Способ раннего прогнозирования исхода невропатии лицевого нерва у детей Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B8/00 A61N2/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, функциональным методам диагностики и может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных и неврологических отделениях, для раннего прогнозирования исходов невропатии лицевого нерва у детей.

Невропатия лицевого нерва (НЛН) по встречаемости занимает первое место среди краниальных мононевропатий и одно из ведущих мест среди всех невропатий. Высокая частота заболевания обусловлена анатомическими факторами, а именно расположением лицевого нерва в узком костном фаллопиевом канале пирамиды височной кости и особенностями сосудистого кровоснабжения, создающими условия для его отека, компрессии и ишемии. Неблагоприятное течение и исход в виде обезображивания лица (атрофия и/или контрактуры, синкинезии мимических мышц) могут выявляться в 20-30% случаев, хроническое и рекуррентное течение в 15-20% случаев НЛН. В числе неблагоприятных последствий также могут наблюдаться сложности с жеванием, развитие кератита, изъязвления роговицы, приводящих к снижению и потере зрения. НЛН - социально значимая проблема, которая способствует усилению эмоционального беспокойства пациента и его окружения, нарушению социальных взаимодействий.

Бурное изучение как аспектов этиопатогенеза, так и возможностей диагностики и прогнозирования исходов НЛН в последние десятилетия, в первую очередь, связано с появлением новых технических возможностей изучения нервной системы, а также с усовершенствованием и оптимизацией существующих диагностических методик, однако по настоящее время существует проблема разработки четких прогностических критериев исходов НЛН у детей в ранние сроки заболевания. Основной нейрофизиологической методикой объективной оценки характера и степени поражения лицевого нерва, применяемой для прогнозирования исходов НЛН, является электронейромиография (ЭНМГ), однако данный метод недостаточно чувствителен в первую неделю невропатии и эффективен только с 7-10 дня от начала заболевания, однако этот срок является поздним для смены тактики ведения пациентов и не приведет к значимому изменению исходов.

Известен способ прогнозирования исходов НЛН (Reappraisal of the Prognostic Factors of Outcome and Recovery Time in Patients with Idiopathic Bell's Palsy: A Retrospective Single-Center Analysis /С.Н. Peng, J.L. Chen, M.F. Liao et al. // J. Pers. Med. - 2021. - Vol. 11. - P. 171. doi: 10.3390/jpm11030171), включающий мигательный рефлекс, расчет ЭНМГ-коэффициента, согласно которому предикторами неблагоприятного исхода являются возраст более 60 лет, отсутствие раннего компонента мигательного рефлекса, ЭНМГ-коэффициент менее 33%. Основным недостатком данного способа является отсутствие данных по прогностической значимости показателей в педиатрической когорте пациентов.

Существует способ прогнозирования исхода НЛН (Comparison of nerve conduction study and transcranial magnetic stimulation for early diagnosis and prognosis prediction of idiopathic facial palsy / H.J. Lin, P.C. Chen, T.T. Tsai, S.P. Hsu // Neurol Sci. - 2021. - Vol. 42. - №10. - P. 4149-4154), в котором проводился анализ показателей мигательного рефлекса, ЭНМГ и ТМС в первую неделю заболевания. Авторами было показано, что ТМС-коэффициент (отношение амплитуд ВМО пораженной стороны к здоровой) в ранние сроки НЛН у взрослых изменяется более значимо, чем ЭНМГ-коэффициент. Основным недостатком метода является возможность прогнозирования исхода заболевания лишь на 7-10 день от начала с помощью ЭНМГ-коэффициента только взрослых пациентов.

Известен способ измерения глубины залегания лицевого нерва в области выхода из ШСО с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (Measurement of the depth of facial nerve at the level of stylomastoid foramen using MR imaging in Bell's palsy /Н. Karaca, L. Soydan, S. Yildiz, S.Z. Toros // Clin Imaging. - 2019. - Vol. 58. - P. 34-38), в котором взрослых пациентов с НЛН с помощью МРТ измеряли глубину залегания лицевого нерва от поверхности кожи после выхода из ШСО и определили, что на стороне поражения глубина залегания ЛН достоверно ниже, в сравнении со здоровой стороной, т.е. нерв расположен более поверхностно. Основными недостатками метода является отсутствие функциональной оценки состояния лицевого нерва (ЭНМГ и/или ТМС), авторами не изучена роль данного показателя в отношении прогноза заболевания, исследование включало только взрослых пациентов.

Наиболее близким к предлагаемому способу является «Способ прогнозирования восстановления функции лицевого нерва при невропатии у детей» (патент №2695000.), в котором предлагается у детей на 10-15 день от начала невропатии лицевого нерва использование ЭНМГ и нейросонографии (НСГ) с измерением диаметра лицевого нерва с двух сторон в области сосцевидного отростка, с последующим расчетом ЭНМГ-коэффициента (отношение амплитуд моторных ответов больной стороны к здоровой) и НСГ-коэффициента (отношение диаметра нерва здоровой стороны к больной), и при значении ЭНМГ коэффициента менее 21% в сочетании с НСГ-коэффициента менее 75% прогнозируют неблагоприятное восстановление функции лицевого нерва. Основным недостатком данного метода является достаточно поздняя возможность прогнозирования исходов заболевания, что связано с оценкой диаметра лицевого нерва, утолщение которого отражает развитие отека при невропатии только на 10-15 день заболевания, в педиатрической практике это способствует снижению возможностей своевременной коррекции патогенетической терапии.

С целью устранения выше указанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ прогнозирования исходов невропатии лицевого нерва у детей в первые 4-7 дней заболевания, технический результат которого заключается в повышении точности более раннего прогнозирования исхода за счет комплексного исследования как функционального состояния нерва на интра- и экстракраниальном участке, так и эхоструктуры лицевого нерва.

Результат достигается путем клинико-неврологического осмотра, проведения электронейромиографии (ЭНМ) с расчетом коэффициента процентного соотношения амплитуд моторных ответов носовой мышцы пораженной стороны к здоровой, авторы изобретения на 4-7 день заболевания дополнительно проводят периферическую транскраниальную магнитную стимуляцию лицевого нерва на стороне поражения, регистрируют амплитуду вызванного моторного ответа носовой мышцы в мВ, затем проводят ультразвуковое исследование лицевого нерва с использованием высокочастотного линейного датчика, измеряют глубину залегания лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия в мм, и при значении ЭНМГ-коэффициенте носовой мышцы ≤50% в сочетании с амплитудой вызванного моторного ответа носовой мышцы ≤1 мВ и с усредненной глубиной залегания лицевого нерва ≤7,4 мм прогнозируют неблагоприятный исход заболевания, при ЭНМГ-коэффициенте >50%, амплитуде ВМО >1 мВ и глубине залегания >7,4 мм - благоприятный.

Занимаясь профессионально на протяжении нескольких лет диагностикой и прогнозированием исходов НЛН, мы впервые определили более ранние сроки прогнозирования исходов путем комплексного использования возможностей современных нейрофизиологических и нейровизуализационных методик, уже начиная с 4-7 дня от дебюта заболевания.

Нами впервые обнаружено, что дополнительное проведение ТМС лицевого нерва является необходимым для определения аксональной возбудимости лицевого нерва, так как с помощью ЭНМГ оценивается функциональная активность аксонов нерва при стимуляции его экстракраниальной части после выхода из ШСО, в то время как ТМС оценивает проведение и возбудимость аксонов на более проксимальном, интракраниальном участке, который является предполагаемым местом поражения нерва при развитии невропатии. Авторами впервые отработана методика проведения ТМС лицевого нерва у детей, определены нормативные показатели амплитуды и вызванного моторного ответа носовой мышцы, определено достоверное снижение ТМС-коэффициента (процентное соотношение амплитуд ВМО носовой мышцы пораженной и здоровой стороны) на 4-7 день заболевания в сравнении с ЭНМГ коэффициентом, т.е. отмечается более значимое снижение амплитуды ВМО носовой мышцы пораженной стороны у детей, в сравнении с амплитудой моторного ответа (М-ответа), полученного с помощью ЭНМГ.

Авторами впервые предложена и отработана ультразвуковая (УЗ) методика измерения глубины залегания лицевого нерва в области выхода из ШСО, определены нормативные значения глубины залегания лицевого нерва у детей с помощью высокочастотного линейного датчика. Впервые с помощью УЗИ у детей было выявлено, что на стороне поражения глубина залегания лицевого нерва меньше, чем на здоровой стороне, т.е. нерв на пораженной стороне располагается более поверхностно. Глубина залегания лицевого нерва - неочевидный, полученный экспериментальным путем показатель, который может являться одним из возможных анатомических факторов, предрасполагающих к развитию заболевания. УЗИ лицевого нерва в режиме реального времени позволяет быстро и безопасно оценить поверхностно расположенные структуры, в частности ЛН в области выхода из ШСО, а использование высокочастотного линейного У3-датчика (18 МГц) способствует повышению точности дифференцирования лицевого нерва от окружающих его структур.

Авторами впервые проведен статистический ROC-анализ для определения прогностической значимости и пороговых значений комплекса показателей ЭНМГ, ТМС, УЗИ лицевого нерва в отношении исходов заболевания. Было установлено, что для неблагоприятного исхода характерно на 4-7 день от дебюта НЛН значение ЭНМГ-коэффициента носовой мышцы ≤50% в сочетании с амплитудой ВМО носовой мышцы пораженной стороны ≤1 мВ и с усредненной глубиной залегания лицевого нерва ≤7,4 мм, для благоприятного, соответственно, ЭНМГ-коэффициент носовой мышцы >50% в сочетании с амплитудой ВМО носовой мышцы пораженной стороны >1 мВ и с усредненной глубиной залегания лицевого нерва >7,4 мм.

Выбор предлагаемых инструментальных показателей не был очевидным и был получен экспериментальным путем.

В доступной нам литературе подобных способов раннего прогнозирования исходов невропатии лицевого нерва у детей выявлено не было, а совокупность предложенных признаков, новизна, неочевидность, изобретательский уровень, эффективность позволяет представить способ, как заявочный материал на изобретение.

Нами обследовано 68 детей (31 девочка, 37 мальчиков) с НЛН трехкратно в остром периоде заболевания: 1-3-ий день от начала заболевания, 4-7-ой день, 7-14-ый день. Средний возраст составил 11,3±3,8 лет. По данным клинико-неврологического осмотра оценивалась степень пареза мимических мышц (прозопареза) по шкале Хаус-Бракманна (ШХБ) при первичном осмотре и через 2 месяца после дебюта для оценки исхода заболевания. Под неблагоприятным исходом было определено сохранение прозопареза на стороне поражения 3 и более баллов по ШХБ (n=22), под благоприятным - 1 или 2 балла по ШХБ (отсутствие асимметрии или легкая асимметрия лица при произвольном напряжении мимических мышц, n=46).

Всем пациентам выполнялись ЭНМГ, периферическая ТМС и УЗИ лицевого нерва. ЭНМГ лицевого нерва проводилась путем супрамаксимальной электрической стимуляции лицевого нерва («НейроМВП-4», РФ, г. Иваново) кпереди от нижней части мочки уха интенсивностью стимула максимально до 50 мА и длительностью до 0,2 мс с двух сторон и регистрацией М-ответа носовой мышцы (активный электрод располагался в области носогубной складки в проекции мышцы, референтный в области переносицы). Далее по формуле (амплитуда М-ответа m. Nasalis пораженной стороны / амплитуда М-ответа m. Nasalis здоровой стороны * 100%) рассчитывался ЭНМГ-коэффициент. Периферическая ТМС лицевого нерва проводилась с помощью диагностического транскраниального магнитного стимулятора («Нейро-МС», РФ, г. Иваново) с использованием стандартного кольцевого индуктора диаметром 125 мм, который располагался в затылочно-теменной области ипсилатерально исследуемой носовой мышце, активный и референтный электроды аналогично как при выполнении ЭНМГ, супрамаксимальная стимуляция составила 50-55% от мощности индуктора. Для анализа амплитуды ВМО выбирался воспроизводимый в трех сериях ответ с пораженной стороны с максимальной амплитудой и минимальной латентностью: Схема наложения койла и электродов при ТМС лицевого нерва с записью ВМО m. Nasalis (серый круг - индуктор, красный прямоугольник - референтный электрод, черный прямоугольник - активный электрод (фиг. 1А), ВМО m. Nasalis пораженной стороны (слева, амплитуда 0,5 мВ) и здоровой стороны (справа, амплитуда 2,2 мВ. (фиг. 1Б). У3-оценка глубины залегания лицевого нерва проводилась с помощью У3-системы экспертного класса (Philips EPIQ5, Нидерланды) и линейного высокочастотного датчика 18 МГц. (фиг.1B), нерв в области выхода из ШСО в проекции сосцевидного отростка определяется как трубчатая линейная структура с гиперэхогенными стенками. Глубина залегания измерялась от проксимальной стенки нерва к поверхности кожи (встроенное измерение «глубина 2 D»), в анализ включалось среднее значение глубины залегания после трех измерений У3-изображение, получаемое при измерении глубины залегания лицевого нерва. Белая стрелка - измерение диаметра, черные стрелки - усредненное измерение глубины залегания лицевого нерва. СО - сосцевидный отросток (фиг. 1Г).

Проводился статистический анализ достоверности различий показателей ЭНМГ, ТМС и УЗИ, полученных в остром периоде НЛН, в группе благоприятного и неблагоприятного исходов с использованием t-критерия Стьюдента, уровень значимости р<0,05 (Statistica 10, США). Анализ прогностической значимости проводился с построением ROC-кривой и определением пороговых значений при оптимальных уровнях чувствительности и специфичности (MedCalc, Бельгия). В первые три дня от начала заболевания достоверных различий показателей получено не было. На 4-7 день отмечалось достоверное снижение ЭНМГ-коэффициента в группе неблагоприятного исхода (44,1±16,3% против 73,6±16,1%, р<0,0001), амплитуды ВМО на стороне поражения (0,8±0,2 мВ против 1,3±0,3 мВ, р<0,006), а также отмечалось меньшее значение глубины залегания лицевого нерва на стороне поражения (6,6±0,8 мм против 7,8±1,1 мм, р<0,016), т.е. нерв на стороне поражения в группе неблагоприятного исхода после выхода из ШСО лежит более поверхностно). Различие показателей также сохранялось и при обследовании на 7-14 день от дебюта НЛН. При проведении ROC-анализа нами были получены пороговые значения показателей 4-7 дня от начала НЛН в отношении прогноза исходов НЛН (где 1 соответствовала неблагоприятному исходу, 0 - благоприятному): неблагоприятному исходу соответствовали ЭНМГ коэффициент ≤50% (AUROC 0,912, p<0,0001, чувствительность 81,8%, специфичность 91,3%), амплитуда ВМО носовой мышцы пораженной стороны ≤1,0 мВ (AUROC 0,867, p<0,0001, чувствительность 83,3%, специфичность 100%) и глубина залегания лицевого нерва на стороне поражения ≤7,4 (AUROC 0,872, р<0,0001, чувствительность 100%, специфичность 75%). Результаты ROC анализа в отношении прогнозирования неблагоприятного исхода НЛН у детей на 4-7 день от начала заболевания (фиг. 2).

Способ осуществляется следующим образом: при поступлении пациента в стационар с жалобами на остро возникшую асимметрию лица проводится неврологический осмотр, при подтверждении диагноза НЛН на 4-7-ой день пациенту выполняется ЭНМГ с супрамаксимальной стимуляцией лицевого нерва у нижне-передней части мочки уха с регистрацией М-ответа носовой мышцы (m. Nasalis) с двух сторон, проводится расчет ЭНМГ-коэффициента (отношение амплитуд М-ответов носовой мышцы пораженной стороны к здоровой, выраженное в процентах). Дополнительно после ЭНМГ на 4-7 день проводится периферическая супрамаксимальная ТМС лицевого нерва с регистрацией ВМО носовой мышцы с пораженной стороны, а также УЗИ лицевого нерва на стороне поражения с измерением глубины залегания лицевого нерва после выхода из ШСО, в области сосцевидного отростка. Для анализа глубины залегания нерва используется среднее значение, полученное при трехкратном измерении.

Эффективность предлагаемого способа подтверждается следующими примерами.

Клинический пример 1.

Пациент Д., 9 лет, поступил 11.05.2022 г. в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России» (ДНКЦИБ) на 3-ий день от дебюта заболевания с жалобами на выраженную асимметрию лица справа, невозможность закрыть правый глаз. Других жалоб не отмечалось. Сопутствующие заболевания, травмы, операции отрицает. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез: за пределы м/жительства не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает. Соматический статус: без особенностей. По данным неврологического осмотра: признаки периферического прозопареза справа по ШХБ 5 степени (в т.ч. асимметрия лица в покое, отсутствие движения лба, лагофтальм 4-5 мм, сглаженность носогубной складки, минимально заметные движения мимических мышц), в остальном, общемозговой, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Установлен диагноз: «Невропатия правого лицевого нерва тяжелой степени, уровень поражения ниже барабанной струны».

На 4-ый день (12.05.2022) выполнено инструментальное обследование:

ЭНМГ: признаки аксонально-демиелинизирующего поражения правого лицевого нерва с блоком проведения по дуге мигательного рефлекса (отсутствие регистрации раннего R1 и позднего R2 испсилатеральных компонентов, позднего R2 контралатерального компонента). ЭНМГ признаки значимой аксонопатии правого лицевого нерва на момент исследования (ЭНМГ-коэффициент носовой мышцы 32%).

ТМС: признаки снижения аксональной возбудимости правого лицевого нерва в виде снижения амплитуды ВМО носовой мышцы пораженной стороны до 0,8 мВ (слева 2,0 мВ).

УЗИ: усредненная глубина залегания правого лицевого нерва в области выхода из ШСО - 6,75 мм, левого - 7,6 мм.

При контрольном осмотре через 2 месяца - сохранение прозопареза 3 балла по ШХБ, сохранение асимметрии лица при произвольном напряжении лицевой мускулатуры справа. В данном клиническом примере отмечается неблагоприятный исход заболевания в виде сохранения значимой асимметрии лица, в остром периоде на 4-ый день от дебюта ЭНМГ-коэффициент составил 35%, амплитуда ВМО носовой мышцы пораженной стороны 0,8 мВ, усредненная глубина залегания 6,75 мм.

Клинический пример 2.

Пациентка В., 12 лет, поступила в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России на 4-ый день от начала заболевания с жалобами на асимметрию лица справа. Известно, что асимметрия лица постепенно нарастала в течение 2-х дней, признаков инфекционного процесса, нарушения чувствительности в области лица не отмечалось. В анамнезе ветряная оспа в детском возрасте. Эпидемиологический анамнез: за пределы м/жительства не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает. Соматический статус: без особенностей. В неврологическом статусе: признаки периферического прозопареза справа 4 степени по ШХБ (в т.ч., отсутствие движения лба, лагофтальм 3-4 мм, слезотечение, сглаженность носогубной складки, симптом ракетки влево), в остальном, отклонений в статусе не выявлено. Установлен клинический диагноз: «Невропатия правого лицевого нерва средней степени тяжести, уровень поражения ниже барабанной струны».

На 5-ый день выполнено инструментальное обследование:

ЭНМГ: признаки демиелинизирующего поражения правого лицевого нерва с замедлением проведения по дуге мигательного рефлекса (увеличение латентности раннего испсилатерального R1 компонента). ЭНМГ признаков значимой аксонопатии нерва на момент исследования не выявлено (ЭНМГ-коэффициент носовой мышцы 95%).

ТМС: признаков снижения аксональной возбудимости правого лицевого нерва не выявлено, ВМО носовой мышцы с двух сторон симметричные, амплитуда справа 1,7 мВ, слева 1,9 мВ.

УЗИ: усредненная глубина залегания правого лицевого нерва в области выхода из ШСО - 8,1 мм, левого - 7,8 мм.

При контрольном осмотре через 2 месяца клинико-инструментальное обследование патологии не выявило. В данном клиническом наблюдении отмечается благоприятный исход заболевания, в остром периоде на 5-ый день заболевания ЭНМГ коэффициент составил более 50% (95%), амплитуда ВМО m. Nasalis пораженной стороны 1,7 мВ (более 1 мВ), усредненная глубина залегания 8,1 мм (более 7,4 мм).

Благодаря применению предложенного способа возрастет точность прогноза исходов невропатии лицевого нерва уже на 4-7 день от дебюта заболевания, что позволит проводить своевременную коррекцию проводимой патогенетической терапии и, соответственно, уменьшить длительность стационарного лечения. Данный способ может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических отделениях.

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, функциональным методам диагностики, и может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных и неврологических отделениях, для раннего прогнозирования исходов невропатии лицевого нерва у детей. Проводят клинико-неврологический осмотр, электронейромиографию (ЭНМ) с расчетом коэффициента процентного соотношения амплитуд моторных ответов носовой мышцы пораженной стороны к здоровой. На 4-7 день заболевания дополнительно проводят периферическую транскраниальную магнитную стимуляцию лицевого нерва на стороне поражения, регистрируют амплитуду вызванного моторного ответа носовой мышцы в мВ. Затем проводят ультразвуковое исследование лицевого нерва с использованием высокочастотного линейного датчика, измеряют глубину залегания лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия в мм. При значении ЭНМГ-коэффициента носовой мышцы ≤50% в сочетании с амплитудой вызванного моторного ответа носовой мышцы ≤1 мВ и с усредненной глубиной залегания лицевого нерва ≤7,4 мм прогнозируют неблагоприятный исход заболевания, при ЭНМГ-коэффициенте >50%, амплитуде ВМО >1 мВ и глубине залегания >7,4 мм - благоприятный. Способ обеспечивает повышение точности прогноза исходов невропатии лицевого нерва уже на 4-7 день от дебюта заболевания, что позволит проводить своевременную коррекцию проводимой патогенетической терапии и уменьшение длительности стационарного лечения. 5 ил., 2 пр.

Способ раннего прогнозирования исхода невропатии лицевого нерва у детей, включающий клинико-неврологический осмотр, электронейромиографию (ЭНМ) с расчетом коэффициента процентного соотношения амплитуд моторных ответов носовой мышцы пораженной стороны к здоровой, отличающийся тем, что на 4-7 день заболевания дополнительно проводят периферическую транскраниальную магнитную стимуляцию лицевого нерва на стороне поражения, регистрируют амплитуду вызванного моторного ответа носовой мышцы в мВ, затем проводят ультразвуковое исследование лицевого нерва с использованием высокочастотного линейного датчика, измеряют глубину залегания лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия в мм, и при значении ЭНМГ-коэффициента носовой мышцы ≤50% в сочетании с амплитудой вызванного моторного ответа носовой мышцы ≤1 мВ и с усредненной глубиной залегания лицевого нерва ≤7,4 мм прогнозируют неблагоприятный исход заболевания, при ЭНМГ-коэффициенте >50%, амплитуде ВМО >1 мВ и глубине залегания >7,4 мм - благоприятный.