СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИИ ДНА ПОЛОСТИ ЗУБА Российский патент 2009 года по МПК A61C5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для лечения перфораций дна полости зуба.

Перфорация твердых тканей в области дна полости зуба (ДПЗ) является одним из наиболее тяжелых осложнений в эндодонтической практике на этапе создания первичного доступа к пульпе зуба. По данным различных авторов, частота ее составляет от 3 до 12% [1, 2, 8].

При лечении пульпита причина этого осложнения не связана с прогрессированием кариеса, а является полностью иатрогенной, т.е. вызвана неправильными действиями врача при раскрытии полости зуба (формировании первичного доступа). Появившееся в результате соустье между полостью зуба и периодонтом является источником инфицирования последнего, с развитием деструктивного периодонтита и в отдаленных последствиях приводит, как правило, к удалению зуба [1, 3].

Существующие методы лечения такого осложнения заключаются, в основном, в пломбировании искусственного отверстия тем или иным пломбировочным материалом.

Известен способ лечения перфорации дна полости зуба по а.с. №1731221, предполагающий пломбирование отверстия волокнистым углесорбентом, обработанным 0,02% раствором хлоргексидина и 1% раствором этония [6].

Данный способ не может обеспечить должный герметизм закрытия вследствие порозной структуры углесорбента, его невысокой механической прочности и отсутствия надежной адгезии к тканям зуба.

Известен способ лечения периодонтита, осложненного перфорацией ДПЗ (по патенту RU №2238119), заключающийся в предварительной обработке зоны перфорации светом эрбиевого лазера с последующим закрытием перфорационного отверстия амальгамой [7].

Недостатком данной методики является сложность контроля степени заполнения отверстия таким пластичным материалом, как амальгама. Кроме того, амальгама способна резко изменять цвет твердых тканей, вызывать явления гальванизма и не имеет надежной адгезии к тканям зуба.

Известен способ закрытия эндодонтических перфораций различной локализации путем пломбирования их материалом МТА Pro Root (Dentsply, USA), взятый нами в качестве прототипа [4].

Способ основан на применении особого цемента, состоящего из порошка и жидкости. Порошок МТА Pro Root представляет собой смесь гидрофильных частиц трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальция оксида (отсюда название препарата: МТА - Минеральный Триоксид Агрегат). Также присутствуют небольшие количества оксидов других минералов, которые отвечают за химические и физические качества материала. В частности, порошок оксида висмута введен для рентгенконтрастности. Порошок МТА обладает высоким рН, в силу чего имеет выраженный бактерицидный потенциал. Жидкостью является обычная дистиллированная вода. При замешивании цемента образуется гелевая масса, которая медленно застывает. Герметизирующая способность МТА, по данным авторов, превосходит таковую амальгамы и цинк-эвгенолового цемента, она практически не меняется при попадании крови. Вступая в контакт с периапикальными тканями, МТА вызывает формирование волокнистой соединительной ткани и цемента, при этом воспалительные процессы остаются слабовыраженными [4].

Трудность манипуляций материалом в такой микрозоне, каковой является перфорационный ход, и длительное время отверждения (до 8 часов) приводят к необходимости откладывать реставрационные работы на следующее посещение.

Существенным недостатком описанного способа является возможность проталкивания части материала (при его внесении и конденсации) в периодонтальную щель, так как сложно визуально контролировать степень наполнения перфорационного хода.

Следствием этого является эффект «инородного тела» в периодонте, приводящий к его постоянному раздражению и развитию воспалительной реакции [3].

Воспаление сопровождается образованием грануляционной ткани в области межкорневой перегородки (МКП), лизисом костной ткани и последующим развитием тяжелого деструктивного периодонтита. Данное заболевание заканчивается удалением зуба или требует проведения сложной зубосохраняющей операции (например, короно-радикулярной сепарации) [1].

Кроме того, недостатком данного способа, по нашему мнению, является возможность химического ожога периодонта под длительным воздействием гидроокиси кальция. Также возможна разгерметизация вследствие длительного времени твердения с последующим инфицированном перфорации.

Для улучшения герметизации перфорационного отверстия и исключения попадания в периодонт раздражающих веществ закрывают перфорационное отверстие полимерной плетеной лентой, совместимой с фотоотверждаемым адгезивом.

Способ осуществляют следующим образом. Производят обработку дна полости зуба 3% перекисью водорода с целью гемостаза, удаления остатков крови и мягких тканей в зоне перфорации. Поверхность дентина просушивают стерильным ватным тампоном, а корневые каналы - бумажными эндодонтическими штифтами. Выкраивают ножницами из плетеной полимерной ленты (например, «Construct» фирмы Kerr или аналогичной) герметизирующую прокладку и предварительно примеряют ее на дне полости зуба, она должна закрыть все устья корневых каналов и перфорацию.

Затем через прокладку в устьевую треть каналов вводят направляющие серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом (например, «Optibond», Kerr или аналогичным). Засвечивают фотополимеризатором в течение 20 сек для фиксации штифтов в прокладке, после чего извлекают прокладку со штифтами из полости. Смачивают ее целиком адгезивом, вновь накладывают конструкцию на дно полости зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов, и прокладка закрыла дно полости зуба.

Засвечивают конструкцию фотополимеризационной лампой в течение 20 сек. После отверждения прокладки проходимость корневых каналов восстанавливают путем выкручивания направляющих штифтов. Через открывшиеся отверстия производят обработку корневых каналов и пломбирование любым стандартным методом, например, гуттаперчевыми штифтами, смазанными силлером. Заканчивают лечение реставрацией коронки по общепринятой методике.

Каркасный материал ленты «Construct» обработан холодной газоразрядной плазмой. Такая обработка уменьшает коэффициент поверхностного натяжения для смачивающего адгезива и увеличивает площадь поверхности сцепления, что способствует улучшению адгезии ленты к твердым тканям зуба и любому реставрационному материалу.

Лента состоит из особо прочных полиэтиленовых микроволокон, пропитанных ненаполненным адгезивом, что позволяет работать с ней без перчаток [5]. Перевивочное сетчатое переплетение закрытым стежком сводит к минимуму возникновение трещин. Такая сеть волокон эффективно перераспределяет напряжение во внутренней структуре конструкции путем поглощения нагрузки, прилагаемой к реставрации и перенаправления этих сил на корневой дентин.

Адгезив, являясь ненаполненной полимерной смолой, служит своеобразным эластичным буфером, который компенсирует полимеризационный стресс при усадке. За счет этого исключается образование пор и обеспечивается надежная герметизация.

Данный способ лечения эндодонтической перфорации является односеансным, не требует лабораторных этапов. Применение плетеной ленты с адгезивом обеспечивает надежную фиксацию прокладки к тканям зуба, а также полную изоляцию периодонта от внешнего инфицирования. Исключен химический ожог периодонта за счет точной постановки конструкции по направляющим штифтам и отсутствия применения химически агрессивных паст и цементов.

Способ исключает возможность проталкивания инородных веществ в периодонт МКП. Названный материал общедоступен, технология его применения проста, что позволяет клиницисту быстро освоить данный способ лечения эндодонтических перфораций.

Пример конкретного исполнения №1.

Пациентка Б., 34 лет, обратилась в стомат. клинику ЧГМА по поводу недолеченного зуба 36. Из анамнеза выяснено, что из зуба был удален «нерв» месяц назад, но лечение не было закончено. При осмотре выявлено, что полость зуба 36 раскрыта, корневые каналы свободны, в области дистального канала обнаружена перфорация до 3 мм в диаметре, соединенная с устьем канала. Перкуссия зуба слегка болезненна, слизистая оболочка в проекции корней 36 не изменена. Выставлен диагноз: Состояние после депульпации 36. Осложненная перфорация дна полости зуба 36. Предложено лечение по заявленному способу. Из ленты «FiberSplint ML» вырезана герметизирующая прокладка размером 4х8 мм, уложена на дно и адаптирована таким образом, чтобы устье дистального канала было отделено от перфорационного хода, после чего через прокладку в устьевую треть дистального и передних (щечного и язычного) каналов введены серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом. Проведена засветка фотополимеризатором для фиксации штифтов. Конструкция извлечена из полости зуба и вся обработана адгезивом. Конструкция вновь введена в полость зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов, и засвечена фотополимеризационной лампой в течение 20 сек. Прокладка надежно зафиксировалась на дне полости зуба, закрывая перфорацию и отделяя ее от корневого канала. Проходимость корневых каналов была восстановлена путем выкручивания направляющих штифтов из конструкции. Через открывшиеся отверстия произведена обработка каналов и пломбирование их гуттаперчевыми штифтами с пастой «Эндометазон», пациентка направлена на контрольную R-графию. На R-грамме: каналы 36 запломбированы до верхушечных отверстий, зона периодонта МКП свободна от пломбировочного материала. Наложена постоянная пломба, пациентке рекомендовано обратиться через 6 мес для контроля. Через 6 мес - жалоб нет, зуб участвует в акте жевания, перкуссия безболезненна, слизистая в области переходной складки бледно-розового цвета, на контрольной R-грамме - изменений в области верхушек корней и зоне перфорации не выявлено.

Пример конкретного исполнения №2.

Пациент С., 42 лет, обратился в стомат. клинику ЧГМА по поводу недолеченного зуба 47. Со слов пациента, неделю назад он обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на острую боль в зубе 47. Был поставлен диагноз: острый диффузный пульпит зуба 47, проведена под анестезией экстирпация пульпы, зуб оставлен под временной пломбой. В назначенное время пациент к врачу не явился. На момент обращения: зуб 47 под временной пломбой, перкуссия зуба безболезнена, слизистая в области переходной складки не изменена. После удаления временной пломбы - полость зуба недораскрыта (не обнаружен дистальный канал), устья медиальных корневых каналов свободны, в зоне фуркации корней имеется перфорационное отверстие диаметром около 2 мм, неправильной формы, при зондировании зонд проваливается в мягкие ткани, которые начинают кровоточить. После дораскрытия полости зуба и введения корневых игл в каналы на рентгенограмме обнаружено, что средняя корневая игла введена в перфорационное отверстие, первоначально принятое за устье дистального канала (см. фиг.1).

Выставлен диагноз: Состояние после депульпации 47, простая перфорация дна полости зуба 47, пациенту предложено лечение по заявленному способу.

Произведена антисептическая обработка устьев каналов и зоны перфорации тампонами с 3% перекисью водорода, высушивание сухими ватными шариками. Из ленты «Construct» вырезана герметизирующая прокладка размером 4×6 мм, уложена на дно и адаптирована к стенкам полости, после чего через прокладку в устьевую треть дистального и передних (щечного и язычного) каналов введены серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом. Проведено засвечивание фотополимеризатором для фиксации штифтов. Конструкция извлечена из полости зуба и вся обработана адгезивом. Конструкция вновь введена в полость зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов, и засвечена фотополимеризационной лампой в течение 20 сек. Прокладка зафиксировалась на дне полости зуба, закрывая перфорацию. Проходимость корневых каналов была восстановлена путем выкручивания направляющих штифтов из конструкции. Через открывшиеся устья произведена обработка каналов и пломбирование гуттаперчевыми штифтами с пастой «Эндометазон», пациент направлен на контрольную R-графию. На R-грамме: каналы 47 запломбированы до верхушечных отверстий, прослеживается тень герметизирующей прокладки в области дна, зона периодонта МКП свободна от пломбировочного материала (фиг.2). Наложена постоянная пломба, пациенту рекомендовано обратиться через 6 мес для контроля. Через 6 мес - жалоб нет, зуб участвует в акте жевания, перкуссия безболезненна, слизистая в области переходной складки бледно-розового цвета, на контрольной R-грамме - изменений в области перфорации не выявлено (фиг.3).

Список литературы

1. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). - М.: АО «Стоматология», 1997. - 63 с.

2. Григорьянц Л.А. Клиника, диагностика и лечение перфораций зубов. // Клиническая стоматология. - 1998. - №4. - С.58-60.

3. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. - М.: Медицина, 1984. - 224 с.

4. Коэн С., Берне Р. Эндодонтия (8 изд., перераб. и доп.). - М.: Издательский Дом "STBOOK", 2007. - 1027 с.

5. Пародонтология. /Под общей редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. - М.: ПолиМедиаПресс, 2004. - с.363-8.

6. Помойницкий В.Г. Способ закрытия перфорации дна полости зуба. - А.с. №1731221, А61С 5/00. - Бюл. изоб. №17 от 07.05.1992.

7. Серебренникова Е.В., Тимофеев В.Н. Способ лечения периодонтита, осложненного перфорацией дна полости зуба. - Патент RU №2238119, A61N 5/067/. - Бюл. изоб. от 20.10.2004. - № заявки 2002131723/14.

8. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы. - М.: Книга плюс, 2002. - 216 с.

Изобретение относится к стоматологии и может быть применимо для лечения перфорации дна полости зуба. Укладывают на дно полости зуба прокладку из плетеной полимерной ленты, соответствующую по размерам дну полости зуба. Вводят через прокладку в корневые каналы штифты. Проводят фотополимеризацию, фиксируя штифты в прокладке. Извлекают прокладку со штифтами из полости. Смачивают прокладку целиком светоотверждаемым адгезивом. Укладывают полученную конструкцию на дно полости зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов и фотополимеризуют. Способ позволяет исключить образование пор и обеспечить надежную герметизацию. 3 ил.

Способ лечения перфорации дна полости зуба, включающий закрытие перфорации, отличающийся тем, что в качестве материала для закрытия используют прокладку из плетеной полимерной ленты, соответствующую по размерам дну полости зуба, укладывают прокладку на дно полости зуба, вводят через прокладку в корневые каналы штифты, проводят фотополимеризацию, фиксируя штифты в прокладке, после чего извлекают прокладку со штифтами из полости, смачивают прокладку целиком светоотверждаемым адгезивом, укладывают полученную конструкцию на дно полости зуба таким образом, чтобы штифты вошли в устья корневых каналов, и фотополимеризуют.