Способ брюшинного кольпопоэза у пациентов с аплазией влагалища и матки в сочетании с тазовой дистопией единственной почки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

Особое место в структуре пороков развития гениталий занимает аплазия матки и влагалища, встречаясь с частотой 1 на 4000 новорожденных девочек. Необходимость коррекции данного порока развития обусловлена, прежде всего, невозможностью половой жизни, что в ряде случаев побуждает пациенток прибегать к любым вариантам корригирующей терапии, независимо от возможных рисков осложнений (Адамян Л.В, Аракелян А.С., 2021).

Проблема стандартизации хирургического лечения при аплазии матки и влагалища остается одной из значимых задач в современной гинекологии, так как результат комплексного лечения определяет не только реализацию половой функции, но и качество жизни женщины в целом. Наличие многочисленных способов кольпопоэза и их модификаций свидетельствует о нерешенности проблемы ввиду отсутствия научно-обоснованного подхода к хирургическому лечению данной категории больных.

В настоящее время коррекцию порока при аплазии матки и влагалища выполняют из тазовой брюшины по методике, разработанной в гинекологическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им В.И. Кулакова» Минздрава России (Адамян Л.В., 1992).

По данным Адамян Л.В., Аракелян А.С., Попрядухин А.Ю. (2021,2023) аплазия матки и влагалища сочетается с пороками развития мочевыделительной системы в 43-46% наблюдений. Несмотря на несомненные достижения в хирургическом лечении аплазии матки и влагалища, особое место занимает аплазия матки и влагалища в сочетании с тазовой дистопией единственной почки с позиции диагностики, клинического течения и выбора метода хирургической коррекции. Анатомо-топографические взаимоотношения органов и соответственно сосудов и нервов малого таза при тазовой дистопии почки ограничивают возможности выполнения оперативного вмешательства по созданию неовлагалища и в ряде случаев являются противопоказанием к планируемой реконструктивно-пластической операции. Наиболее часто дистопированная тазовая почка определяется в проекции жизненно важных анатомических структур (подвздошные сосуды, тазовое симпатическое нервное сплетение, прямая кишка, мочевой пузырь и др.). Кроме того, нередко дистопированную почку принимают за объемное образование брюшной полости. В мировой литературе приведены наблюдения тазовой дистопии единственной почки с фатальным исходом после удаления органа в связи с ошибочно сформулированным предоперационным диагнозом опухоли малого таза.

В связи с вышеизложенным, нами разработан метод кольпопоэза из тазовой брюшины у пациенток с аплазией матки и влагалища в сочетании с единственной дистопированной тазовой почкой. Особенность данной техники, является формирование канала в ректовезикальном пространстве проводится в направлении, противоположном стороне расположения тазовой почки сторону париетальной брюшины малого таза под углом 70 градусов, которую вскрывают на границе 2/3 латеральнее тазовой почки и подшивают к линии разреза в области вульвы, формируя вход и стенки неовлагалща, купол влагалища создается за счет брюшины мочевого пузыря на уровне его дна для обеспечения большей мобилизации в противоположную сторону от почки, а также мышечных рудиментов матки, брюшины параректальной области и ректосигмоидного отдела кишечника, тем самым минимизируется риск травматизации единственной почки.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка В., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им В.И. Кулакова с жалобами на невозможность половой жизни. Диагноз при поступлении: аплазия матки и влагалища, тазовая дистопия единственной почки. При физикальном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, в области преддверия влагалища имеется углубление до 1.0 см, влагалище отсутствует. Кариотип 46 XX. При ректальном исследовании: матка не определяется, пальпируется нижний полюс единственной почки слева у входа в малый таз.

По данным МРТ с последующей трехмерной реконструкцией и сегментированием анатомических структур по запатентованному нами методу (RU 2784282 С1): в малом тазу, в проекции бифуркации левых подвздошных сосудов определяется единственная тазовая почка, единственный мочеточник визуализировался по левой боковой стенке до места впадения в мочевой пузырь (Фигура 1). Дугласово пространство размерами 4.5×2.0 см. Толщина ректовезикального пространства составляет 5 мм, в толще определялась фасция Денонвилье толщиной 1.5 мм.

Учитывая анатомо-топографические взаимоотношения органов малого таза и возможность выполнения брюшинного кольпопоэза, больной произведена лапароскопия. Ход операции: после наложения пневмоперитонеума и создания положения Тренделенбурга визуализирована единственная тазовая почка, расположенная экстраперитонеально с локализацией нижнего полюса в проекции бифуркации левых подвздошных сосудов, «интимно» прилежащая к левому маточному рудименту (Фигура 2). Придатки расположены высоко у боковых стенок малого таза. Маточные трубы свободны на всем протяжении, фимбрии выражены. Брюшина малого таза эластична, хорошо растяжима.

С использованием стержневого лапароскопического манипулятора определена наиболее мобильная часть париетальной брюшины пузырно-прямокишечного кармана малого таза тканей, подведен лапароскоп для проведения "диафаноскопии".

Произведен поперечный разрез слизистой вульвы на уровне нижнего края малых половых губ. Тупым путем указательными пальцами обеих рук и при помощи марлевого тупфера (движения корнцангов осуществляются в направлении - один кпереди, другой кзади) проводится диссекция тканей ректовезикальной и ректоуретральной клетчатки в направлении, противоположном стороне расположения тазовой почки в сторону париетальной брюшины малого таза под углом 70 градусов. Основными ориентирами правильного анатомического слоя для дальнейшей диссекции тканей являются тактильное ощущение фасции Денонвилье в виде плотной тяжистой пластинки, наличие жировой ткани, характеризующей spatium mesorectum, и краниально расположенный лапароскопический манипулятор. В свою очередь, брюшинно-промежностный апоневроз, представленный плотной фасциальной пластиной, должен являться верхней стенкой создаваемого неовлагалища, а жировая ткань, относящаяся к прямой кишке -дорзальной границей создаваемого канала.

Важной особенностью является диафаноскопия (эффект светового «зайчика»), которая помогает хирургу ориентироваться в зоне хирургического интереса при идентификации париетальной брюшины.

После того, как брюшина в достаточной степени обнажена и мобилизована, с помощью атравматичных зажимов проводится ее вскрывается на границе 2/3 латеральнее тазовой почки и захват на 12, 3, 6 и 9 часах. При помощи отдельных викриловых швов брюшина подшивается к краям слизистой преддверия влагалища в области вульвы в циркулярном направлении путем наложения 8-10 швов, формируя вход и стенки неовлагалища.

Во влагалище вводится плотный, скрученный марлевый тампон, пропитанный антисептическим раствором и вазелиновым маслом. Тампон препятствует слипанию стенок в послеоперационном периоде, оказывая «эффект пружины».

Завершающий этап операции заключался в формировании купола неовлагалища (Фигура 3).

Лапароскопическим доступом, отступив 10-13 см от сформированного входа во влагалище, изогнутой иглой в кисетный шов подхватывается брюшина мочевого пузыря на уровне его дна для обеспечения большей мобилизации в противоположную сторону от почки, а также основание мышечных рудиментов матки, брюшины параректальной области и ректосигмоидного отдела кишечника. Проводится ревизия органов брюшной полости.

Общая продолжительность операции составила 1 ч 20 мин. Кровопотеря 30 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Катетер из мочевого пузыря и тампон из неовлагалища удалены на 4 сутки. При бимануальном исследовании и осмотре в зеркалах - швы на стенках неовлагалища чистые, без признаков отека и прорезывания. Слизистая подвижная, глубина неовлагалища до 9-11 см. Пациентка выписана из отделения на 7 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по уходу за неовлагалищем.

Представленный способ персонифицированного подхода открывает новые горизонты в хирургическом лечении аплазии матки и влагалища в сочетании с тазовой дистопией единственной почки. Проведенный анализ с использованием данного метода свидетельствует о положительных результатов оперативного лечения, снижение частоты интра- и/или постперационных осложнений, что позволяет выполнять брюшинный кольпопоэз без повреждения зоны единственной дистопированной тазовой почки.

Фигура 1 - Трехмерное компьютерное моделирование и сегментирование органов малого таза у пациентки с аплазией матки и влагалища, с тазовой дистопией единственной почки: розовым цветом сегментирована почка, единственный мочеточник и мочевой пузырь.

Фигура 2 - Интраоперационная визуализация органов малого таза у пациентки с аплазией матки и влагалища с тазовой дистопией единственной почки.

Фигура 3 - Завершающий этап операции формировании купола неовлагалища у пациентки с аплазией матки и влагалища с тазовой дистопией единственной почки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. М. Медицина. 1998; 328.

2. Leila Adamyan, Assia Stepanian. Neovagina Creation with the Use of the Pelvic Peritoneum. 2015. Chapter in Female Genital Tract Congenital Malformation.

3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Магнитно-резонансная томография в гинекологии. Атлас- М.: Антидор, 1999.

4. Патент №2784282 С1 Российская Федерация, МПК А61В 6/03. Способ предоперационного исследования органов малого таза при аплазии матки и влагалища: №2021136473: заявл. 10.12.2021: опубл. 23.11.2022 / А.Ю. Попрядухин, А.С.Аракелян, В.Г. Быченко, Л.В. Адамян; заявитель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

5. Davydov, SN. Formation of vagina (colpopoiesis) from peritoneum of Douglas pouch / SN. Davydov, OD. Zhvitiashvili // Acta Chir Plast. - 1974. - N16. - P.35-41.

6. Аракелян A.C., Попрядухин А.Ю., Карапетян Э.А. Сочетанные пороки развития в гинекологии. Анализ 1530 клинических наблюдений. (Собственный материал). Российский вестник акушера-гинеколога. 2021;21 (4):8893. https://doi.org/10.17116/rosakush202121041 88

7. Ксидо М.И. «Новый способ искусственного влагалища при его отсутствии»// Гинекология и акушерство, 1933, №4, стр. 28-31.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Выполняют формирование канала в ректовезикальном пространстве в направлении, противоположном стороне расположения тазовой почки в сторону париетальной брюшины малого таза под углом 70 градусов, которую вскрывают на границе ²/₃ латеральнее тазовой почки и подшивают к линии разреза в области вульвы, формируя вход и стенки неовлагалища. Купол влагалища создают из брюшины мочевого пузыря на уровне его дна, а также мышечных рудиментов матки, брюшины параректальной области и ректосигмоидного отдела кишечника. Способ позволяет выполнять брюшинный кольпопоэз без повреждения зоны единственной дистопированной тазовой почки. 3 ил., 2 пр.

Способ брюшинного кольпопоэза у пациентов с аплазией влагалища и матки в сочетании с тазовой дистопией единственной почки, характеризующийся тем, что формирование канала в ректовезикальном пространстве проводят в направлении, противоположном стороне расположения тазовой почки в сторону париетальной брюшины малого таза под углом 70 градусов, которую вскрывают на границе ²/₃ латеральнее тазовой почки и подшивают к линии разреза в области вульвы, формируя вход и стенки неовлагалища, купол влагалища создают из брюшины мочевого пузыря на уровне его дна, а также мышечных рудиментов матки, брюшины параректальной области и ректосигмоидного отдела кишечника.