Способ зубосохраняющего лечения моляров при пародонтально-эндодонтическом поражении с перфорацией в области фуркации Российский патент 2024 года по МПК A61C5/00 A61K6/00 A61K31/02 A61K33/06 A61P1/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии и предназначено для лечения хронического пародонтита и тканей периодонта с перфорацией корня в области фуркации.

Пародонтит характеризуется тем, что у больных поражены все структуры пародонта с резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, в результате чего происходит гибель удерживающего аппарата зубов и потеря зубов. Осуществляя лечение пародонтита, необходимо ускорить процессы неоангио- и остеогенеза и восстановить все ткани, пострадавшие в результате болезни (зубодесневые соединения, альвеолярные отростки).

Поскольку в современной стоматологии основным приоритетом является сохранение зубов, проведение зубосохраняющих операций становится основной задачей стоматолога, особенно в сложных клинических случаях при пародонтально-эндодонтическом поражении.

Лечение заболеваний пародонта базируется на элиминации и нейтрализации пародонтопатогенной флоры и с этой целью применяется большое количество противовоспалительных и антимикробных препаратов. Однако остаются актуальными дальнейшие разработки более эффективных способов для лечения заболеваний пародонта.

Известен «Способ лечения хронического пародонтита» (патент на изобретение RU 2301064, МПК А61К31/4164, МПК А61К31/722, МПК А61К38/39, А61Р1/02, опубликован 20.06.2007), включающий удаление над- и поддесневых зубных отложений, антисептическую обработку полости рта и пародонтальных карманов, введение губки в пародонтальные карманы один раз в день, количество сеансов 3.

Недостатком вышеописанного способа является применение 8% аскорбат хитозана в сочетании с другим противомикробным препаратом (метронидазолом), поскольку сам аскорбат хитозана обладает и антимикробным, и противовоспалительным, и сорбирующим, и биоадгезивными свойствами.

Кроме того, недостатком известного технического решения является использование наконечника НЗК-02 (частота колебаний 6100 - 6500 Гц) для удаления наддесневых зубных отложений, что более травматично, чем применение скал ера NSK Varios 970 с насадками Gl, G6 (частота колебаний 28 - 32 кГц), при этом имеется три режима регулировки мощности. В рамках каждого режима возможна 11-ступенчатая регулировка мощности. Кроме того, введение стерильной губки размером 0,3x0,3 в пародонтальный карман не обеспечивает покрытие всего объема пародонтального кармана большого размера. Создается недостаточная концентрация лекарственных веществ в очаге поражения и, как следствие, ограниченный лечебный эффект. К недостаткам прототипа следует отнести также длительность курса лечения -5 сеансов.

Известен способ остеогингивопластики, включающий антисептическую обработку полости рта, удаление над- и поддесневых зубных отложений, оперативное вмешательство под местной анестезией (проведение кюретажа: тщательное удаление грануляции из костных карманов, остатков зубного камня, некротически измененного цемента), подготовка и моделирование трансплантата, его укладку вплотную к краям костного дефекта, наложение защитной повязки на коллагеновой основе (А.П. Безрукова. «Хирургическое лечение заболеваний пародонта». М., 1987, с. 103-126).

Недостатками известного технического решения являются:

- материал аллотрансплантата имеет недостатки: его достаточно сложно получить, его сложно моделировать, сложно манипулировать материалом;

- недостаточная стимуляция регенерации костной ткани и межкорневых областей альвеолярного отростка;

- травматичность операции из-за формирования трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, необходимости заполнения всего пародонтального кармана трансплантатом, что требует дополнительной резекции костной ткани и новой припасовки трансплантата;

- обширность операционного поля значительно больше, чем при закрытом кюретаже;

- длительность вмешательства из-за необходимости откидывания слизисто-надкостничного лоскута, припасовки трансплантата во время операции, фиксация слизисто-надкостничного лоскута с ранее установленным трансплантатом с применением пинов и швов;

- сложность вмешательства, так как проблематичным является создание формы, точно повторяющей сложную структуру поверхности костных дефектов;

- фрагмент выпиливается единым блоком и укладывается на поверхность кости, но внутренние глубокие пространства карманов при этом остаются незаполненными или требуется дополнительная резекция кости с целью выравнивания формы альвеолярного отростка;

- значительно травмируется слизистая оболочка при операции;

- формалин снижает репаративные процессы в костной ткани.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предложенному техническому решению является «Способ лечения деструктивных изменений в фуркационной области моляров после перфорации дна полости зуба» (патент на изобретение RU2393850, МПК А61К31/02, А61КЗЗ/06, А61К31/726, А61К6/06, А61Р1/02, A61N5/067, опубликован 10.07.2010), включающий препарирование кариозной полости, обработку и по показаниям пломбирование корневых каналов, введение в очаг деструкции костной ткани препарата на основе коллагена, закрытие перфорационного отверстия.

Недостатками известного технического решения являются:

- применение лазера в стоматологии требует дополнительной технической оснащенности клиники, финансовых затрат и подготовку специалистов;

- лечение лазером проводят курсом 2-3 ежедневные процедуры, что значительно увеличивает время нахождения пациента в клинике;

- не понятна необходимость наложения на дно полости зуба препарата «Кальсепт Йодо» с ежедневной сменой в течение двух дней, поскольку заместительный дентин образуется через четырнадцать дней (Сирак С.В., Щетинин Е.В., Сирак А.Г., Кобылкина Т.Л., Вафиади М.Ю., Экспериментальное определение сроков образования заместительного дентина в искусственно созданных полостях. Эндодонтия Today. 2017;15(2):59-61).

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения хронического пародонтита, осложненного перфорацией дна коронковой полости зуба в области фуркации, и тканей периодонта с восстановлением выраженного пародонтального (в том числе и костного) дефекта, предупреждение воспалительного процесса в периодонте, применение готовых официальных лекарственных средств, обладающих пролонгированным действием для достижения стойкой ремиссии.

Технический результат при использовании изобретения - расширение спектра терапевтического воздействия, сокращение срока лечения, восстановление костной ткани в фуркационной, пародонтальной и периодонтальной зонах.

Техническая задача способа зубосохраняющего лечения моляров при пародонтально-эдодонтическом поражении с перфорацией дна коронковой полости зуба в области фуркации решается тем, что проводят препарирование кариозной полости, обработку и по показаниям пломбирование корневых каналов, закрытие перфорационного отверстия, введение в очаг деструкции костной ткани лечебного препарата, причем после профессиональной гигиены полости рта, ее антисептической обработки проводят медикаментозную обработку области проблемного зуба с последующим его эндодонтическим лечением, при этом временное наложение на перфорационное отверстие в области фуркации на дне коронковой полости зуба и временное пломбирование корневых каналов осуществляют лечебным препаратом «Апексдент» с йодоформом, а временное закрытие коронковой части зуба осуществляют повязкой «Дентин паста», после чего проводят периапикально-пародонтологическое лечение, причем введение в очаг деструкции костной ткани в прикорневой области и одновременно в область фуркации лечебного препарата проводят до появления упругого сопротивления через обработанные пародонтальные карманы медикаментозным средством «Альвостаз»-губка с последующим заполнением пародонтальных карманов до рыхлого наполнения указанным средством, оставляя свободное пространство высотой 2 мм над «Альвостаз»-губкой до десневого края, со сменой препарата в последующие посещения, с наложением на десневые края альгинатных пластин «Суперлимф» в области зуба, а герметичную обтурацию корневых каналов проводят пастой Sealopex и гуттаперчивыми штифтами, после чего закрытие перфорационного отверстия в области фуркации на дне коронковой полости зуба осуществляют наложением изолирующей прокладки базис Vitrebond с последующей ее полимеризацией, и реставрацией коронковой части зуба материалом Filtek Z250, после чего шлифуют и полируют отвержденный композит по общепринятой методике до получения гладкой и ровной поверхности, не отличающейся от тканей зуба, при этом все лечение проводят с помощью методов лучевой визуализации.

Признаки, отличающие данное техническое решение от прототипа, в известных аналогах не обнаружены.

Изобретение иллюстрируется графическими материалами.

На Фиг. 1 представлено радиовизиографическое исследование 4.7 зуба на этапе диагностики;

На Фиг. 2 представлено радиовизиографическое изображение 4.7 зуба на момент третьего посещения;

На Фиг. 3 представлено динамическое наблюдение через три месяца после зубосохраняющего лечения 4.7 зуба при пародонтально-эндодонтическом поражении с перфорацией в области бифуркации;

На Фиг. 4 представлено динамическое наблюдение через шесть месяцев после зубосохраняющего лечения 4.7 зуба при пародонтально-эндодонтическом поражении с перфорацией в области бифуркации.

Предлагаемый способ зубосохраняющего лечения моляров при пародонтально-эндодонтическом поражении с перфорацией в области фуркации осуществляют следующим образом.

Первое посещение

В ходе клинического и рентгенологического обследования зубов выявляют сочетанное сообщение патологических очагов: пародонтальных карманов, перфорации в области фуркации корней и очагом деструкции костной ткани в прикорневой области.

Под инфильтрационной анестезией проводят препарирование кариозной полости и полости зуба, медикаментозно их обрабатывают, создают эндодонтический доступ к устьям корневых каналов, расширяют корневые каналы, определяют рабочую длину корневых каналов, производят механическую обработку корневых каналов эндодонтическими инструментами в сочетании с ультразвуковой обработкой, проводят медикаментозную обработку корневых каналов, полости зуба и перфорации в области фуркации 3% раствором гипохлорита натрия, высушивают корневые каналы и временно их пломбируют пастой «Апексдент» с йодоформом и ее же постоянно накладывают на перфорацию в области фуркации, после чего закрывают коронковую часть зуба временной повязкой « Дентин паста».

Проводят антисептическую обработку полости рта водным раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата, снятие над- и поддесневых зубных отложений ультразвуковым способом с последующим полированием пришеечной и коронковой частей зуба пастой «Детартрин Z».

Выполняют закрытый кюретаж пародонтальных карманов, медикаментозную обработку пародонтальных карманов и области фуркации 3% раствором перекиси водорода.

Через пародонтальные карманы в качестве лечебного препарата вводят средство «Альвостаз» - губка в область фуркации и одновременно в очаг деструкции костной ткани в прикорневой области с последующим заполнением пародонтальных карманов.

На десневые края в области проблемного зуба накладывают альгинатные пластины «Суперлимф».

Второе посещение

Проводят антисептическую обработку полости рта, причинного зуба и пародонтальных карманов водным раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата.

Выполняют смену средства «Альвостаз» - губка в области фуркации, в очаге деструкции костной ткани в прикорневой области, и в пародонтальных карманах уменьшенным объемом «Альвостаз» - губка вследствие положительных изменений области фуркации.

На высушенные десневые края в области проблемного зуба накладывают альгинатные пластины «Суперлимф».

Третье посещение

Осуществляют удаление временной повязки, изоляцию рабочего поля, распломбирование и инструментальную обработку корневых каналов, медикаментозную обработку их 3% раствором гипохлорита натрия, высушивание каналов и область перфорации.

Подбирают гуттаперчевые штифты, выполняют работу по постоянному закрытию перфорации в области бифуркации путем наложения прокладки из стеклоиономерного цемента «Vitrebond» с последующей ее полимеризацией.

Проводят обтурацию корневых каналов постоянным пломбировочным материалом и гуттаперчевыми штифтами.

Контроль обтурации корневых каналов, закрытия перфорации, состояния тканей прикорневой области, пародонтальных карманов проводят с помощью методов лучевой визуализации.

Осуществляют постоянное пломбирование коронковой части проблемного зуба.

В область фуркации, через обработанные пародонтальные карманы, осуществляют финишное введение средства «Альвостаз»-губка еще более уменьшенным объемом вследствие значительных улучшений области фуркации.

На высушенные десневые края в области проблемного зуба накладывают альгинатные пластины «Суперлимф».

Динамические наблюдения через три месяца и шесть месяцев с клиническим и радиовизиографическим контролем.

Лечение с помощью предлагаемого способа и достижение технического результата поясняется на примере конкретного выполнения.

Клинический пример

Пациент Б., 45 лет, обратился с жалобами на боль при накусывании во время приема пищи в области 4.7 зуба, подвижность зуба, кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта.

Из анамнеза заболевания: со слов пациента, 2 дня назад обратился за стоматологической помощью в частную клинику, где был поставлен диагноз: К04.5 хронический апикальный периодонтит 4.7 зуба и проведены эндодонтические манипуляции, во время которых при поиске доступа к медиальным каналам, в медиальном корне, была получена перфорация в области бифуркации корней. Лечащий врач-стоматолог предложил 4.7 зуб удалить, но пациент принял решение получить консультацию других специалистов и попытаться сохранить зуб. При чистке зубов десны кровоточат давно, пять лет назад впервые обратился к врачу-стоматологу по поводу лечения десен, был поставлен диагноз: К05.31 хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести и проведено лечение, даны рекомендации повторить курс лечения, но пациент рекомендации не выполнил.

Объективно: при внешнем осмотре патологических изменений не выявлено (асимметрии лица нет). Лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта в полном объеме.

При осмотре полости рта слизистая полости рта бледно-розового цвета, в области 4.7 зуба определяется гиперемия, отек десневого края и десневых сосочков, кровоточивость вдоль десневого края при легком дотрагивании стоматологическим инструментом. Подвижность зуба - второй степени в вестибулооральном и медиально-дистальном направлениях. На жевательной поверхности 4.7 зуба (1 класс по Блэку) глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, перкуссия болезненная, пальпация переходной складки и десневого края безболезненная. Дистальный корневой канал эндодонтически свободно проходим, устья медиальных корневых каналов не определяются. В области бифуркации, медиального и дистального корней, при зондировании определяется перфорационное сообщение, которое сопровождается кровотечением. С помощью пародонтального зонда изогнутого цвето-кодированного Williams (Пакистан) в области медиального корня определяется пародонтальный карман глубиной 8 мм, а в области дистального корня глубина пародонтального кармана более 10 мм.

Дополнительные методы обследования.

Термометрия 4.7 зуба безболезненная, ЭОД - свыше 100 мкА.

На радиовизиографическом снимке визуализируется 4.7 зуб с введенными эндодонтическими инструментами: в дистальном канале инструмент свободно локализуется до апекса; второй инструмент проецируется в перфорационном отверстии в области бифуркации корней с выходом в очаг деструкции костной ткани прикорневой области с отсутствием альвеолярной межзубной и межкорневой перегородки; доступ к медиальным корневым каналам отсутствует; в области дистального корня на всем протяжении по длине корня визуализируется пародонтальный карман, переходящий в очаг деструкции костной ткани прикорневой области (Фиг. 1).

Анализ радиовизиографического снимка показал, что в области 4.7 зуба определяется сочетанное сообщение трех патологических очагов: пародонтального (пародонтальные карманы), перфорация в области бифуркации корней и деструкции костной ткани в прикорневой области.

На ортопантомограмме определяется деструкция вершин межзубных перегородок в области жевательной группы зубов верхней и нижней челюсти во всех сегментах на 1/3-1/2.

Полученные данные из анамнеза развития заболевания позволили обосновать, что хронический генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени тяжести (первичное поражение пародонта) является причиной вторичного вовлечения эндодонта. На основании полученных результатов, при проведении основных и дополнительных методов обследования, поставлены следующие окончательные клинические диагнозы:

К05. 31 хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести;

К05. 30 хронический локализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в области 4.7 зуба;

К04.5 хронический апикальный периодонтит 4.7 зуба.

В связи с этим пациенту был предложен план зубосохраняющего лечения 4.7 зуба при пародонтально-эндодонтическом поражении с перфорацией в области бифуркации, который состоит из следующих этапов:

План лечения:

Первое посещение - подготовительный этап.

Первый этап - эндодонтическое лечение 4.7 зуба (временное пломбирование корневых каналов) и временное закрытие перфорации в области бифуркации корней.

Второй этап - периапикально-пародонтологическое лечение: заполнение лекарственным средством «Альвостаз» - губка области бифуркации и одновременно очага деструкции костной ткани в прикорневой области, пародонтальных карманов в области дистального и медиального корней 4.7 зуба.

Третий этап - наложение альгинатных пластин «Суперлимф» на десневой край в области 4.7 зуба.

Второе посещение через две недели:

- контроль состояния пациента после проведенного лечения;

- дополнительное введение лечебного средства «Альвостаз»- губка;

- повторное наложение альгинатных пластин «Суперлимф». Третье посещение через 3 недели:

- контроль состояния пациента после проведенного лечения;

- постоянное закрытие перфорации;

- постоянное пломбирование корневых каналов;

- постоянное пломбирование коронковой части 4.7 зуба;

- финишное введение лечебного средства «Альвостаз»- губка в область бифуркации с одновременным заполнением пародонтальных карманов;

- повторное наложение на десневой край в области 4.7. зуба альгинатных пластин «Суперлимф»;

- рекомендации по уходу за полостью рта;

- динамическое наблюдение через три и шесть месяцев.

С данным планом лечения пациент ознакомился и дал согласие на лечение. На основании письменного добровольного информированного согласия пациента на проведение лечебных мероприятий, было принято решение о попытке сохранить зуб.

Первое посещение

Подготовительный этап

Перед началом лечения пациенту проведена антисептическая обработка полости рта, медикаментозная обработка раствором антисептика 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата четвертого сегмента, область расположения 4.7 зуба на нижней челюсти. Даны рекомендации по уходу за полостью рта на этапах лечения, щадящая чистка зубов в четвертом сегменте и даны рекомендации регулярной чистки зубов с использованием ополаскивателей.

Первый этап - эндодонтическое лечение 4.7 зуба (временное пломбирование корневых каналов) и временное закрытие перфорации в области бифуркации корней.

Под инфильтрационной анестезией Sol. Ubistesini Forte 1,7 ml проведено препарирование кариозной полости и медикаментозная обработка. Был создан эндодонтический доступ к устьям корневых каналов. В медиальном корне определены устья медиально-щечного и медиально-язычного каналов и расширены с применением Gates drills L=28 мм №3, (Mani Inc., Япония). Проведено определение рабочей длины корневых каналов с применением апекслокатора NovApex New (Израиль), инструментальная обработка корневых каналов, с использованием коронарно-апикальной методики для дробного удаления некротизированной пульпы и снятия инфицированного слоя дентина со стенок каналов с последующим раскрытием апикальных отверстий, которая проводилась ручными инструментами: К-римеры L=25 мм №15, К-файлы L=25 мм №15, 20, Н-файлы L=25 мм №15, 20. Для расширения каналов использовались ротационные инструменты ProTaper Next (файлы с прогрессивной конусностью) - Sx с длиной 19 мм, S1 и S2, диаметр кончика инструмента составляет 0,20 мм, а конусность 0,04 с длиной 25 мм (формирующие файлы), F1 (финишный файл), диаметр кончика протейпера F1 составляет 0,20 мм, конусность 0,04 (Dentsply/Mallifer, Швейцария) с эндомотором (Endo-Mate DT, NSK-Япония), сочетая с ультразвуковой обработкой (ультразвуковой аппарат NSK Varios 970, эндочак Е12 95 град. NSK Nakanishi ink (Япония), U-files 33mm/№15). В качестве хелатного агента использовали раствор EDTA 18%. Ирригацию корневых каналов проводили 3% раствором гипохлорита натрия с использованием эндодонтического шприца и иглы.

Проведена медикаментозная обработка корневых каналов, полости зуба и перфорации в области бифуркации 3% раствором гипохлорита натрия в объеме 15 мл. Высушили корневые каналы с помощью штифтов бумажных, абсорбирующих эндоканальных. Далее с помощью каналонаполнителя «Lentulo» провели временное пломбирование корневых каналов пастой «Апексдент» с йодоформом и временное наложение на перфорацию в области бифуркации корней той же пасты с помощью гладилки, уплотняя шаровидным штопфером. Далее провели закрытие коронковой части 4.7 зуба временной повязкой «Дентин паста».

Второй этап - периапикально-пародонтологическое (периапикальная область и пародонтальные карманы) лечение: заполнение лечебным средством «Альвостаз» - губка области фуркации, одновременно очага деструкции костной ткани в прикорневой области, пародонтальных карманов в области дистального и медиального корней 4.7 зуба.

Провели антисептическую обработку полости рта водным раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата, затем в области 4.7 зуба провели снятие над- и поддесневых зубных отложений ультразвуковым способом, используя ультразвуковой аппарат NSK Varios 970 со специальными насадками -насадка Gl, G6 и, для удобного доступа к зоне разделения корней, использовали пародонтологическую насадку - Р20, затем проводили полирование пришеечной и коронковой части 4.7 зуба пастой «Детартрин Z» (фирмы «Септодонт»). Далее проводили закрытый кюретаж пародонтальных карманов 4.7 зуба с использованием кюрет Грейси (стандартные Gracey 15\16 и 17\18, LM-Instruments, Финляндия): иссечение грануляций, удаление глубоких поддесневых зубных отложений, некрэктомию пораженного цемента корня зуба с последующей антисептической обработкой десневого края в области проведенного закрытого кюретажа.

Провели медикаментозную обработку пародонтальных карманов и области бифуркации 3% раствором перекиси водорода в объеме 5 мл струйно канюлей, продвигая канюлю по поверхности дистального корня, заходя канюлей под фуркацию, а затем в объеме 5 мл струйно канюлей, продвигая канюлю по поверхности медиального корня, в пародонтальный карман в области медиального корня с заходом канюли под фуркацию.

После этого в область бифуркации через обработанный пародонтальный карман со стороны дистального корня, вводили лечебное средство «Альвостаз»-губка в объеме 1,5 см³, исходя из размера одной губки 1x1 см, что соответствует 1,5 губки или 1,5 см³, заполняя дефект в области бифуркации и одновременно очаг деструкции костной ткани в прикорневой области до появления упругого сопротивления, с последующим заполнением пародонтального кармана в области дистального корня до рыхлого наполнения, оставляя свободное пространство высотой 2 мм над «Альвостаз»-губкой до десневого края, а затем, аналогично, проводили заполнение пародонтального кармана в области медиального корня в объеме 0,5 см³.

Третий этап - наложение альгинатных пластин «Суперлимф» на десневой край в области 4.7 зуба.

Для улучшения процессов регенерации мягких тканей прикрепленной десны на высушенный десневой край в области 4.7 зуба с язычной и щечной сторон накладывали альгинатные пластины «Суперлимф», размером 35x5x4 мм, прижимая гладилкой к десневому краю, обеспечивая плотное соприкосновение лечебного препарата с десневым краем.

Пациенту даны рекомендации по уходу за полостью рта, плановое посещение через две недели.

Второе посещение через две недели.

Жалоб нет, состояние пациента удовлетворительное.

Объективно: при внешнем осмотре патологических изменений не выявлено (асимметрии лица нет). Лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта в полном объеме.

Временная повязка в 4.7 зубе состоятельная. Перкуссия вертикальная и горизонтальная безболезненная. Слизистая оболочка переходной складки в области корней 4.7 зуба безболезненная.

При осмотре полости рта слизистая полости рта бледно-розового цвета, в области 4.7 зуба определяется незначительная гиперемия и отечность десневых сосочков, кровоточивость вдоль десневого края при легком дотрагивании стоматологическим инструментом. Подвижность зуба - 2-ой степени в вестибулооральном и медиально-дистальном направлениях. 4.7 зуб под временной повязкой «Дентин-паста», перкуссия безболезненная, пальпация переходной складки и десневого края безболезненная. В области медиального корня 4.7 зуба пародонтальный карман с язычной стороны глубиной 6 мм, в области дистального корня глубина кармана 8 мм.

Лечение: антисептическая обработка полости рта, причинного 4.7 зуба и пародонтального кармана водным раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата.

В область бифуркации через обработанный пародонтальный карман со стороны дистального корня, провели смену лечебного средства «Альвостаз»-губка в объеме 1,0 см³, исходя из размера одной губки 1x1 см, что соответствует 1,0 см³, с помощью гладилки № 1, оставляя свободное пространство высотой 2 мм над «Альвостаз»-губкой до десневого края, аналогично проводили заполнение пародонтального кармана в области медиального корня в объеме 0,3 см³.

На высушенную поверхность десневого края аналогично первому посещению накладывали пластины «Суперлимф» размером 35x5x4 мм, обеспечивая плотное прилегание к десневому краю.

Пациенту даны рекомендации по уходу за полостью рта, плановое посещение через три недели.

Третье посещение через три недели.

Жалоб нет, состояние удовлетворительное.

Объективно: отмечается легкая гиперемия десневого края в области 4.7 зуба, десневые сосочки бледно-розового цвета. Подвижность зуба - первой степени в вестибулооральном направлениях. 4.7 зуб под временной повязкой «Дентин-паста», перкуссия безболезненная, пальпация переходной складки и десневого края безболезненная. Пародонтальный карман в области медиального корня глубиной 4 мм, пародонтальный карман в области дистального корня - 6 мм.

Лечение: удаление временной повязки шаровидным бором на длинной ножке № 801L (NTI, Германия) и конусовидным с закругленным концом ZG850/018 (Швейцария). Изоляцию рабочего поля обеспечивали ватными валиками и слюноотсосом, распломбирование и инструментальную обработку корневых каналов проводили с использованием эндодонтических инструментов H-files 25 мм №15 («МАНИ», Япония), медикаментозную обработку проводили 3% раствором гипохлорита натрия, далее провели высушивание каналов бумажными штифтами, а область перфорации -отраженным воздухом из пистолета «вода/воздух» стоматологической установки. Проводили подбор гуттаперчивых штифтов в соответствии с размером последнего ротационного инструмента F1 (финишного файла). Далее провели постоянное закрытие перфорации в области бифуркации медиального и дистального корней путем наложения прокладки из стеклоиономерного цемента «Vitrebond» с последующей ее полимеризацией путем отсвечивания беспроводной светодиодной полимеризационной лампой «Woodpecker LED.B» в течение 30 секунд.

Провели постоянное пломбирование корневых каналов постоянным пломбировочным материалом - пастой «Sealopex» и гуттаперчивыми штифтами Protaper Universal Gutta-Percha Points размер F1, диаметр 20, кодировка синего цвета.

Контроль постоянного пломбирования корневых каналов проводили с помощью радиовизиографического исследования 4.7 зуба.

Постоянное пломбирование коронковой части 4.7 зуба выполняли в следующей последовательности:

- кондиционирование (протравливание) стенок коронковой части зуба «Травлином» (37% ортофосфорной кислоты) в течение 20 секунд;

- промыли полость зуба дистиллированной водой, высушили воздухом из пистолета «вода/воздух» стоматологической установки;

- наносили адгезив самоотверждаемый универсальный V поколения «Optibond solo Plus» микробрашем (аппликатором стоматологическим) легким втирающим движением в течение 15 секунд;

- с помощью воздушной струи раздули адгезив в течение 3 секунд;

- полимеризация адгезива, отсвечивание беспроводной светодиодной полимеризационной лампой Woodpecker LED.B в течение 20 секунд.

Определили цветовую гамму с помощью шкалы расцветок Filtek Z250.

Далее дефект коронковой части зуба поэтапно заполнили светоотверждаемым рентгеноконтрастным реставрационным композитом «3М ЭСПЭ», расфасованным в дозаторы (инструкция по применению Filtek Z250.

(https://el-dent.ru/UserFiles/PDF/Инструкция%20по%20применению%20Filtek%20Z250. pdf). Каждый наносимый слой не превышал 2,5 мм, до полного восстановления анатомической формы зуба. При этом, каждый слой полимеризовали, отсвечивая беспроводной светодиодной полимеризационной лампой Woodpecker LED.B в течение 20 секунд. Окклюзионное редактирование проводили под контролем окклюзионной бумаги финишными борами шаровидной и оливовидной формы Артикул 100402 (Германия), дисками (диски шлифовальные с металлической втулкой, дискодержатель ТОР ВМ, Артикул 1.072. Д=16 мм) и финишное отсвечивание с небной и вестибулярной поверхностей.

В область бифуркации, через обработанный пародонтальный карман со стороны дистального корня, провели финишное введение средства «Альвостаз»-губки в объеме 0,5 см³, исходя из размера одной губки 1x1 см, что соответствует 1/2 губки или 0,5 см³ до полного ее заполнения, с последующим заполнением пародонтальных карманов, оставляя свободное пространство высотой 2 мм над «Альвостаз»-губкой до десневого края, аналогично проводили заполнение пародонтального кармана в области медиального корня в объеме 0,1 см³.

На высушенный десневой край в области 4.7 зуба с язычной и щечной сторон накладывали альгинатные пластины «Суперлимф», размером 35x5x4 мм, прижимая гладилкой к десне, обеспечивая плотное прилегание к десневому краю в области зуба;

Контроль постоянного пломбирования корневых каналов, закрытие перфорации, состояние тканей прикорневой области, пародонтальных карманов проводили с помощью радиовизиографического исследования 4.7 зуба.

Рекомендации пациенту по уходу за полостью рта: чистить зубы два раза в день с применением ополаскивателей для полости рта. Динамическое наблюдение через три и шесть месяцев для радиовизиографического и клинического контроля результатов лечения.

Динамическое наблюдение через три месяца (Фиг. 3).

Жалоб нет.

Клинические данные: при внешнем осмотре патологических изменений не выявлено (асимметрии лица нет). Лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта в полном объеме. Слизистая десневого края бледно-розового цвета, кровоточивость вдоль десневого края при легком дотрагивании стоматологическим инструментом отсутствует. Перкуссия 4.7 зуба безболезненная, пальпация переходной складки и десневого края безболезненная. Пародонтальный карман с язычной стороны глубиной 2 мм, с щечной и щечно-дистальной стороны - более 4 мм.

На радиовизиографическом снимке в прикорневой области 4.7 зуба визуализируется восстановление костной ткани межзубных альвеолярных перегородок с дистальной поверхности 4.7 зуба и межкорневой перегородки на 1/2, что соответствует 50% восстановления.

Динамическое наблюдение через шесть месяцев.

Жалоб нет. Пациент отмечает отсутствие подвижности 4.7 зуба, восстановление функции при приеме пищи, улучшение качества жизни.

Клинические данные: при внешнем осмотре патологических изменений не выявлено (асимметрии лица нет). Лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта в полном объеме. Слизистая десневого края бледно-розового цвета, кровоточивость вдоль десневого края при легком дотрагивании стоматологическим инструментом отсутствует. Перкуссия 4.7 зуба безболезненная, пальпация переходной складки и десневого края безболезненная. В области 4.7 зуба пародонтальные карманы не определяются, что соответствует восстановлению зубо-десневого прикрепления.

Анализ радиовизиографического снимка показал (Фиг. 4):

- зубо-десневое прикрепление восстановлено, пародонтальный карман в области медиального корня отсутствует;

- межкорневая перегородка восстановлена;

- структура костной ткани в прикорневой области восстановлена;

- межальвеолярная перегородка в области дистального корня восстановлена на 3/4 (75%).

Зубосохраняющее лечение 4.7 зуба проводилось под контролем радиовизиографического исследования и динамического наблюдения через три недели, три месяца и шесть месяцев.

Таким образом, проведенное зубосохраняющее лечение 4.7 зуба при пародонтально-эндодонтическом поражении с перфорацией в области фуркации улучшило качество жизни пациента путем сохранения функции зуба, восстановления его анатомической формы, восстановление прикорневой области, отсутствие пародонтальных карманов в области медиального и дистального корней, восстановление прикрепленной десны за счет регенерации мягких тканей, что обеспечило зубодесневое прикрепление вокруг 4.7 зуба, позволило сократить сроки лечения.

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и предназначено для использования при лечении хронического пародонтита, осложненного перфорацией дна коронковой полости зуба в области фуркации, и тканей периодонта. Осуществляют препарирование кариозной полости, обработку и по показаниям пломбирование корневых каналов, закрытие перфорационного отверстия, введение в очаг деструкции костной ткани лечебного препарата. Причем после профессиональной гигиены полости рта, ее антисептической обработки проводят медикаментозную обработку области проблемного зуба с последующим его эндодонтическим лечением. При этом временное наложение на перфорационное отверстие в области фуркации на дне коронковой полости зуба и временное пломбирование корневых каналов осуществляют лечебным препаратом «Апексдент» с йодоформом, а временное закрытие коронковой части зуба осуществляют повязкой «Дентин паста». После чего проводят периапикально-пародонтологическое лечение, причем введение в очаг деструкции костной ткани в прикорневой области и одновременно в область фуркации лечебного препарата проводят до появления упругого сопротивления через обработанные пародонтальные карманы медикаментозным средством «Альвостаз» (губка) с последующим заполнением пародонтальных карманов до рыхлого наполнения указанным средством, оставляя свободное пространство высотой 2 мм над «Альвостазом» (губкой) до десневого края, со сменой препарата в последующие посещения, с наложением на десневые края альгинатных пластин «Суперлимф» в области зуба, а герметичную обтурацию корневых каналов проводят пастой Sealopex и гуттаперчевыми штифтами. После чего закрытие перфорационного отверстия в области фуркации на дне коронковой полости зуба осуществляют наложением изолирующей прокладки базис Vitrebond с последующей ее полимеризацией и реставрацией коронковой части зуба материалом Filtek Z250. После чего шлифуют и полируют отвержденный композит по общепринятой методике до получения гладкой и ровной поверхности, не отличающейся от тканей зуба, при этом все лечение проводят с помощью методов лучевой визуализации. Способ за счет применения готовых официальных лекарственных средств, обладающих пролонгированным действием для достижения стойкой ремиссии, позволяет предупредить воспалительный процесс в периодонте, сократить срок лечения, восстановить костную ткань в фуркационной, пародонтальной и периодонтальной зонах. 4 ил., 1 пр.

Способ зубосохраняющего лечения моляров при пародонтально-эндодонтическом поражении с перфорацией в области фуркации, включающий препарирование кариозной полости, проведение медикаментозной обработки проблемного зуба с последующим эндодонтическим лечением, включающим пломбирование корневых каналов, закрытие перфорационного отверстия, введение в очаг деструкции костной ткани лечебного препарата, отличающийся тем, что медикаментозную обработку проблемного зуба и последующее эндодонтическое лечение проводят после профессиональной гигиены полости рта и ее антисептической обработки, все лечение проводят с помощью методов лучевой визуализации, а временное наложение на перфорационное отверстие в области фуркации, на дне коронковой части зуба и временное пломбирование корневых каналов осуществляют лечебным препаратом «Апексдент» с йодоформом, при этом временное закрытие коронковой части осуществляют повязкой «Дентин паста», после чего проводят периапекально-пародонтологическое лечение, причем введение в очаг деструкции костной ткани в прикорневой области и одновременно в области фуркации лечебного препарата проводят до проявления упругого сопротивления через обработанные пародонтальные карманы средством «Альвостаз» (губка) с последующим заполнением пародонтальных карманов до рыхлого наполнения указанным средством, оставляя свободное пространство высотой 2 мм над «Альвостазом» (губка) до десневого края, с последующим наложением на десневые края альгинатных пластин «Суперлимф» в области зуба, при этом герметичную обтурацию корневых каналов проводят пастой Sealopex и гуттаперчевыми штифтами, а закрытие перфорационного отверстия в области фуркации на дне коронковой полости зуба осуществляют наложением изолирующей прокладки базис Vitrebond с последующей ее полимеризацией, затем реставрируют коронковую часть зуба материалом Filtek Z250, шлифуют и полируют отвержденный композит до получения гладкой и ровной поверхности.