью 1,6 Вт.

Известен портативный электрокоагулятор (RU 2 732 696 С2), в котором выходная мощность искрового разряда между рабочим электродом и поверхностью кожи пациента является выходной мощностью постоянного тока в диапазоне от 0,3 до 4,0 Вт и искровой разряд на наконечнике является непрерывным. Электрокоагулятор имеет коммерческое название JETT PLASMA LIFT MEDICAL (https://mmc-group.ru/jett-plasma-lift-medical#rec511561472) и осуществляет фульгурацию постоянным током на участке всего в 0,1 мм². Точечное узконаправленное воздействие позволяет работать в самых деликатных зонах, например, на маргинальном крае века и гарантирует более быстрое заживление. Прибор имеет 8 уровней интенсивности напряжения генерации плазменного разряда 0,4 -1,8 Вт.

В доступной документации к электрокоагулятору отсутствуют сведения о возможности его использования для проведения фульгурации роговичной ткани.

Для изучения влияние различных уровней фульгурации на роговицу было проведено экспериментальное исследование in vivo на 8 кроликах (16 глаз) породы «шиншилла», которые были разделены по 2 глаза на каждом уровне фульгурации от 5 до 8 уровня, также по 2 глаза на каждом уровне фульгурации от 5 до 8 уровня совместно с кросслинкингом.

Через 3 месяца после операции животных выводили из эксперимента и проводили морфологический анализ роговицы в зоне воздействия.

При мощностях уровней 5 и 6 (0,8 и 1,2 Вт) эпителий на всем протяжении над местом воздействия имел обычное строение. Строма на 1/8 (около 50 мкм) толщины образована неплотно лежащими коллагеновыми волокнами с небольшим числом фиброцитов и единичными лимфоцитами. Десцеметова мембрана и эндотелий роговицы не изменились. То есть глубина воздействия достаточно поверхностна.

При мощностях 7 и 8 уровней с кросслинкингом на роговице в местах повреждения определяется чередование участков утолщенного эпителия и истонченного. В зоне воздействия под истонченным эпителием строма на 1/2 - 3/4 (200-300 мкм) толщины представлена рыхло лежащими коллагеновыми волокнами с большим числом фиброцитов и единичными лимфоцитами. Однако при мощности 8 уровня на эндотелии в зоне воздействия определяется резко увеличенное разрастание соединительной ткани.

Проведенное исследование доказало, что фульгурация роговицы на уровне 7, соответствующем искровым плазменным разрядам, формируемым постоянным током, выходной мощностью 1,6 Вт - прецизионное, контролируемое, щадящее воздействие, позволяющее наносить коагуляты площадью 0,1 мм² на глубину 200-300 мкм для эрадикации инфекционных агентов без повреждения десцеметовой мембраны и эндотелия роговицы. JETT PLASMA LIFT MEDICAL позволяет проводить обработку поверхности участками малой площади и поэтому здоровая ткань, окружающая обрабатываемую область, не повреждается.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Удаляют слой роговичного эпителия диаметром 7-9 мм, выполняют фульгурацию зоны лизиса роговичной ткани над зоной инфильтрации. Для этого используют фульгуратор с искровым плазменным разрядом, формируемым постоянным током, выходной мощностью 1,6 Вт, например, плазменный аппарат JETT PLASMA LIFT MEDICAL. Проводят PACK-CXL, например, по ускоренному протоколу (9 мВт/см² в течение 30 минут) (Wen D, Li Q, Song В, Tu R, Wang Q, O'Brart DP, McAlinden C, Huang J. Comparison of standard versus accelerated corneal collagen cross-linking for keratoconus: a meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018; 59(10): 3920-3931. https://doi.org/10.1167/iovs.18-24656). Процедура включает в себя инсталляцию 20% раствора декстрана каждые 2 минуты в течение 20 минут, затем УФ-облучение центральной зоны роговицы диаметром 8 мм в течение 10 мин. Использование ускоренного протокола обусловлено тем, что он позволяет существенно сократить время проведения вмешательства (в 3 раза) по сравнению с Дрезденским протоколом и уменьшить расход фотосенсибилизатора.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

1. Клинический пример акантамебного кератита

Пациентка А.А 23 года была направлена с диагнозом акантамебный кератит на левом глазу после курса лечения в офтальмологическом стационаре без положительной динамики. На момент обращения в клинику биомикроскопически был виден округлый инфильтрат роговицы с довольно четкими границами в оптической зоне до средних слоев стромы с лизисом поверхностных слоев.

Острота зрения составляла 0.08; с коррекцией 0.16.

Диагноз был поставлен на основания анамнеза, клинической картины и конфокальной микроскопии in Vivo, где было видно цисты в средних слоях роговицы. Пациентке были выполнены фульгурация и кросслинкинг.

Удалены остатки слоя роговичного эпителия, включая зону порожения диаметром 7-9 мм. Выполнена фульгурация в области инфильтрата искровым плазменным разрядом, формируемым постоянным током, выходной мощностью 1,6 Вт.

Выполнен PACK-CXL: инстилляция 20% раствора декстрана каждые 2 минуты в течение 20 минут, затем УФ-облучение центральной зоны роговицы диаметром 8 мм в течение 10 мин.

Через одну неделю после вмешательства в зоне воздействия начало формироваться помутнение, отмечалось купирование воспалительных явлений и полная эпителизация.

Максимально корригированная острота зрения до вмешательства составляла 0.16, спустя месяц после вмешательства 0,5.

Пациентка наблюдается в течение 11 месяцев, состояние стабильное сформировался нежный рубец роговицы.

2. Клинический пример бактериального кератита.

Пациентка В.А была направлена с диагнозом «бактериальный кератит на правом глазу и состояние после лазерной коррекции зрения» после лечения в дневном стационаре с жалобами на покраснение правого глаза, светобоязнь и слезотечение.

Из анамнеза известно, что пациентке была проведена лазерная коррекция зрения (Superlasik), на момент обращения в клинику биомикроскопически был обнаружен округлый инфильтрат в оптической зоне, достигающий средних слоев роговицы.

Острота зрения составляла 0.01; с коррекцией 0.04. Диагноз был поставлен на основании анамнеза, клинической картины и результатов бактериологического исследования, при котором был обнаружен золотистый стафилококк.

Пациентке были выполнены фульгурация и кросслинкинг.

Удален слой роговичного эпителия диаметром 7-9 мм. Выполнена фульгурация искровым плазменным разрядом, формируемым постоянным током, выходной мощностью 1,6 Вт.

Выполнен PACK-CXL: инстилляция 20% раствора декстрана каждые 2 минуты в течение 20 минут, затем УФ-облучение центральной зоны роговицы диаметром 8 мм в течение 10 мин.

Через 8 дней после вмешательства в зоне воздействия начало формироваться помутнение, отмечалось купирование воспалительных явлений и полная эпителизация.

Максимально корригированная острота зрения до вмешательства составляла 0,04, спустя 1 месяц после вмешательства 0,3.

Пациентка находится под наблюдением до настоящего времени, время наблюдения составляет 10 месяцев, состояние стабильное, сформировался нежный рубец роговицы.

3. Клинический пример грибкового кератита

Пациентка С.С. была направлена с диагнозом «грибковый кератит на левом глазу» с жалобами на покраснение левого глаза, блефароспазм и ощущение инородного тела.

Из анамнеза стало известно, что 3 месяца до обращения к нам ребенок ткнул пациентке пальцем в глаз, после чего пациентка получала местную терапию посттравматической эрозии роговицы.

На момент обращения биомикроскопически обнаруживался округлый инфильтрат в нижней параоптической зоне, достигающий средних слоев роговицы левого глаза. Острота зрения составляла 0.01; с коррекцией 0.2. Диагноз был поставлен на основания анамнеза, клинической картины и результатов микологического исследования, были обнаружены золотистый стафилококк, мицелиальные грибы.

Пациентке были выполнены фульгурация и кросслинкинг.

Удален слой роговичного эпителия диаметром 7-9 мм. Выполнена фульгурация искровым плазменным разрядом, формируемым постоянным током, выходной мощностью 1,6 Вт.

Выполнен PACK-CXL: инстилляция 20% раствора декстрана каждые 2 минуты в течение 20 минут, затем УФ-облучение центральной зоны роговицы диаметром 8 мм в течение 10 мин.

Через 10 дней после вмешательства в зоне воздействия появились признаки формирования помутнения, отмечалось купирование воспалительных явлений и полная эпителизация.

Максимально корригированная острота зрения до вмешательства составляла 0,2, спустя 1 месяц после вмешательства - 0,4.

Пациентка находится под наблюдением до настоящего времени, время наблюдения составляет 11 месяцев, состояние стабильное, сформировался нежный рубец роговицы.

По заявленному способу было проведено лечение 42 пациентов с фармакорезистентными формами инфекционных кератитов: 18 с акантамебным кератитом, 13 с бактериальным кератитом, 11 с грибковым кератитом.

В наблюдаемых 18 случаях акантамебного кератита отмечалась положительная динамика у 16 пациентов (89%) максимальная корригированная острота зрения спустя 3 месяца после операции улучшилась в среднем на 0,5.

В наблюдаемых 13 случаях бактериального кератита отмечался положительный эффект у 9 пациентов (70%), максимальная корригированная острота зрения спустя 3 месяца после операции улучшилась в среднем на 0,3.

В наблюдаемых 11 случаях грибкового кератита отмечался положительный эффект у 7 пациентов (64%), максимальная корригированная острота зрения улучшилась спустя 3 месяца после операции в среднем на 0,2.

Купирование симптомов заболевания, полная эпителизация происходили на 7±2 сутки. Резорбция отека роговицы происходила в интервале от 7 дней до месяца. Формирование помутнения в передних стромальных слоях (рубец) в течение первого месяца после процедуры.

Использование заявленного способа позволяет повысить эффективность лечения фармакорезистентных форм инфекционных кератитов, имеющих бактериальное, грибковое, акантамебное происхождение.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении фармакорезистентных форм инфекционных кератитов, имеющих бактериальное, грибковое или акантамебное происхождение. Для этого выполняют фульгурации и кросслинкинг зоны инфильтрации роговичной ткани. Фульгурацию осуществляют искровым плазменным разрядом, формируемым постоянным током, выходной мощностью 1,6 Вт. Кросслинкинг проводят путем инсталляций 20% раствора декстрана каждые 2 минуты в течение 20 минут и УФ-облучения центральной зоны роговицы диаметром 8 мм в течение 10 мин с интенсивностью излучения 9 мВт/см². Изобретение обеспечивает эффективное лечение фармакорезистентных форм инфекционных кератитов, имеющих бактериальное, грибковое, акантамебное происхождение, за счет обработки поверхности роговицы участками малой площади, вследствие чего, здоровая ткань, окружающая обрабатываемую область, не повреждается. 3 пр.

Способ лечения фармакорезистентных форм инфекционных кератитов, имеющих бактериальное, грибковое или акантамебное происхождение, включающий выполнение фульгурации и кросслинкинга зоны инфильтрации роговичной ткани, отличающийся тем, что фульгурацию осуществляют искровым плазменным разрядом, формируемым постоянным током, выходной мощностью 1,6 Вт, а кросслинкинг проводят путем инсталляций 20% раствора декстрана каждые 2 минуты в течение 20 минут и УФ-облучения центральной зоны роговицы диаметром 8 мм в течение 10 мин с интенсивностью излучения 9 мВт/см².