Способ лечения гематокольпоса при аплазии нижней и средней трети влагалища и профилактики его рецидивирования Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61M25/10 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии, в том числе детской оперативной гинекологии.

Аномалии развития женской репродуктивной системы составляют 3-4% всех врожденных пороков и диагностируются у 6,7-25% пациенток с нарушениями в репродуктивной системе, у 7,3% женщин, страдающих бесплодием, и у 16,7% с привычным невынашиванием [Крутова В.А., Наумова Н.В., Котлова Т.А. и др. Алгоритм диагностики и лечения девочек с врожденными пороками развития органов репродуктивной системы // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2015. - №1. - С. 30-36]. Считается, что раннее выявление пороков развития у девочек и подростков и оказание своевременной и квалифицированной медицинской помощи позволят сохранить репродуктивное здоровье таких пациенток в перспективе [Буралкина Н.А., Уварова Е.В. Современные представления о репродуктивном здоровье девочек (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - №2. - С. 12-31]. Однако, как правило, аномалии репродуктивной системы обнаруживаются гинекологами лишь при дебюте дисменореи или острого живота, возникающих в связи со скоплением крови в полости матки (гематометра), шейки (гематоцервикс) и влагалища (гематокольпос) [Адамян Л.В., Курило Л.Ф., Окулов А.Б. и др. Аномалии развития женских половых органов: вопросы идентификации и классификации (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2010. - Т. 16. - №2. - С. 7-15].

Аплазия влагалища и матки по данным разных авторов встречается с частотой 1 на 4000 - 5000 новорожденных девочек. Функционирующая матка имеется у 10-20% больных с аплазией влагалища. Аплазия влагалища, как и другие аномалии развития - это мультифакториальное заболевание, возникающее в результате нарушения формирования и развития зачатков половых органов.

Жалобы пациенток определяются типом аномалии развития и возрастом. Основные жалобы у пациенток с аплазией влагалища и матки - отсутствие менструаций и невозможность жить половой жизнью. Обычный возраст появления жалоб - 10-18 лет. У пациенток же с аплазией влагалища, но при наличии функционирующей матки клиническая картина иная: менструации также отсутствуют, но через каждые 3-4 недели пациентки предъявляют жалобы на сильные схваткообразные или тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область. Боли в животе могут сопровождаться тошнотой, рвотой, гипертермией, расстройством мочеиспускания или дефекации. Причина таких регулярных болей -скопление менструальной крови в полости функционирующей матки из-за отсутствия влагалища, перерастяжение ее стенок, давление увеличенной матки на мочевой пузырь и прямую кишку. Интересно, что чем ниже уровень аплазии влагалища, тем менее выражен болевой синдром [Баисова Б.И., и др. Гинекология. Учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 432 с]. Часто пациентки с аплазией влагалища и функционирующей маткой в экстренном порядке госпитализируются в хирургические отделения и подвергаются хирургическим операциям с подозрением на острый аппендицит или другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Проведение ректо-абдоминального исследования у пациенток с болевым синдромом и объемным образованием в малом тазу может помочь в дифференциальной диагностике. Так, если при проведении исследования на расстоянии от 2 до 8 см от ануса (в зависимости от уровня аплазии влагалища) специалист определяет образование тугоэластической консистенции (гематокольпос), выходящее за пределы малого таза, на вершине которого пальпируется более плотное образование (матка), увеличенное в размерах (гематометра), он может предположить аплазию влагалища при функционирующей матке.

Наиболее близким к заявленному является формирование искусственного влагалища - кольпопоэз (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. 1998 г., Стрижакова М.А. 2005 г). Первой линией терапии в коррекции аплазии влагалища ввиду отсутствия хирургического риска и большего процента успеха - 43-94,5% (Edmonds DK et al. 2012 г.), является кольпоэлонгация - это манипуляция бескровного углубления промежности с помощью различных механических приспособлений. Лечение больных с аплазией влагалища при наличии функционирующей матки является более трудной задачей. Тактика лечения во многом зависит от состояния матки - функционирующая или рудиментарная. Наибольшие сложности при выполнении операции возникают на этапе определения границ мочевого пузыря и прямой кишкой в ходе отсепаровки мобильной части брюшины и выбора места ее вскрытия со стороны промежности. При аплазии нижней и средней трети влагалища и нормальной функционирующей матке выполняют традиционную вагинопластику (формирование анастомоза между дистальным куполом влагалища и интроитусом промежностным доступом, при котором опорожняют гематокольпос и сшивают вышележащие и нижележащие отделы влагалища, формируя влагалищную трубку. В послеоперационном периоде из-за риска сращений разделенных тканей рекомендуют регулярно вводить во влагалище тампоны, пропитанные антисептиком, вплоть до полной эпителизации (заживления) раневой поверхности, которая происходит обычно на 7-10 дней после операции. А также в послеоперационном периоде пациентке до совершеннолетия необходимо проводить мероприятия для поддержания неовлагалища бужированием с целью профилактики возникновения стриктуры неовлагалища.

Недостатками способа являются: Подобные вмешательства приводят к формированию стриктур, свищевых ходов и нагноению замкнутого влагалища, у каждой третьей после оперативного вмешательства формируется грубая рубцовая деформация. Стеноз влагалища приводит к задержке оттока менструальной крови, невозможности использования тампонов и ведения полноценной половой жизни. В связи с этим повторное вмешательство является, несомненно, необходимым, в том числе по причине невозможности применения бескровного формирования органа методом вытяжения (кольпоэлонгация) при большой протяженности стеноза в связи с выраженной ригидностью тканей. Поэтому поиски средства для профилактики стенозирования вновь созданного влагалища не теряют своей актуальности. Вагинопластика несет значительный риск ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, в связи с чем крайне важны долгосрочное наблюдение и реабилитация с обязательной оценкой отдаленных результатов.

Задачи:

- Повышение эффективности лечения гематокольпоса при аплазии нижней и средней трети влагалища;

- Профилактика рецидивирования гематокольпоса, сокращение срока хирургического вмешательства и срока медико-социальной реабилитации;

- Устранение или снижение риска осложнений в послеоперационном периоде.

Сущностью изобретения является: формирование влагалищного канала, отличающийся тем, что после опорожнения гематокольпоса и формирования влагалищного канала диаметром до 0,9-1,0 см, в его просвет устанавливают двухходовой уретральный катетер Фолея №20, снабженный на его конце надувным удерживающим баллоном, а на выходе катетера - дренажным портом, через который осуществляют введение медикаментозных препаратов, причем катетеры заменяют последовательно на №22, 24, 26 с периодичностью через каждые 10-14 дней, в течение 3-4 месяцев, под контролем, до полной регенерации раны.

Технический результат предлагаемого способа: предложенный способ позволяет снизить число послеоперационных осложнений, в том числе вторичного уменьшения и рубцового сужения влагалища слизистой с развитием повторной атрезии влагалища, гнойно-воспалительных осложнений на 45%. Предложенный способ приводит к быстрому выздоровлению пациентки за счет сохранения грануляций послеоперационной раны и создания безопасного противоспаечного барьера, который не вызывает воспалительных, иммунных реакций; удерживается на месте без швов; остается активным в присутствии биологических жидкостей; полностью рассасывается; не нарушает процесс заживления, создавая временный барьер между поврежденными тканями, обеспечивая разделение поверхностей.

Способ осуществляют следующим образом: перед операцией вводят катетер в мочевой пузырь, тампонируют прямую кишку, производят крестообразный разрез слизистой преддверия влагалища и кожи промежности, формируют нижний отдел неовагины путем бужирования слизистой преддверия влагалища. Формируют ложе неовагины путем тоннелизации ректовезикального пространства. Под контролем УЗИ частично острым, частично тупым путем создают влагалищный канал между мочевым пузырем и прямой кишкой до нижнего полюса гематокольпоса, мобилизуют нижний полюс гематокольпоса из прилегающих тканей, вскрывают гематокольпос со смещением угла на 40 градусов по отношению к наружному. После освобождения влагалища от скопившейся крови и промывания антисептиками формируется влагалищный канал диаметром до 0,9-1,0 см. В сформированное влагалище устанавливают двухходовой уретральный катетер Фолея №20, снабженный на конце надувным удерживающим баллоном, который, раздуваясь 15 мл физиологического раствора, удерживает катетер в верхней трети влагалища, а на выходе катетера - дренажным портом, через который осуществляют в динамике промывание антисептиками, использование регенерирующих мазей с антибактериальным и противовоспалительным действием, эстрогенсодержащих мазей (левомиколь, синтомициновая эмульсия с фолликулином; фолликулин 1 ампула 10000 ЕД на 30 мл вазелинового масла). А также постоянный катетер Фолея, установленный в просвете сформированного влагалища, позволяет осуществлять противорецидивную терапию путем введения ферментного препарата с противофиброзным свойством (лиофилизат Bovhyaluronidaze azoximer 3000 ME - Лонгидаза®) в течение 20 дней с интервалом 3 дня.

Применение данного изобретения возможно в течение 3-4 месяцев с заменой уретрального катетера на №22, 24, 26 с периодичностью через каждые 10-14 дней и повторением курса противорецидивной терапии до полного заживления сформированного влагалища.

Клинические примеры

Пример 1

Больная Г., 12 лет, с диагнозом: Гематокольпос. Стриктура и атрезия влагалища. Аномалия развития половых органов.

Поступила с жалобами на нарастающие боли внизу живота в течение 2-х дней, тошнота, слабость, учащенное мочеиспускание. При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Клитор не увеличен. Отмечается отсутствие входа во влагалище. При ректально-абдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, при пальпации болезненна, в верхней трети влагалища пальпируется образование мягко-эластической консистенции, болезненное при пальпации. В экстренном порядке в операционной под внутривенной анестезией произведено бужирование нижней и средней трети влагалища, опорожение гематокольпоса в объеме 100 мл. После освобождения влагалища от скопившейся крови и промывания антисептиками сформировали влагалищный канал диаметром до 0,9-1,0 см, промыли раствором 0,025% хлоргексидина и установили уретральный катетер Фолея №20 в сформированное влагалище, раздувая удерживающий баллон 10 мл физиологического раствора в верхней трети влагалища, через дренажный порт катетера введен раствор левомиколя. Длительность операции составила 25 мин, общая кровопотеря - 120 мл.

В течение 7 дней стационарное лечение и наблюдение с гладким течением послеоперационного периода. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Созданное влагалище длиной до 10 см, диаметром до 1 см. В удовлетворительном состоянии выписана из гинекологического отделения с рекомендациями:

1) промывание антисептиками (раствор хлоргексидина 0,025% 3 раза в сутки - 10 дней;

2) введение левомиколя через дренажный порт уретрального катетера - 2 раза в сутки в течение 10 дней;

3) введение фолликулина 1 ампула 10000 ЕД на 30 мл вазелинового масла 1 раз в сутки в течение 10 дней;

4) через каждые 10 дней последовательная замена уретрального катетера Фолея №20 на уретральный катетер Фолея №22, 24, 26;

5) введение лиофилизата Лонгидаза® в течение 20 дней с интервалом 3 дня - 3 месяца;

6) диспансерный учет в детской поликлинике.

Осмотр после операции на 97 сутки: состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно. Неовлагалище, диаметром до 1,5 см, пропускает 1 палец, длиной 10 см. Вторичного уменьшения и рубцового сужения влагалища не выявлено. Mensis: по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, регулярные.

Пример 2

Больная Б., 13 лет, с диагнозом: Гематокольпос. Аномалия развития половых органов. Стриктура и атрезия нижней и средней трети влагалища.

Поступила с жалобами на постоянные, интенсивные боли внизу живота, нарастающие, в течение 5 дней, повышение температуры тела до 37,2 градуса. При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Клитор не увеличен. Отмечается отсутствие входа во влагалище. При ректально-абдоминальном исследовании: матка чуть больше нормальных размеров, при пальпации болезненна, в верхней трети влагалища пальпируется образование мягко-эластической консистенции, болезненное при пальпации. В экстренном порядке в операционной под внутривенной анестезией произведено: рассечение кожи промежности у основания малых половых губ. Тупо расслаивая ткани урогенитальной диафрагмы и диафрагмы таза между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой, создали туннель до нижнего полюса гематокольпоса, мобилизовали нижний полюс гематокольпоса из прилегающих тканей, вскрыли гематокольпос со смещением угла на 40 градусов по отношению к наружному. После освобождения влагалища бужирование нижней и средней трети влагалища, опорожение гематокольпоса в объеме 300 мл, промывание антисептическими растворами и установка уретрального катетера Фолея №20 в сформированное влагалище, раздувая удерживающий баллон 10 мл физиологического раствора в верхней трети влагалища, через дренажный порт катетера введен раствор левомиколя. Длительность операции составила 25 мин, общая кровопотеря - 320 мл.

В течение 9 дней стационарное лечение и наблюдение с гладким течением послеоперационного периода. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Созданное влагалище длиной до 10 см, диаметром до 1 см. В удовлетворительном состоянии выписана из гинекологического отделения с рекомендациями:

1) промывание антисептиками (раствор хлоргексидина 0,025%) 3 раза в сутки - 10 дней;

2) введение левомиколя через дренажный порт уретрального катетера -2 раза в сутки в течение 10 дней;

3) введение фолликулина 1 ампула 10000 ЕД на 30 мл вазелинового масла 1 раз в сутки в течение 10 дней;

4) через каждые 14 дней последовательная замена уретрального катетера Фолея №20 на уретральный катетер Фолея №22, 24, 26;

5) введение лиофилизата Лонгидаза® в течение 20 дней с интервалом 3 дня - 4 месяца;

6) диспансерный учет в детской поликлинике.

Осмотр после операции на 127 сутки: состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно. Неовлагалище, диаметром до 1,5 см, пропускает 1 палец, длиной 12 см. Вторичного уменьшения и рубцового сужения влагалища не выявлено. Mensis: по 7 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные, регулярные.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. После опорожнения гематокольпоса и формирования влагалищного канала диаметром до 0,9-1,0 см, в его просвет устанавливают двухходовой уретральный катетер Фолея N20, снабженный на его конце надувным удерживающим баллоном, а на выходе катетера - дренажным портом, через который осуществляют введение медикаментозных препаратов: антисептика - раствора хлоргексидина 0,025% 3 раза в сутки в течение 10 дней. Регенерирующей мази с антибактериальным и противовоспалительным действием - левомеколь 2 раза в сутки в течение 10 дней. Эстрогенсодержащей мази - фолликулина 1 ампула 10000 ЕД на 30 мл вазелинового масла 1 раз в сутки в течение 10 дней. Ферментного препарата с противофиброзным свойством - лиофилизата Bovhyaluronidaze azoximer 3000 ME в течение 20 дней с интервалом 3 дня. Причем катетеры заменяют последовательно на N 22, 24, 26 с периодичностью через каждые 10-14 дней, в течение 3-4 месяцев, под контролем, до полной регенерации раны. Способ приводит к быстрому выздоровлению пациентки за счет сохранения грануляций послеоперационной раны и создания безопасного противоспаечного барьера, который не вызывает воспалительных, иммунных реакций; удерживается на месте без швов; остается активным в присутствии биологических жидкостей; полностью рассасывается; не нарушает процесс заживления, создавая временный барьер между поврежденными тканями, обеспечивая разделение поверхностей. 2 пр.

Способ лечения гематокольпоса при аплазии нижней и средней трети влагалища и профилактики его рецидивирования, включающий формирование влагалищного канала, отличающийся тем, что после опорожнения гематокольпоса и формирования влагалищного канала диаметром до 0,9-1,0 см, в его просвет устанавливают двухходовой уретральный катетер Фолея №20, снабженный на его конце надувным удерживающим баллоном, а на выходе катетера - дренажным портом, через который осуществляют введение медикаментозных препаратов: антисептика - раствора хлоргексидина 0,025% 3 раза в сутки в течение 10 дней; регенерирующей мази с антибактериальным и противовоспалительным действием - левомеколь 2 раза в сутки в течение 10 дней; эстрогенсодержащей мази - фолликулина 1 ампула 10000 ЕД на 30 мл вазелинового масла 1 раз в сутки в течение 10 дней; ферментного препарата с противофиброзным свойством - лиофилизата Bovhyaluronidaze azoximer 3000 ME в течение 20 дней с интервалом 3 дня; причем катетеры заменяют последовательно на N 22, 24, 26 с периодичностью через каждые 10-14 дней, в течение 3-4 месяцев, под контролем, до полной регенерации раны.