СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ДИФТЕРИЙНЫХ ПОЛИНЕЙРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ Российский патент 1999 года по МПК A61B5/476 A61B5/488 

Изобретение относится к области диагностики острых нейроинфекций, а именно к методам исследования дифтерийных полинейропатий (ДПН) у детей, и предназначено для прогнозирования течения ДПН с целью своевременной терапевтической коррекции.

Значительный подъем дифтерии в 90-е годы в нашей стране закономерно привел к изучению ДПН, осложняющих течение основного заболевания и нередко (в 4 - 10%) являющихся причиной летального исхода.

Не вызывает сомнения первичная роль дифтерийного токсина (ДТ) в развитии ДПН как в острый период заболевания, так и на поздних сроках. Доказано, что в результате воздействия ДТ (его А-фрагмента) на шванновские клетки последние перестают вырабатывать миелинспецифические белки, в результате чего происходит деградация миелиновых оболочек, их димиелинизация. Кроме того, в тяжелых случаях ДТ приводит к альтернации сомы и аксона. Именно для ДПН характерна последовательность развития неврологических расстройств и появление в первую очередь вегетативных нарушений, затем чувствительных и лишь потом развитие парезов и параличей, что обусловлено разной степенью миелинизации нервных проводников, наиболее выраженной в моторных волокнах. В результате систематического наблюдения за больным выявлена зависимость частоты развития ДПН от степени первичной специфической интоксикации при дифтерии, являясь максимальной при токсических формах (57,9%). При наличии явных двигательных нарушений диагностика ДПН не представляет трудностей, однако выявление стертых форм и первых признаков неблагополучия в сенсомоторном аппарате ПНС является сложной задачей и требует систематического, динамического наблюдения за больным и проведение современных методов исследования. Ранняя доклиническая диагностика неврологических нарушений способствует своевременной терапевтической коррекции и благоприятному течению.

Известный способ диагностики при полирадинулоневритах (ПРН) различного генеза у детей включает ЭМГ обследование больных с парезами и параличами с регистрацией M-ответа, H-рефлекса, F-ответа, скорости проведения импульса (СПИ) по нервам, по величине изменения которых судят о локализации поражения: корешки, нервы или мышцы. (Л.И.Мощич, И.А.Киричинская. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты у детей". Киев, "Здоровье", 1982. - с. 120-130).

Однако в представленном способе диагностики оценка ЭМГ-показателей, проведенная в период наличия выраженных парезов, позволяет лишь судить о локализации поражения в пределах периферической нервной системы (ПНС) без учета сроков заболевания и степени тяжести неврологических расстройств.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению относится способ ЭНМГ диагностики ПРН и прогнозирования их течения с учетом типа поражения нервов. В указанном способе - снижение СПИ по нервам при нормальной амплитуде M-ответа в период парезов позволяет предположить демиелинизирующий тип нарушения, а следовательно, благоприятное течение заболевания, тогда как значительное снижение СПИ и особенно уменьшение амплитуды M-ответа свидетельствует об аксональном типе, что предполагает тяжелое течение ПРН в дальнейшем (Н.И.Команденко, Г. В. Коновалов. Полирадикулоневриты. - Томск. - 1994. - с. 108-111). Эффективность прогноза составляет 62%.

Однако недостатком описанного способа прогнозирования является то, что вспомогательная диагностика осуществляется в период явных парезов или параличей и констатирует факт поражения нервов, их глубину на основе изучения отдельных ЭНМГ параметров. В данном способе отсутствует комплексный анализ ЭНМГ-показателей, отражающих степень поражения различных звеньев ПНС, в связи с чем довольно высок процент прогностических ошибок (38%). Кроме того, не учитывается ни этиология заболевания, ни период болезни, не предусматриваются внесения коррекции в лечение с учетом полученных ЭНМГ-данных, что не всегда удовлетворяет клиницистов.

Ликвидации указанных недостатков может помочь предлагаемый авторами способ прогнозирования течения ДПН к детей, который предусматривает у больных с токсическими формами дифтерии в сроки возможного появления парезов проводить ЭНМГ обследование и с помощью математического моделирования осуществлять комплексную оценку ЭНМГ показателей с расчетом дискриминантных функций по формулам
F1 = 13,3 + (-0,04)* X1 + (-0,002*)X2 + (-0,15*)X3 + (-0,04)*X4 + 1,69*X5 + (-0,24)*X6
F2 = -3,64 + (-0,07)*X1 + (-0,004)*X2 + (-0,01)*X3 + 0,006* X4 + 0,08*X5 + 0,16*X6,
где:
X1 - амплитуда М-ответа в дистальной точке стимуляции нерва;
X2 - процентное соотношение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции к амплитуде в дистальной;
X3 - скорость проведения импульса в дистальном участке нерва;
X4 - уровень сегментарной возбудимости спинного мозга по камбаловидной мышце в %;
X5 - резидуальная латентность М-ответа;
X6 - латентность F-волны,
и по результатам расчета определять прогнозируемую группу течения в зависимости от близости или удаленности их от координат центроидов (см. чертеж):
I - группа легкое течение (F1 = - 1,78, F2 = 0,66), что не требует медикаментозной коррекции;
II - группа - средне-тяжелое (F1 = -0,58, F2 = -0,87), что предполагает назначение нейрометаболитов;
III - группа - тяжелое течение (F1 = 3,3, F2 = 0,28), требующее назначение короткого курса гормонов, нейрометаболитов, проведения плазмафереза.

В указанном способе чрезвычайно важна оценка ЭНМГ-показателей в раннюю доклиническую фазу заболевания, что позволяет прогнозировать течение заболевания и провести своевременную коррекцию в лечении, что способствует благоприятному течению болезни в дальнейшем. Нами впервые для высоковероятностного и достоверного прогнозирования предложено учитывать комплекс 6-и ЭНМГ показателей, чему способствует построенная математическая модель.

Для оценки роли различных ЭНМГ показателей в прогнозировании течения ДПН был проведен дискриминантный анализ по критерию благополучия течения заболевания. При наблюдении за больным с ДПН с начала заболевания и затем в течение 1 года удалось выделить 3 группы больных: 1 - легкое течение (незначительные двигательные расстройства, быстрое восстановление нарушенных функций); 2 - средне-тяжелое (умеренные нарушения функций, большая длительность и 2-волновый тип течения); 3 - тяжелое течение (выраженное нарушение функций, длительное и многоволновое течение болезни). Для проведения дискриминантного анализа из 10 ЭНМГ показателей, регистрируемых у больных в начальный период ДПН, были выбраны 6 наиболее значимых:
1 - амплитуда М-ответа в дистальной точке стимуляции нерва;
2 - процентное соотношение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции к амплитуде в дистальной;
3 - скорость проведения импульса в дистальном участке нерва;
4 - уровень сегментарной возбудимости спинного мозга по камбаловидной мышце в %;
5 - резидуальная латентность М-ответа;
6 - латентность Г-волны.

Дискриминантный анализ был проведен на персональном компьютере IBM 486 в программе "Statgraphics" (Version 7,0). Из 2-х полученных дискриминантных функций достоверной являлась только первая (P = 0,0027) и для решения поставленной диагностической задачи объясняла вклад в дисперсию симптомов на 90,1%. Вклад второй дискриминантной функции составил 9,9%. Построенная модель дискриминантных функций в 100% случае позволяет прогнозировать течение ДПН для каждой из 3-х выделенных групп. Положение центроидов (указанных "+" больных 1-3 групп в координатах дискриминантных функций представлены на чертеже. Константы и нестандартные коэффициенты дискриминантных функций для значимых ЭНМГ показателей представлены в таблице 1.

Для расчета значений дискриминантных функций Г1 и Г2 на каждого больного с целью отнесения его в одну из трех прогнозируемых групп на графике чертежа предлагаются согласно математической модели следующие формулы:
F1 = 13,3 + (-0,04)*X1 + (-0,002*) + (-0,15*)X3 + (-0,04)*X4 + 1,69*X5 + (-0,24)*X6
F2 = -3,64 + (-0,07)*X1 + (-0,004)*X2 + (-0,01)* X3 + 0,006*X4 + 0,08*X5 + 0,16*X6
Для отнесения больного к одной из 3 групп течения заболевания результаты расчета дискриминантных функций кроме графической интерпретации можно соотнести с данными центродов групп, приведенных в таблице 2.

Средние значимые для прогнозирования исхода ЭНМГ показатели, выявленные при дискриминантном анализе, приведенные в таблице 3, показывают, что при неблагоприятной динамике заболевания наиболее чувствительны 3 показателя: 1. Резкое снижение амплитуды М-ответа при дистальной стимуляции. 2. Значительное падение сегментарной возбудимости (H/M) для камбаловидной мышцы. 3. Падение латентности Г-волны. Однако для высоковероятного и достоверного прогнозирования необходимо учитывать комплекс 6-ти ЭНМГ показателей, что позволяет делать построенная математическая модель.

Заявляемый способ прогнозирования течения можно продемонстрировать на следующих примерах:
Пример 1.

Больная З. , 6 лет. Диагноз: Дифтерия зева, ротоглотки, токсическая III степени, осложненная токсическая нефрозом, миокардиодистрофией строгого периода. На 19 день болезни при наличии легких бульбарных расстройств и появлении гипорефлексии было проведено ЭНМГ исследование, которое выявило следующие параметры:
X1 - Амплитуда М-ответа в дистальной точке стимуляции 1,1
X2 - Процентное соотношение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции к амплитуде - в дистальной 72,7
X3 - Скорость проведения импульса в дистальном участке нерва 64,3
X4 - Процентное отношение амплитуды H-рефлекса к амплитуде М-ответа для камбаловидной мышцы 14,4
X5 - Резидуальная латентность М-ответа 5
X6 - Латентность F-волны 36
Расчет по формуле показателей дискриминантных функций
F1 = 13,3 + (-0,04 • 1,1) + (-0,002 • 72,7) + (-0,15 • 64,3) + (-0,04 • 14,4) + 1,69 • 5 + (-0,24 • 36) = 2,71
F2 = -3,64 + (-0,07 • 1,1) + (-0,004 • 72,7) + (-0,01 • 64,3) + (0,006 • 14,4) + 0,08 • 5 + (0,16 • 36) = 1,6
Расположение в системе координат дискриминантных функций полученных параметров позволяет отнести больного З., в III группу с тяжелым течением заболевания в дальнейшем, так как он ближе всего расположен к центроиду группы 3, что позволило подключить к терапии гормоны в течение 5-и дней, назначить в/м вазоактивный нейрометаболит инстенон, провести 2 сеанса плазмафереза.

Своевременное проведение данной терапии способствовало тому, что наблюдаемое обычно у всех детей с токсической формой дифтерии III степени катастрофическое развитие параличей, в данном случае не наблюдалось. Отмечались лишь рефлекторные нарушения, легкие парестезии и бульбарные нарушения, которые регрессировали к 35-му дню болезни, что сократило пребывание больной в стационаре, по сравнению с аналогичным больным, но без проведения протективной терапии, на 28 дней.

Пример 2.

Больная И., 12 лет. Диагноз: Дифтерия ротоглотки, субтоксическая форма. На 16-й день болезни при наличии у больной легкой гнусавости, вегетативных нарушений в виде потливости, лабильности АД и парестезий в ногах, было проведено ЭНМГ исследование, которое выявило следующие параметры:
X1 - Амплитуды М-ответа в дистальной точке стимуляции 22
X2 - Процентное соотношение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции к амплитуде - в дистальной 40,9
X3 - Скорость проведения импульса в дистальном участке нерва 45,9
X4 - Процентное отношение амплитуды H-рефлекса к амплитуде М-ответа для камбаловидной мышцы 20
X5 - Резидуальная латентность М-ответа 2,6
X6 - Латентность F-волны 46,2
Расчет по формуле показателей дискриминантных функций
F1 = 13,3 + (-0,04 • 22) + (-0,002 • 40,9) + (0,15 • 45,9) + (-0,04 • 20) + 1,69 • 2,6 + (-0,24 • 46,2) = -2,05
F2 = -3,64 + (-0,07 • 22) + (-0,004 • 40,9) + (-0,01 • 45,9) + (0,006 • 20) + 0,08 • 2,6 + (0,16 • 46,2) = 1,92
Расположенные в системе координат дискриминантных функций полученных параметров позволяет отнести больного И. в 1 группу с легким течением, так как он ближе всего расположен в центроиду группы 1.

Выявленные изменения позволили нам не проводить коррекцию в лечении и, учитывая благополучие в семье, выписать больного на 23 день болезни и проводить дальнейшее наблюдение за больным амбулаторно. Это привело не только к сокращению пребывания больной в стационаре, но и к экономии медикаментозных средств, которые порой необоснованно назначаются.

Использование данного способа прогнозирования лечения ДПН в клинике нейроинфекций НИИДИ СПб позволило в 100% случаев прогнозировать течение ДПН и проводить своевременную коррекцию в терапии, а также предотвращало необоснованное назначение лекарств, что способствовало благоприятному течению заболевания.

Пребывание больных в стационаре сократилось в среднем на 2-4 недели, что привело к экономии до 2 млн. рублей в пересчете на одного больного.

Предлагаемый способ может быть рекомендован к применению в инфекционных и неврологических стационарах при диагностике ДПН у детей, что улучшит их исходы, значительно сократит пребывание больных в стационаре и приведет к экономии медикаментозных средств.

Способ может быть использован в медицине, а именно в диагностике острых нейроинфекций. У больных с токсическими формами дифтерии в сроки возможного появления парезов проводят электронейромиографическое (ЭНМГ) обследование. С помощью математического моделирования осуществляют комплексную оценку ЭНМГ показателей с расчетом дискриминантных функций по формулам. По результатам расчета определяют прогнозируемую группу течения. Способ позволяет повысить точность прогнозирования. 1 ил., 3 табл.

Способ прогнозирования дифтерийных полинейропатий у детей путем электронейромиографических исследований (ЭНМГ), отличающийся тем, что больным с токсическими формами дифтерии в сроки возможного появления парезов ЭНМГ обледование, затем осуществляют комплексную математическую оценку показателей с расчетом дискриминантных функций по формулам:
F₁ = 13,3 + (-0,04)^*X₁ + (-0,002^*)X₂ + (-0,15^*)X₃ + (-0,04)^*X₄ + 1,69^*X₅ + (-0,24)^*X₆,
F₂ = -3,64 + (-0,07)^*X₁ + (-0,004)^*X₂ + (-0,01)^*X₃ + 0,006^*X₄ + 0,08^*X₅ + 0,16^*X₆,
где X₁ - амплитуда M-ответа в дистальной точке стимуляции нерва;
X₂ - процентное соотношение амплитуды M-ответа в проксимальной точке стимуляции к амплитуде в дистальной;
X₃ - скорость проведенпия импульса в дистальном участке нерва;
X₄ - уровень сегментарной возбудимости спинного мозга по камбаловидной мышце в %;
X₅ - резидуальная латентность M-ответа;
X₆ - латентность F-волны,
и по результатам расчета определяют прогнозируемую группу течения в зависимости от близости или удаленности их от координат центроидов: I группа - легкое течение (F₁ = -1,78, F₂ = 0,66), что не требует медикаментозной коррекции; II группа - средне-тяжелое (F₁ = -0,58, F₂ = -0,87), что предполагает назначение нейрометаболитов; III группа - тяжелое течение (F₁ = 3,3, F₂ = 0,28), требующее назначение короткого курса гормонов, нейрометаболитов, проведения плазмафереза.