Способ малоинвазивного удаления внутричерепных нетравматических гематом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/16 A61B1/15 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и используется в лечении геморрагического инсульта для удаления внутримозговых паренхиматозных гематом различной локализации

Известен способ удаления внутричерепных нетравматических гематом с применением пункционно-аспирационного метода, заключающийся в аспирации содержимого гематомы через фрезевое отверстие (Рехалов А.Ф., Курилина Л.Р., Заречнова Н.В., Колесников В.А., Павлов С.С., Павлова Е.А. Микрохирургическое удаление внутричерепных гипертензивных гематом через фрезевое отверстие. Нейрохирургия. 2014;(3): 16-21).

Недостатками метода является невозможность полного удаления гематомы, так как она состоит на 80% из сгустков и только на 20% из жидкой крови, а также его неэффективность при гематомах больших объемов. В настоящее время этот вид оперативного вмешательства применяется у пациентов в тяжелом состоянии (кома II - III степени) или при обширных кровоизлияния для снижения внутричерепного давления (ВЧД) с целью нормализации витальных функций.

Известен способ удаления внутричерепных нетравматических гематом с использованием стереотаксического метода (Гущанский С.С., Морозов В.В. Стереотаксическое удаление и локальная фибринолитическая терапия нетравматических интрацеребральных гематом как метод выбора // Нейрохирургия. 2000, №4. - С. 18-21.).

Способ является одним из современных и малотравматичных, но для его проведения необходима дорогостоящая аппаратура - МРТ или КТ-томографы, позволяющие определять точные координаты интересующей области головного мозга с последующими манипуляциями на них. В таких системах сканирование головного мозга проводится с закрепленным на голове специальным локалайзером, для расчета координат используется персональный компьютер, а выбор мишени проводится по монитору компьютера. Этот метод наиболее целесообразно применять при медиальных гематомах и смешанных инсультах. Недостаток метода - более частый, чем при открытом методе, рецидив гематом, так как стереотаксически невозможно проведение тщательного гемостаза.

Известен способ удаления внутричерепных нетравматических гематом, включающий пункционно-аспирационный метод с применением фибринолитических препаратов. Это один из разновидностей стереотаксического метода в совмещении с локальным фибринолизом. В настоящее время имеется широкий выбор фибринолитических препаратов: фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, ретеплаза, актилаза, проурокиназа, которые вводятся в самый центр гематомы для растворения сгустков. Через 24 часа от начала применения локального фибринолиза обязательно проведение контрольного КТ головного мозга. Применение этого метода особенно продуктивно при медиальных и глубинных кровоизлияниях. По данным некоторых авторов использование этого метода снижает летальность в 2-2,5 раза по сравнению с открытым методом удаления или консервативной терапией (Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. - М.: Авторская Академия; Товарищество научных изданий КМК. 2009. - 160 с.).

Применение метода ограничено дороговизной фибринолитических препаратов, необходимостью постоянного выполнения КТ-контроля (3-4 раза за период лизиса гематомы). Недостаток метода - возможность возникновения рецидива гематомы, связанного с системным действием фибринолитического препарата и лизисом тромба, неэффективность использования при гематомах больших объемов.

Известен способ удаления внутричерепных нетравматических гематом с использованием эндоскопического метода, заключающегося в пункции внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие специальным многоканальным троакаром, через который в полость гематомы вводятся собственно эндоскоп, аспиратор и другие микроинструменты (Данчин А.Г. // Применение эндоскопической техники на некоторых этапах удаления внутримозговых гематом, обусловленных артериальной гипертензией, ограниченным краниотомическим доступом. /Материалы VI международ, конф. Хирург, гепатол. стран СНГ / Актуальные проблемы хирург, гепатол. - Киев. - 1998. - С. 365-366). Эндоскопы последнего поколения позволяют получить увеличенное изображение анатомических структур при хорошем освещении, возможность манипуляции вне пределов прямой видимости, малотравматично удалить весь объем гематомы и при необходимости эффективно остановить кровотечение. Для фрагментации сгустков, которые превышают в размере диаметр рабочего и аспирационного каналов эндоскопа, используют специальные диссекторы и ультразвуковой дезинтегратор. При визуализации источника кровотечения гемостаз осуществляется с помощью тонких моно- и биполярных электрокоагуляторов. Операция с использованием эндоскопа занимает промежуточное место между малоинвазивными и открытым методами удаления кровоизлияния.

Недостатком данного способа является то, что при удалении внутримозговых гематом доступ часто осуществляется через участки мозга, важные в функциональном отношении (моторные зоны коры головного мозга), что в послеоперационном периоде, как правило, ведет к углублению очаговых неврологических симптомов. Использование данного метода не гарантирует полного удаления сгустков крови, особенно пристеночно расположенных, не видимых на фоне геморрагически пропитанной ткани мозга. Данный способ не предполагает и дренирование полости гематомы. А ведь не удаленные сгустки крови в полости гематомы способствуют длительному поддержанию объема этой полости, которая неблагоприятно воздействует на проводящие пути белого вещества головного мозга и препятствует регрессу очаговой неврологической симптоматики.

Известен способ удаления внутричерепных нетравматических гематом, при котором осуществляют трепанацию черепа, энцефалотомию и непосредственное удаление внутримозговых гематом. Открытый метод в настоящее время используется при лечении субкортикальных и латеральных кровоизлияний, а также при кровоизлияниях в полушарии мозжечка. Оперативное вмешательство выполняют с учетом расположения и размеров гематомы, а также функционально значимых зон коры головного мозга. Методика выполнения состоит из последовательных этапов: трепанации костей черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, затем выполняется пункция внутримозговой гематомы через кору головного мозга с пробной аспирацией ее жидкой части. После получения сгустков или лизированной крови осуществляется энцефалотомия длиной 2,5-3 см, затем шпателями раздвигается мозговое вещество по штрих-каналу пункционной иглы до полости гематомы. Под контролем увеличительной оптики производится удаление оставшихся сгустков и жидкой части гематомы, а также выполняется гемостаз электрокоагуляцией, перекисью водорода, гемостатической губкой или гемостатиками - Surgicell, PerClot, Tachocomb (Б.В. Гайдар. Практическая нейрохирургия. С-Петербург, 2000, стр. 281).

Данный метод не показан при смешанных и медиальных геморрагических инсультах, при которых имеет место крайне высокая постоперационная летальность (более 80%). Не рекомендовано оперативное лечение и в слишком ранние сроки от дебюта заболевания, так как в первые шесть часов от кровоизлияния высок риск повторного кровоизлияния. Недостаток открытого метода лечения геморрагического инсульта -нанесение дополнительной травмы мозговому веществу, обусловленной тракцией и коагуляцией коры, пересечением сосудов, что приводит к нарастанию дополнительного отека мозга с дислокацией срединных структур и нередко сопровождается рецидивом кровоизлияния. А формирующиеся при этом зоны гипоперфузии приводят к развитию симптоматической эпилепсии и нарушению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ удаления внутричерепных нетравматических гематом, описанный в патенте RU 2271160, при котором после обнажения кости выполняют краниотомию посредством устройства для малоинвазивной трепанации черепа, выполненного в виде корончатой фрезы с торцевыми зубьями, производят энцефалотомию, удаляют гематому и после установки дренажа ушивают рану (патент RU 2271160, з. 08.05.2002, оп. 10.01.2004).

Недостатком способа является длительность операционного воздействия, сопровождающаяся большой кровопотерей у пациента, обусловленная использованием устройства для малоинвазивной трепанации черепа сложной конструкции. Изменение взаимного положения конструктивных элементов устройства во время операционного вмешательства осуществляется с использованием стопорных винтов, что усложняет и удлиняет операцию. Кроме того, процедура закручивания/раскручивания винтов с использованием дополнительных инструментов также усложняет операцию.

Проблемой заявляемого изобретения является улучшение операционной техники удаления внутричерепных нетравматических гематом, использующей для выполнения краниотомного отверстия диаметром 20-30 мм корончатую фрезу с торцевыми зубьями.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности операционного воздействия, сокращение времени операции, уменьшение кровопотери у пациента.

Для достижения заявленного технического результата в способе малоинвазивного удаления внутричерепных нетравматических гематом, при котором после обнажения кости выполняют краниотомию посредством устройства для малоинвазивной трепанации черепа, выполненного в виде корончатой фрезы с торцевыми зубьями, производят энцефалотомию, удаляют гематому и после установки дренажа ушивают рану, согласно изобретению для выполнения краниотомии используют устройство для малоинвазивной трепанации черепа, выполненное в виде корончатой фрезы с торцевыми зубьями и хвостовика, взаимосвязанных между собой посредством ограничителя погружения корончатой фрезы, выполненного в виде шестигранной заглушки, взаимосвязанной с фрезой посредством резьбового соединения и жестко закрепленного на хвостовике, во внутренней полости которого размещена пружина сжатия, взаимосвязанная с центральным заостренным стержнем, посредством которого осуществляют фиксацию устройства к надкостнице и наружной пластине и с помощью медицинского коловорота осуществляют сверлящее движение устройства, чтобы центральный заостренный стержень уходил во внутреннюю полость хвостовика, а зубья корончатой фрезы погружались в наружную костную пластину с регулированием глубины посредством резьбового соединения, при этом шестигранную заглушку своей торцевой поверхностью упирают в ткани головы, не допуская проваливание фрезы в свод черепа, которой высверливают круглый участок кости, вскрывают твердую мозговую оболочку, и после проведения пункции гематомы, на коре головного мозга выполняют энцефалотомию, края коры головного мозга разводят мозговым шпателем в направлении внутримозговой гематомы, после чего проводят частичное удаление внутримозговой гематомы с помощью хирургического аспиратора, и после уменьшения отека коры головного мозга под оптическим контролем операционного микроскопа удаляют остатки внутримозговой гематомы, устанавливают дренаж, в полость костного дефекта укладывают гемостатическую губку и края раны послойно зашивают.

Использование ограничителя погружения корончатой фрезы в полость черепа в виде шестигранной заглушки позволяет быстро и легко прокручивать ограничитель вверх или вниз по длиннику корончатой фрезы, за счет плотного контакта шестигранной поверхности с перчатками хирурга и препятствию соскальзывания пальцев, а также отсутствия необходимости применять специальные ключи или иные приспособления для этого.

Использование устройства, в котором взаимосвязь ограничителя с фрезой осуществлена посредством резьбового соединения, позволяющего предотвратить люфт ограничителя на фрезе за счет более плотного и тесного контакта в резьбовом соединении, позволяет сократить риск произвольного смещения ограничителя вдоль фрезы в процессе выпиливания костного лоскута, позволяет не отвлекаться хирургу во время операции и сокращает время этапа доступа.

Процесс высверливания отверстия осуществляется с контролем силы нажатия на фрезу за счет использования в конструкции устройства пружины, что позволяет плавно утопить центральный заостренный стержень без привлечения для этого внешних приспособлений и соответствующего времени, с минимальными сопутствующими рисками соскальзывания по своду черепа или проваливания высверливаемого костного лоскута в полость черепа.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг. 1 изображено устройство для малоинвазивной трепанации черепа, общий вид.

На фиг. 2 - то же, разрез А-А на фиг. 1.

На фиг. 3 - то же, вид Б на фиг. 1.

На фиг. 4 - клинический пример, КТ головного мозга - паренхиматозная гематома правой теменной области головного мозга до операции.

На фиг. 5 - клинический пример, КТ головного мозга после операции.

Способ осуществляют следующим образом.

После выполнения КТ или МРТ исследования с определением локализации, вида и размеров внутримозговой гематомы, производит предварительную разметку предполагаемого доступа и его траектории на кожных покровах свода черепа пациента.

Краниотомное отверстие необходимо расположить примерно в центре внутримозговой гематомы для последующей меньшей тракции коры головного мозга и более радикального удаления внутримозговой гематомы. В зависимости от размеров гематомы и глубины ее расположения выбирают соответствующий размер устройства для малоинвазивной трепанации черепа - чем больше размер внутримозговой гематомы и глубже ее расположение по отношению к коре головного мозга, тем больший диаметр выбранного устройства. Наиболее часто используемый диаметр - 25 мм.

Устройство для малоинвазивной трепанации черепа включает корончатую фрезу 1 с торцевыми зубьями 2, хвостовик 3, ограничитель 4 погружения корончатой фрезы 1 и центральный заостренный стержень 5. Ограничитель 4 предназначен для предотвращения проваливания фрезы 1 в полость черепа и выполнен в виде шестигранной заглушки, взаимосвязанной с фрезой 1 через резьбовое соединение 6, посредством которого меняют глубину погружения фрезы 1. Закручивая заглушку 4 на фрезу 1 глубину погружения сокращают, раскручивая - увеличивают. При этом шестигранная заглушка 4 своей торцевой поверхностью 7 упирается в ткани головы и не дает фрезе провалиться в свод черепа. Рабочий диаметр фрезы может быть выполнен различного размера, например - 20 мм, 25 мм, 30 мм. Шестигранная заглушка 4 содержит центральное отверстие 8 и жестко закреплена на хвостовике 3, во внутренней полости которого размещена пружина сжатия 9, взаимосвязанная с центральным заостренным стержнем 5, проходящим через центральное отверстие 8 заглушки 4. Донышко заглушки 4 может быть снабжено сквозными отверстиями (на чертеже не показаны) для визуального контроля высверливаемой кости и быстрой аспирации попадающей под фрезу крови и костной стружки. Форма хвостовика 3 выполнена в виде хвостовика фрезы Гребенюка для использования ее с ручным классическим медицинским коловоротом. Стержень 5 выполнен диаметром 4 мм. Наличие стержня 5 обеспечивает точечную фиксацию фрезы 1 к наружной пластине костей свода черепа. Пружина 9 обеспечивает в процессе засверливания постоянный упор стержня 5, предотвращая соскальзывание фрезы 1 в процессе сверления с выпуклой поверхности костей свода черепа.

Операционное воздействие осуществляют преимущественно при положении пациента на спине, с головой, повернутой в противоположную от гематомы сторону. В ряде случаев, при расположении гематомы в теменной и затылочной областях головного мозга, или полушариях мозжечка, возможно положение пациента на боку или на животе. После укладки пациента, выполняют обработку покровов головы в зоне размеченного кожного разреза асептическим раствором. Производят линейный или полулунный, или S-образный разрез кожных покровов и апоневроза и подлежащих мышц, в зависимости от места локализации гематомы (лобная, теменная, височная или затылочная области) и кривизны свода черепа. Разрез кожи выполняют на стороне гематомы, размером от 3 до 5 см. Кожные края раны коагулируют с целью гемостаза и разводят ранорасширителем.

Выполняют гемостаз электрокоагуляцией. Устройство для малоинвазивной трепанации черепа центрируют по отношению к кости, шестигранную заглушку 4 смещают по отношению к торцевым зубьям 2 таким образом, чтобы длина корончатой части не превышала 5-6 мм (средняя толщина костей черепа 10 мм), и с помощью центрального заостренного стержня 5 происходит фиксация устройства к надкостнице и наружной пластине костей свода черепа. С помощью классического медицинского коловорота осуществляют сверлящее движение устройства с небольшим нажимом, чтобы центральный заостренный стрежень 5 уходил во внутреннюю полость хвостовика 3, а зубья 2 корончатой фрезы 1 погружались в наружную костную пластину. После погружения зубьев 2 в кость сверлящее движение выполняют с большей силой и скоростью для преодоления костного сопротивления. В случае, есть кость оказалась толще чем 6 мм, не вынимая устройства из кости, шестигранную заглушку 4 прокручивают в сторону хвостовика 3 на несколько миллиметров и продолжают сверление до того момента, пока круглый участок кости не будет высверлен полностью. Круглый костный лоскут удаляют. Костные края дефекта промазывают медицинским воском с целью гемостаза. Проводят коагуляцию сосудов твердой мозговой оболочки электрокоагулятором. Твердую мозговую оболочку с помощью скальпеля вскрывают крестообразно, края оболочки разводят в стороны как лепестки и подшивают нитями к окружающим накостным тканям. При ревизии субдурального пространства и коры головного мозга, определяют максимально бессосудистую зону коры и функционально не значимую ее часть для выполнения энцефалотомии. Перед выполнением энцефалотомии, с целью минимизации хирургической травмы головного мозга, предварительно проводят поисковую пункцию гематомы головного мозга классической иглой для пункции мозга, диаметром 3 мм, в направлении предполагаемого расположения внутримозговой гематомы. После попадания иглы во внутримозговую гематому и получения темной крови по игле, иглу для пункции мозга удаляют. После этого, на коре головного мозга, максимально близко к гематоме, для создания оптимального угла хирургического доступа к внутримозговой гематоме, выполняют энцефалотомию, размерами 10-15 мм, края коры головного мозга разводят мозговыми шпателями в направлении внутримозговой гематомы и проводят частичное (парциальное) удаление внутримозговой гематомы с помощью хирургического аспиратора (атмоса). После парциального удаления внутримозговой гематомы отек коры головного мозга уменьшается и головной мозг немного западает назад в краниотомный костный дефект, становится более пластичным и податливым при его тракции, что необходимо для более радикального удаления гематомы и внутримозговых манипуляций. Дальнейшее удаление внутримозговой гематомы выполняют под оптическим контролем операционного микроскопа для более тщательного удаления глубоко расположенных остатков внутримозговой гематомы и проведения гемостаза за счет коагуляции электрокоагулятором стенок гематомы и выявляемых в ряде случаев источников геморрагического инсульта - сосудистых аномалий развития. После тотального удаления гематомы головной мозг запавший, активно пульсирует. С целью профилактики рецидива кровоизлияния, в полость гематомы - по ее ширине, устанавливают промывную системы, состоящую из двух трубчатых дренажей - толстого, диаметром до 5 мм, силиконового дренажа для удаления промывного раствора и остатков гематомы, и более тонкого, диаметром до 2 мм, для введения в полость гематомы раствора для промывания. Дренажи выводят из полости гематомы через контрапертурные кожные разрезы. В полость костного дефекта укладывают гемостатическую губку. Производят послойное зашивание раны - отдельно ушивают апоневроз, подкожную клетчатку и кожу. Полость гематомы промывают физиологическим раствором NaCl 0,9% до первой компьютерной томографии, которая прекращается в случае тотального удаления внутримозговой гематомы по результатам контрольного КТ исследования головного мозга.

Заявляемое изобретение позволяет повысить эффективность операционного воздействия, сократить время операции, уменьшить кровопотерю у пациента.

Клинический пример

Пациентка М., 1960 г.р., поступила в нейрохирургическое отделение в экстренном порядке с направительным диагнозом - ОНМК. Геморрагический инсульт. Внутримозговая гематома правой теменной области.

Из анамнеза: утром, на фоне высокого артериального давления появилась нарастающая интенсивная головная боль, затем слабость в правых конечностях, нарушение речи.

При поступлении: состояние тяжелое, жалобы на выраженную головную боль, слабость в правых конечностях.

Неврологический статус: сознание нарушено по типу глубокого оглушения (11-12 баллов по Шкале Ком Глазго), грубый левосторонний центральный гемипарез (1 балл).

Компьютерная томография (КТ) головного мозга (Фиг. 4): Паренхиматозная гематома правой теменной доли головного мозга, размерами 3*3,5 см, со смещением срединно-стволовых структур вправо.

Компьютерная томография - ангиография артериальных сосудов головного мозга (КТ-АГ): признаков патологии сосудов головного мозга не выявлено.

В экстренном порядке пациентке выполнено оперативное лечение под эндотрахеальным наркозом по заявленному способу.

Через 2-3 часа с момента операции пациентка восстановила сознание до умеренного оглушения, была переведена из отделения реанимации в нейрохирургическое отделение. На следующий день активизирована, вертикализирована.

На КТ контроле головного мозга (Фиг. 5): состояние после удаления паренхиматозной гематомы левой доли, значительная положительная динамика в виде уменьшения размеров паренхиматозной гематомы и регресс КТ-признаков дислокации срединно-стволовых структур.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки с момента операции. В тот же день пациентка выписана из нейрохирургического стационара и переведена на реабилитационный этап

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. После обнажения кости выполняют краниотомию посредством устройства для малоинвазивной трепанации черепа. При этом устройство выполнено в виде корончатой фрезы с торцевыми зубьями и хвостовика, взаимосвязанных между собой посредством ограничителя погружения корончатой фрезы. Ограничитель выполнен в виде шестигранной заглушки, взаимосвязанной с фрезой посредством резьбового соединения и жестко закрепленной на хвостовике. Во внутренней полости хвостовика размещена пружина сжатия, взаимосвязанная с центральным заостренным стержнем, посредством которого осуществляют фиксацию устройства к надкостнице и наружной пластине. С помощью медицинского коловорота осуществляют сверлящее движение устройства так, чтобы центральный заостренный стержень уходил во внутреннюю полость хвостовика, а зубья корончатой фрезы погружались в наружную костную пластину с регулированием глубины посредством резьбового соединения. При этом шестигранную заглушку своей торцевой поверхностью упирают в ткани головы, не допуская проваливания фрезы в свод черепа. Высверливают круглый участок кости. Вскрывают твердую мозговую оболочку. После проведения пункции гематомы на коре головного мозга выполняют энцефалотомию. Края коры головного мозга разводят мозговым шпателем в направлении внутримозговой гематомы. Затем проводят частичное удаление внутримозговой гематомы с помощью хирургического аспиратора. После уменьшения отека коры головного мозга под оптическим контролем операционного микроскопа удаляют остатки внутримозговой гематомы. Устанавливают дренаж. В полость костного дефекта укладывают гемостатическую губку. Края раны послойно зашивают. Способ позволяет повысить эффективность операционного воздействия при малоинвазивном удалении внутричерепных нетравматических гематом, сократить время операции, уменьшить кровопотерю у пациента. 1 пр., 5 ил.

Способ малоинвазивного удаления внутричерепных нетравматических гематом, при котором после обнажения кости выполняют краниотомию посредством устройства для малоинвазивной трепанации черепа, выполненного в виде корончатой фрезы с торцевыми зубьями, производят энцефалотомию, удаляют гематому и после установки дренажа ушивают рану, отличающийся тем, что для выполнения краниотомии используют устройство для малоинвазивной трепанации черепа, выполненное в виде корончатой фрезы с торцевыми зубьями и хвостовика, взаимосвязанных между собой посредством ограничителя погружения корончатой фрезы, выполненного в виде шестигранной заглушки, взаимосвязанной с фрезой посредством резьбового соединения и жестко закрепленной на хвостовике, во внутренней полости которого размещена пружина сжатия, взаимосвязанная с центральным заостренным стержнем, посредством которого осуществляют фиксацию устройства к надкостнице и наружной пластине и с помощью медицинского коловорота осуществляют сверлящее движение устройства, чтобы центральный заостренный стержень уходил во внутреннюю полость хвостовика, а зубья корончатой фрезы погружались в наружную костную пластину с регулированием глубины посредством резьбового соединения, при этом шестигранную заглушку своей торцевой поверхностью упирают в ткани головы, не допуская проваливания фрезы в свод черепа, которой высверливают круглый участок кости, вскрывают твердую мозговую оболочку, и после проведения пункции гематомы на коре головного мозга выполняют энцефалотомию, края коры головного мозга разводят мозговым шпателем в направлении внутримозговой гематомы, после чего проводят частичное удаление внутримозговой гематомы с помощью хирургического аспиратора, и после уменьшения отека коры головного мозга под оптическим контролем операционного микроскопа удаляют остатки внутримозговой гематомы, устанавливают дренаж, в полость костного дефекта укладывают гемостатическую губку и края раны послойно зашивают.