СПОСОБ ВАГИНОПЛАСТИКИ ПРИ АПЛАЗИИ ВЛАГАЛИЩА Российский патент 2002 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при оперативной коррекции аплазии влагалища. Предлагаемый способ может быть использован как при изолированной аплазии влагалища, так и при сочетании аплазии влагалища и матки.

Известные многочисленные методы создания влагалища могут быть разделены на 3 группы: бескровные; предусматривающие заполнение канала, образуемого в ректовезикальной клетчатке кожей, брюшиной малого таза или аллопластическими материалами; а также связанные с перемещением отдела кишки в пузырно-прямокишечное пространство (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции, руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000, 175) [1].

Известен бескровный метод формирования искусственного влагалища с использование кольпоэлонгатора, предложенный Шерстневым Б.Ф. (1987 г.). В данном способе используется аппарат, действие которого основано на способности тканей растягиваться при постепенном регулируемом давлении. (Адамян А.В. и др. Пороки развития матки и влагалища. М.: Медицина, 1998, 116-117). Простота способа позволяет проводить его в амбулаторных условиях, однако небольшая эффективность коррекции является безусловным недостатком способа, созданное углубление возвращается к преддверию влагалища, стенки при этом недостаточно увлажнены.

Известен кишечный кольпопоэз, каждый метод которого предполагает резекцию участка кишки, восстановление проходимости кишечника, низведение резецированного участка на сосудистой ножке по заранее созданному каналу в ректовезикальном пространстве и фиксацию его к ране промежности.

Способ монотубулярного сигмоидального кольпопоэза выбран нами в качестве прототипа [1, 182-189] . Известный способ предлагает выкраивание четырех лоскутов из слизистой оболочки вульвы, тоннелизацию ректовезикального пространства, резекцию и низведение сегмента толстой кишки в приготовленное ложе, формирование анастомоза между краями трансплантата и лоскутами слизистой влагалища. Способ-прототип обеспечивает достаточно эффективную коррекцию аплазированного влагалища. Однако наличие кишечной слизистой у входа во влагалище сопровождается самопроизвольным истечением слизи на промежность, травматизацией и кровоточивостью кишечной слизистой, изменяет естественный вид наружных половых органов.

Нами поставлена задача: разработать надежный способ вагинопластики при атрезии влагалища, позволяющий сохранить естественный вид наружных половых органов, получить достаточный объем неовагины, а также исключить рецидивы и осложнения, обусловленные наличием кишечной слизистой в области неоинтроитуса.

Технический результат заключается в снижении травматичности из-за уменьшения размеров кишечного трансплантата, предупреждении осложнений и дискомфортных явлений, обусловленных истечением слизи на промежность, а также улучшении косметического результата вмешательства за счет использования комбинированного способа вагинопластики с раздельным формированием верхнего и нижнего отделов неовагины и расположения кишечного сегмента выше уровня тазового дна.

Предлагаемый способ вагинопластики при атрезии влагалища обладает следующими преимуществами.

Использование кишечного сегмента для пластики неовагины позволяет получить ее достаточный объем, исключить рецидивы заболевания, а также выпадение стенки неовагины, поскольку предполагает наличие точек ее фиксации в малом тазу.

Использование слизистой преддверия влагалища после бужирования позволяет сохранить естественный вид наружных половых органов, а также снизить травматичность вмешательства в результате уменьшения размеров кишечного сегмента, необходимого для пластики, поскольку он используется для пластики не целого влагалища, а только верхнего его отдела.

Предлагаемая методика комбинированного кольпопоэза с использованием для пластики неовагины сегмента толстой кишки и слизистой преддверия влагалища после его бужирования позволяет исключить недостатки, присущие изолированным способам толстокишечного кольпопоэза и бескровного кольпопоэза, основанного на бужировании преддверия влагалища.

Расположение кишечного сегмента выше уровня тазового дна со сдавлением нижнего отдела неовагины мышцами тазового дна предотвращает непроизвольное вытекание кишечной слизи на промежность. Количество слизи при этом резко уменьшается в результате ее дегидратации в просвете кишечного сегмента. Это обстоятельство исключает мацерацию кожи, дерматит, а также другие дискомфортные явления, обусловленные наличием слизи в области промежности. Устранение кишечной слизистой из неоинтроитуса позволяет улучшить косметический эффект вмешательства, избежать травматизации и кровоточивости кишечной слизистой, что наблюдается при подшивании кишечной слизистой непосредственно к преддверию влагалища. Мышцы тазового дна обеспечивают поддержку кишечного сегмента и устраняют риск выпадения стенки органа.

Лоскутный анастомоз, предлагаемый в заявленном способе с использованием именно двух лоскутов вместо известный одно-, трех- и четырех- лоскутных соединений, позволяет в наибольшей степени сохранить кровоснабжение лоскутов кишечного сегмента, склонных к ишемии, и исключить в то же время риск стенозирования анастомоза.

Способ осуществляется следующим образом.

Комбинированная методика хирургического лечения аплазии влагалища включает вестибулоэкстензию с целью создания запаса пластического материала - на первом этапе лечения и наложения анастомоза между слизистой преддверия влагалища и сегментом толстой кишки выше уровня тазового дна - на втором этапе лечения.

На первом этапе лечения проводят процедуры бужирования слизистой преддверия влагалища, формируя нижний отдел влагалища в течение 3-6 месяцев. При этом используют бужи длиной от 6 до 12 см с постепенным увеличением длины на 1 см диаметром от 1 до 4 см с постепенным увеличением на 0,5 см. Используют бужи с конусовидным или тупым концами. Полный набор расширителей преддверия влагалища включает 14 бужей.

Бужирование в течение первой недели проводит врач с помощью большого пальца кисти. Созданное углубление затем растягивает сама пациентка. Время манипуляции от 10 до 40 минут постепенно увеличивают по мере привыкания слизистой к давлению и исчезновения болевых ощущений.

Буж вводят в интроитус под углом 45 градусов в направлении сверху вниз для создания наибольшего давления на наиболее растяжимую заднюю стенку интроитуса и исключения травмы уретры и мочевого пузыря. После достижения глубины нижнего отдела влагалища 4 см пациентка садится на буж, который упирается в плотный валик, расположенный между ее ног.

Для улучшения растяжения тканей процедуры сопровождаются аппликацией, например эстрогенсодержащей мази (фолликулин 1 ампула 10000 ЕД на 30 мл вазелинового масла).

Бужирование выполняют до выхода верхушки нижнего отдела неовагины в полость малого таза, за пределы мышц тазового дна и формирование нижнего отдела неовагины глубиной 4-6 см.

На втором этапе лечения выполняют оперативное вмешательство, направленное на формирование верхнего отдела неовагины из сегмента сигмовидной кишки.

Производят нижнесрединную лапаротомию. Резецируют отрезок (сегмент) сигмовидной кишки длиной 10-12 см на сосудистой ножке, содержащей 1, 2 или 3 питающих сосуда.

Проксимальный конец резецированной кишки ушивают наглухо двухрядным швом. Проходимость кишки восстанавливается наложением анастомоза конец в конец.

Поперечным трансинтроитальным доступом рассекают верхушку сформированного при бужировании нижнего отдела влагалища на 2 лоскута - передний и задний. Вскрывается ректовезикальное пространство и формируется тоннель между прямой кишкой и мочевым пузырем до уровня брюшины малого таза - ложе для неовагины. Кишечный сегмент низводят в сформированное ложе влагалища, избегая перекрута, натяжения и сдавления брыжейки. Дистальный конец кишечного сегмента рассекают продольно в сагиттальной плоскости, минуя брыжейку, разрезами глубиной 3-4 см с образованием симметричных относительно плоскости сечения правого и левого лоскутов. Другими словами, дистальный конец кишечного сегмента рассекают продольно в области 6 и 12 часов со стороны торца, обращенного к промежности. В углы разрезов кишечного сегмента вшиваются передний и задний интроитальные лоскуты и формируют лоскутный анастомоз с протяженной линией соединения выше уровня мышц тазового дна. Анастомоз соединяет верхний отдел неовагины, сформированный из кишечного сегмента, с нижним отделом неовагины, сформированным из слизистой преддверия влагалища после бужирования. Купол неовлагалища соединяют с брюшиной малого таза. Брюшную полость зашивают наглухо. Устанавливают в неовлагалище марлевый тампон, пропитанный диоксидином и вазелином, на 5 суток.

Клинический пример.

Больная Г. 16 лет с диагнозом: Аномалия развития половых органов. Синдром Рокитанского - Кюстера - Майера. Вегетодистония по смешанному типу, функциональная кардиопатия.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Клитор не увеличен. Интроитус представлен углублением по зонду 4-5 см. Влагалище отсутствует. При ректально-абдоминальном исследовании матка в виде тяжа.

При ультразвуковом исследовании гениталий: матка расположена срединно, в виде рудиментарного тяжа 28•4•10 мм. Влагалище не визуализируется. Слева от матки овальное образование 23•13 мм - яичник.

Больной проведено лечение по предложенному способу. На первом этапе проведено бужирование влагалища в течение трех месяцев с овестином и одну неделю с фолликулином. Сформирован нижний отдел неовагины размером 7 см.

На втором этапе лечения выполнена резекция сигмовидной кишки, сигмовагинопластика по предложенному способу. На операции дистальный отдел резецированного кишечного сегмента подшит к тканям нижнего отдела влагалища, сформированного при бужировании выше уровня тазового дна. Проксимальный отдел верхнего отдела влагалища - кишечного сегмента ушит наглухо. Тампон в неовлагалище. Течение ближайшего послеоперационного периода гладкое.

По результатам контрольной вагинографии через 1 и 6 месяцев после операции неовлагалище достаточной емкости: 12-14 см в длину и 3,5-4 см в ширину.

Изобретение относится к медицине, гинекологии, может быть использовано при оперативной коррекции аплазии влагалища. Формируют нижний отдел неовагины путем бужирования слизистой преддверия влагалища. Формируют верхний отдел неовагины из сегмента сигмовидной кишки. Формируют ложе неовагины путем тоннелизации ректовезикального пространства. Низводят кишечный сегмент в сформированное ложе. Формируют анастомоз между верхним и нижним отделами неовагины выше уровня тазового дна. В частном случае бужирование выполняют до выхода верхушки нижнего отдела неовагины в полость малого таза. Анастомоз формируют лоскутным. Формирование нижнего отдела неовагины проводят в течение 3-6 месяцев. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства. 3 з.п. ф-лы.

1. Способ вагинопластики при аплазии влагалища, включающий формирование нижнего отдела неовагины путем бужирования слизистой преддверия влагалища, формирование верхнего отдела неовагины из сегмента сигмовидной кишки, формирование ложа неовагины путем тоннелизации ректовезикального пространства, низведение кишечного сегмента в сформированное ложе и формирование анастомоза между верхним и нижним отделами неовагины выше уровня тазового дна. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что бужирование выполняют до выхода верхушки нижнего отдела неовагины в полость малого таза. 3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что анастомоз формируют лоскутным, для чего предварительно рассекают верхушку нижнего отдела неовагины с образованием переднего и заднего лоскутов, продольно рассекают в сагиттальной плоскости дистальный конец кишечного сегмента и вшивают в углы разрезов передний и задний лоскуты нижнего отдела неовагины. 4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что формирование нижнего отдела неовагины проводят в течение 3-6 месяцев, используя бужи длиной от 6 до 12 см и диаметром от 1 до 4 см с конусовидным или тупым концами и постепенным увеличением длины и диаметра на 1 см и 0,5 см соответственно.