Способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы Российский патент 2025 года по МПК A61F9/00 A61F9/08 A61K31/525 A61P27/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения рецидивирующей эрозии роговицы различного генеза (травматического, воспалительного, дистрофического и др.).

Как известно, рецидивирующая эрозия роговицы - это хроническое заболевание, связанное с повторяющимися эпизодами нарушения целостности эпителия и характеризующееся внезапным появлением резкой боли в глазу, обычно ночью или при пробуждении, покраснением, светобоязнью и слезотечением, сильнейшим ощущением инородного тела, а также снижением остроты зрения различной степени (Каспарова Е.Л. и соавт. Рецидивирующая эрозия роговицы: диагностика и лечение. Вестник офтальмологии. 2010; 126(5): 3-8; Diez-Feijóo Е, Grau АЕ, Abusleme EI, Durán JA. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea. 2014 Jun; 33(6): 571-5. doi: 10.1097/ICO.0000000000000111. Труфанов С.В. Рецидивирующая эрозия роговицы: современный взгляд на проблему. Вестник офтальмологии. 2020; 136(5): 317-324).

Сложность лечения рецидивирующей эрозии роговицы заключается в том, что это состояние может быть осложнением других патологических процессов глаза - наследственных и приобретенных дистрофий роговицы, воспалительных, лекарственных и аллергических поражений, химических и механических травм (Diez-Feijóo Е, Grau АЕ, Abusleme EI, Durán JA. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea. 2014 Jun; 33(6): 571-5. doi: 10.1097/ICO.0000000000000111). В связи с тем, что состояние носит рецидивирующий характер с выраженным болевым синдром, существенно ограничивая трудоспособность пациента и значительно снижая качество его жизни, разработка новых более эффективных методов лечения и предупреждения рецидивов эрозии роговицы остается весьма актуальной задачей.

Рецидивирующие эрозии роговицы - это стойкий дефект эпителиального слоя роговицы, не заживающий в течение 10-14 дней на фоне стандартной терапии. При рецидивирующих эпителиальных дефектах роговицы нарушается межклеточный контакт "эпителий-базальная мембрана", что обусловлено высвобождением и синтезом провоспалительных цитокинов, которые участвуют в деградации и ремоделировании компонентов базальной мембраны, в результате чего возникает длительно сохраняющийся дефект. Длительное отсутствие базальной мембраны также приводит к эпителиально-мезенхимальному смещению с последующим развитием субэпителиального фиброза. Рецидивирующие эрозии роговицы могут осложняться распространением деструктивного процесса на слой стромы, что может привести к ее изъязвлению, вплоть до перфораций роговицы.

В настоящее время в основном используется консервативная терапия этой патологии, которая заключается в применении длительного комплексного медикаментозного лечения (слезозаместительных и репаративных препаратов, препаратов, улучшающих трофику роговицы и противовоспалительных средств, использовании системных ингибиторов матриксных металлопротеиназ), аутологичной сыворотки, плазмы, продуктов богатых тромбоцитами плазмы, а также мягких контактных линз (МКЛ) с необходимостью их постоянной замены каждые 6-7 дней (патент RU 2716429 от 11.03.2020). В то же время наличие контактной линзы на роговице, тем более в случае предшествовавшей эрозии, может усилить явления раздражения глазной поверхности (Kent H.D., Cohen E.J., Laibson P.R., Arentsen J.J. Microbial keratitis and corneal ulceration associated with therapeutic soft contact lenses. CLAO J. 1990; 16(1): 49-52). Недостатками вышеописанного подхода являются необходимость длительного курса лечения и возможность возникновения рецидивов эрозии. Кроме того, поздняя эпителизация и восстановление базальной мембраны приводят к развитию поверхностных помутнений роговицы и снижению остроты зрения.

Применяют также комбинацию медикаментозной терапии и лазерного воздействия, позволяющего отграничить зону эрозии (патент RU 2365358 от 27.08.2009). Для отслаивания эпителиального пласта предлагается также метод алкогольной деламииации с помощью 20%-ного этилового спирта (Dua H.S., Lagnado R., Raj D., et al. Alcohol delamination of the corneal epithelium: an alternative in the management of recurrent corneal erosions. Ophthalmology. 2006; 113(3): 404-411).

При отсутствии положительной динамики в результате применения вышеописанных методов лечения пациентам рекомендуют хирургическое вмешательство, в частности удаление эпителия и полировку боуменового слоя алмазным бором (патент RU 2668474). Эффективность способа по разным данным составляет от 85 до 97%, однако в ряде случаев формируется рубцовое помутнение роговицы в оптической зоне (haze), а восстановление зрительных функций после такого хирургического лечения обычно замедлено (Vo R.C., Chen J.L., Sanchez P.J., et al. Long-term outcomes of epithelial debridement and Diamond Burr polishing for corneal epithelial irregularity and recurrent corneal erosion. Cornea. 2015; 34(10): 1259-1265).

В целом анализ литературы показывает, что существующие способы лечения не позволяют достичь в короткие сроки полного заживления дефекта эпителия роговицы и исключить рецидивы эрозии.

Известно применение ультрафиолетового кросслинкинга А-диапазона (УФА КЛ) в сочетании с рибофлавином для лечения кератэктазий различного генеза и язвенных поражений роговицы. В основе лечебного эффекта при данных патологиях лежит стабилизация коллагеновых структур роговицы с помощью новообразованных внутри- и межмолекулярных поперечных сшивок и бактерицидное действие УФА.

В то же время УФА может не только увеличивать биомеханическую устойчивость стромы роговицы, снижая тем самым травматизацию эпителия, но и способствовать удалению поврежденного (эрозированного) эпителиального пласта, создавая условия для регенерации здоровой эпителиальной ткани.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы, при котором после снятия эпителия в зоне эрозии всю роговицу в течение 30 минут облучают УФА с длиной волны 365 нм и плотностью потока мощности 3 мВт/см² с помощью устройства UV X (версия 1000, IROC INNOCROSS, Швейцария) в соответствии со стандартным Дрезденским протоколом. В качестве фотосенсибилизатора используют 0,1% раствор рибофлавина с 20% декстраном. После операции пациентам устанавливают на роговицу силикон-гидрогелевую контактную линзу до полной эпителизации и проводят интенсивные инсталляции антибиотика - левофлоксацина 4 раза в сутки в течение 7 дней, а также препарата «искусственной» слезы без консерванта 4 раза в сутки (Новиков С.А., Ткаченко Н.В., Фролов О.А., Сейфеддин А.С. Отдаленные результаты кросслинкинга роговичного коллагена при рецидивирующей эрозии роговицы. Офтальмологические ведомости. 2021; 14: 1: 15-24).

Недостатком данного способа лечения является необходимость длительного (30 мин) воздействия УФА на всю поверхность роговицы, включая здоровый эпителий, что создает риск его повреждения, проведение деэпителизации в зоне эрозии, интенсивное применение глазных капель с антибиотиком, а также контактной линзы до полной эпителизации дефекта, что может вызвать явления раздражения глазной поверхности.

В то же время известно применение для лечения язвенных поражений роговицы более короткого по времени - ускоренного (акселерированного) ультрафиолетового кросслинкинга (Richoz О, Kling S, Hoogewoud F, et al. Antibacterial efficacy of accelerated photoactivated chromophore for keratitis-corneal collagen cross-linking (PACK-CXL). J Refract Surg. 2014. 30: 850-4). Известно также применение трансэпителиального УФА-кросслинкинга для лечения кератоконуса (Нероев В.В., Ханджян А.Т., Пенкина А.В., Летникова К.Б. Сравнительный анализ морфологических изменений в роговице мосле трансэпителиального кросслинкинга и кросслинкинга, проведенного по стандартной методике. Российский офтальмологический журнал. 2015;3:38-42). Кроме того, для лечения кератоконуса и язвенных поражений роговицы в последнее время предложен локальный кросслинкинг, при котором УФА воздействует целенаправленно на пораженный участок роговицы, не затрагивая интактные (здоровые) зоны (Яни Е.В., Иомдина Е.Н., Позднякова В.В., Голикова В.А., Селиверстова К.Е. Лечение язв роговицы затяжного течения с помощью ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена. Клинические случаи. Российский офтальмологический.журнал. 2021; 14(3): 106-112. Иомдина Е.Н., Ханджян А.Т., Яни Е.В. и соавт. Устройство для ультрафиолетового кросслинкинга роговицы с системой лазерного контроля фокусного расстояния излучения. Патент на полезную модель RU 225785 от 06.05.2024). Однако для лечения эрозии локальный трансэпителиальный УФА-кросслинкинг ранее не использовался.

Поскольку УФА-кросслинкинг обладает бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов, существенно уменьшая риск воспаления роговицы после проведенной процедуры (Makdoumi K. UVA-Riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: a pilot study. Graefs Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2012; 250: 95-102. Makdoumi K., Bäckman A. Photodynamic UVA-riboflavin bacterial elimination in antibiotic resistant bacteria. Clin. Exp.Ophthalmol. 2016; 44 (7 Sep.): 582-6. doi: 10.1111/ceo. 12723. Richotz O., Hafezi F. Antibacterial efficacy of accelerated corneal cross-linking with photoactivated chromophore (PACK-CXL). J. Refract Surg. 2014; 30: 850-4), применение глазных капель с антибиотиком можно исключить из схемы лечения и использовать более безопасное антисептическое и дезинфицирующее средство. В качестве такого средства нами предлагается использовать пиклоксидин гидрохлорид 0,05%, который значительно снижает риск присоединения вторичной инфекции, оставляя среду асептической, способствует тем самым лучшему усвоению репаративных средств, их большей биодоступности и ускорению эффекта заживления (Е.А. Егоров. Пиклоксидина гидрохлорид и возможности его применения для антибактериальной терапии в клинике глазных болезней. РМЖ. Клиническая Офтальмология. 2000; 1(1): 26-28).

Для усиления процессов регенерации эпителия в схему терапии целесообразно включить регенерант и реиарант, в качестве которого нами предлагается декспантенол 5%. Этот препарат относится группе витаминов и витаминоподобных средств, обладает противовоспалительным действием, стимулирует процессы регенерации, имея гелеобразную вязкую структуру, является еще и механической защитой от воздействий на поверхность роговицы внешних факторов, что позволяет исключить применение контактной линзы. Известно его использование для заживления и восстановления функциональной активности эпителия глазной поверхности. (Дроздова Е.А., Бердникова Е.В. Профилактика и лечение эпителиопатии в исходе острых воспалительных заболеваний глазной поверхности. Офтальмология. 2023; 20(2): 326-331).

Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа лечения рецидивирующих эрозий роговицы с помощью УФА-кросслинкинга.

Техническим результатом способа является ускорение процесса регенерации дефектов эпителия роговицы.

Технический результат достигается за счет разработанного алгоритма лечения, включающего сочетание ускоренного локального трансэпителиального УФА-кросслинкинга с медикаментозным сопровождением, включающим инсталляции пиклоксидин гидрохлорида 0,05% и 5% декспантенола.

Удаление эпителия перед процедурой кросслинкинга и применение в процессе лечения и после его окончания контактной линзы не требуется, длительность процедуры составляет всего 5 мин, что в целом значительно упрощает схему лечения и повышает его переносимость и комфорт для пациента.

Ускоренный кросслинкинг выполняли с помощью устройства Кератолинк (ЕЛАМЕД, Россия, регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 18.08.2022 года № РЗН 2022/18028), которое позволяет плавно регулировать площадь зоны воздействия в зависимости от размера и локализации пораженного участка роговицы, а также обеспечивает необходимую плотность мощности УФА - 16,0 мВт/см² (Иомдина Е.Н., Ханджян А.Т., Яни Е.В. и соавт.Устройство для ультрафиолетового кросслинкинга роговицы с системой лазерного контроля фокусного расстояния излучения. Патент на полезную модель RU 225785 от 06.05.2024).

Способ осуществляют следующим образом. Сначала инсталлируют в конъюнктивальную полость 0,05% раствор пиклоксидин гидрохлорида. Затем в течение 20 минут производят инсталляции 0,1% раствора рибофлавина каждые 2 минуты. Выполняют трансэпителиально локальный ускоренный кросслинкинг в зоне эрозии в течение 5 минут при плотности мощности 16,0 мВт/см² трехкратно с интервалом 2 дня. Затем ежедневно 4 раза в день инсталлируют в конъюнктивальную полость 0,05% раствор пиклоксидина гидрохлорида и 5% декспантенола до полной эпителизации.

Всего предложенным способом пролечено 5 пациентов с установленным диагнозом «Эрозия роговицы».

Анализ эффективности лечения показал, что уже на 3-й день после первой процедуры размеры эрозии существенно и статистически значимо уменьшились (таблица - Клинико-функциональные показатели пациентов с рецидивирующей эрозией роговицы до и после лечения), а на 3-й день после 2-й процедуры (через 5 дней от начала лечения) эрозия полностью отсутствовала. Рецидива эрозии не было отмечено в течение последующих 6 мес наблюдения (чертеж - Динамика остроты зрения и размера дефекта эпителия на фоне локального ускоренного УФА-кросслинкинга).

Некоригированная острота зрения (НКОЗ) существенно и статистически значимо увеличилась уже на 3-й день после первой процедуры (см. таблицу), а на 3-й день после 2-й процедуры (через 5 дней от начала лечения) достигла нормы (1,0) и оставалась на достигнутом уровне в течение последующих 6 мес наблюдения (чертеж).

Практическое применение заявленного способа иллюстрируется клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациентка В., 50 лет, обратилась во взрослое консультативно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с жалобами на снижение зрения, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и покраснение левого глаза. При сборе анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят в течение года, был выставлен диагноз: эрозия роговицы, проводилось консервативное лечение с применение антибактериальных и слезозаместительных препаратов. В настоящее время 1 раз в неделю отмечается рецидив эрозии роговицы левого глаза. Пациентка проходила консервативное лечение репаративными средствами с применением мягкой контактной линзы (МКЛ) в поликлинике по месту территориального прикрепления с временным эффектом.

При биомикроскопии выявлены: перикорнеальная инъекция, поверхность роговицы точечно окрашивается флюоресцеином, неровная, точечные поверхностные помутнения, вакуоли. В центре эрозия роговицы диаметром 3-4 мм. Передняя камера средней глубины, влага чистая. Строма радужки спокойна, зрачок диаметром примерно 3 мм, в центре, фотореакция сохранена. Уплотнение кортикальных слоев хрусталика. Единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, калибр и ход сосудов в пределах возрастной нормы, в макуле и на видимой периферии грубой очаговой патологии не выявлено. Острота зрения составила 0,4. Проведена конфокальная биомикроскопия левого глаза, обнаружены признаки дистрофии передней базальной мембраны. Выставлен диагноз: рецидивирующая эрозия роговицы левого глаза, дистрофия передней базальной мембраны левого глаза.

Пациентке было назначено лечение в соответствии с предложенным способом. В конъюнктивальную полость инсталлировали антисептик (глазные капли) пиклоксидина гидрохлорид 0,05%, далее в течение 20 минут инсталлировали 0,1% рибофлавин каждые 2 минуты. Затем в течение 5 минут целенаправленно в зоне эрозии выполнили локальный ускоренный кросслинкинг с интенсивностью УФА (длина волны 370 нм) 16,0 мВт/см² с помощью устройства Кератолинк. Затем провели еще 2 процедуры КЛ в таком режиме с интервалом в 2 дня.

После кросслинкинга пациентке ежедневно инсталлировали пиклоксидина гидрохлорид 0,05% по 2 капли 4 раза в день, а также декспантенол 5% 4 раза в день. После наступления полной эпителизации данные препараты отменили.

Контрольный осмотр проводили каждые 3 дня после начала лечения. При осмотре: умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица не окрашивается флюоресцеином, субэпителиальные вакуоли, острота зрения повысилась с 0,4 до 0,7. Через 3 дня после последней процедуры КЛ при биомикроскопии: глаз спокоен, роговичный синдром отрицателен, поверхность роговицы не окрашивается флюоресцеином, острота зрения 0.9. Пациентке рекомендовано использовать слезозаместительные препараты в течение 3 месяцев. Контрольный осмотр через 1, 3, 6, 12 месяцев рецидивов эрозии не выявил.

Клинический пример 2. Пациент А., 27 лет, обратился во взрослое консультативно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с жалобами на снижение зрения, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и покраснение левого глаза. При сборе анамнеза известно, что примерно год назад в левый глаз попала искра от костра. При биомикроскопии выявлены: смешанная инъекция глазного яблока, в центре дефект эпителия роговицы диаметром примерно 4 мм, эпителий на всем протяжении отечен, строма умеренно отечна, глубжележащие отделы без патологии. Острота зрения в день обращения составила 0,3. Выставлен диагноз: рецидивирующая эрозия роговицы левого глаза.

Пациенту было назначено лечение в соответствии с предложенным способом. В конъюнктивальную полость инсталлировали антисептик (глазные капли) пиклоксидина гидрохлорид 0,05%, далее в течение 20 минут инсталлировали 0,1% рибофлавин каждые 2 минуты. Затем в течение 5 минут целенаправленно в зоне эрозии выполнили локальный ускоренный кросслинкинг с интенсивностью УФА (длина волны 370 нм) 16,0 мВт/см² с помощью устройства Кератолинк. Затем провели еще 2 процедуры КЛ в таком режиме с интервалом в 2 дня.

После кросслинкинга ежедневно инсталлировали пиклоксидина гидрохлорид 0,05% по 2 капли 4 раза в день, а также декспантенол 5% 4 раза в день. После наступления полной эпителизации данные препараты отменили.

Контрольный осмотр проводили каждые 3 дня после начала лечения. При первом осмотре: перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица не окрашивается флюоресцеином, субэпителиальные вакуоли, единичные участки отека эпителия, острота зрения составила 0,6. Через 3 дня после последнего осмотра при биомикроскопии: глаз спокоен, роговичный синдром отрицателен, поверхность роговицы не окрашивается флюоресцеином, острота зрения увеличилась с 0,3 до 0,8. Пациенту рекомендовано профилактически использовать слезозаместительные препараты в течение 3 месяцев. Контрольный осмотр через 1, 3, 6, 12 месяцев рецидивов эрозии не выявил.

Таким образом, предлагаемый способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы обеспечивает регенерацию эпителиальных дефектов роговицы в короткие сроки, исключает воздействие УФА на интактный (здоровый) эпителий и упрощает схему лечения. Удаление эпителия перед процедурой кросслинкинга и применение в процессе лечения и после его окончания антибактерильных средств и контактной линзы не требуется, длительность процедуры составляет всего 5 мин, что в целом значительно упрощает схему лечения и повышает его переносимость и комфорт для пациента.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Сначала инсталлируют в конъюнктивальную полость 0,05% раствор пиклоксидин гидрохлорида. Затем в течение 20 минут производят инсталляции 0,1% раствора рибофлавина каждые 2 минуты. Выполняют трансэпителиально локальный ускоренный кросслинкинг в зоне эрозии в течение 5 минут при плотности мощности 16,0 мВт/см² трехкратно с интервалом 2 дня. Затем ежедневно 4 раза в день инсталлируют в конъюнктивальную полость 0,05% раствор пиклоксидина гидрохлорида и 5% декспантенола до полной эпителизации. Изобретение обеспечивает ускорение процесса регенерации дефектов эпителия роговицы. 2 ил., 1 табл., 2 пр.

Способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы, включающий проведение ультрафиолетового кросслинкинга, отличающийся тем, что сначала инсталлируют в конъюнктивальную полость 0,05% раствор пиклоксидин гидрохлорида, затем в течение 20 минут производят инсталляции 0,1% раствора рибофлавина каждые 2 минуты, выполняют трансэпителиально локальный ускоренный кросслинкинг в зоне эрозии в течение 5 минут с интенсивностью 16,0 мВт/см² трехкратно с интервалом 2 дня, затем ежедневно 4 раза в день инсталлируют в конъюнктивальную полость 0,05% раствор пиклоксидина гидрохлорида и 5% раствор декспантенола до полной эпителизации.