Способ пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника при патологии уретеровезикального сегмента у детей Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B1/313 A61B1/307 A61M25/10 

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии-андрологии детского возраста и может быть использовано для лечения детей с патологией уретеровезвезикального сегмента.

Патология уретеровезвезикального сегмента составляет значимую часть в структуре больных, находящихся на лечении в детских урологических стационарах. При невозможности или неэффективности выполнения малоинвазивных трансуретральных эндоскопических вмешательств встают показания к реимплантации мочеточника. Развитие современных технологий приводит к отказу от травматичных открытых операций в пользу вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом.

Одним из направлений малоинвазивных хирургических технологий, является внедрение пневмовезикоскопического доступа (Yeung С.К., Sihoe J.D., Borzi Р.А. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation: a novel technique. J. Endourol. 2005; 19(3): 295-9).

Известен способ хирургической операции у детей везикоскопическим доступом при лечении поражений пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря включающий укладывание пациента во время операции на спину с разведенными в стороны ногами, которые дополнительно размещают на держатели с углом сгибания в коленных суставах 100-110°, при этом положение тела фиксируют валиком, подложенным под ягодицы таким образом, чтобы угол между поверхностью передней брюшной стенки на участке между пупком и лоном и горизонтальной плоскостью составлял 45°, далее последовательно проводят цистоуретроскопию с тугим наполнением мочевого пузыря стерильным раствором, временно фиксируют мочевой пузырь к передней брюшной стенке путем пришивания, под цистоскопическим контролем через переднюю брюшную стенку в полость мочевого пузыря устанавливают три троакара: один 6 мм - для эндоскопа с камерой 5 мм, вводят в мочевой пузырь через его купол и разрез кожи на середине расстояния между пупком и лоном и два рабочих троакара - 3,9 мм, для манипуляторов - 3,5 мм, вводят симметрично через проколы кожи в подвздошно-паховых областях, входя в мочевой пузырь через его переднебоковые поверхности, цистоскоп извлекают, жидкость заменяют на углекислый газ, пораженный мочеточник с помощью электрокоагуляции выделяют на необходимую длину, затем мочеточник реимплантируют, раны мочевого пузыря ушивают рассасывающейся нитью, мочевой пузырь дренируют трубчатыми дренажами, троакары извлекают вместе с лигатурами, наложенными для временной фиксации мочевого пузыря к передней брюшной стенке, закрывают троакарные проколы ушиванием только кожи субэпидермальным швом.

Недостатками способа является использование 6 мм оптического троакара, что требует длительного дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде, увеличивает риски интраоперационно пневмоперитонеума и мочевого затека в послеоперационном периоде. Экстравезикализация троакара в ходе операции требует повторного выполнения цистоскопии и перереустановки троакара, эта ситуация часто служит причиной перехода на открытый оперативный доступ. Выделение мочеточника в сложных технических случаях, особенно у детей грудного возраста требует установки дополнительного троакара, что невозможно в условиях ограниченного рабочего пространства. Соскальзывание мочеточника при его мобилизации в ретропузырное пространство может привести к невозможности его визуализации через дефект детрузора, сформированный при выделении устья мочеточника и требует конверсии. Выделение стенки мочеточника с использованием крючка с монополярной коагуляцией, особенно у детей раннего возраста чревато его повреждением (патент РФ №2745189). Способ выбран нами в качестве прототипа.

Задачей предлагаемого изобретения разработка способа пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника при патологии уретеровезвезикального сегмента у детей.

Техническим результатом осуществления поставленной задачи является обеспечение безопасности доступа, упрощение этапа мобилизации, исключение повреждения электрическим током мочеточника, превосходный эстетический результат.

Сущность настоящего изобретения заключается в использовании в предлагаемом способе пневмовезикоскопического доступа. На первом этапе выполняют уретроцистоскопию. Под цистоскопическим контролем устанавливают один троакар 3 мм для оптики по средней линии между пупком и лоном, и два рабочих троакара 3 мм в подвздошно-паховых областях справа и слева. При возникновении экставезикализации оптического троакара его повторную установку осуществляют под контролем оптики, введенной в троакар в подвздошной области. На устье реимплантируемого мочеточника накладывают тракционный шов, проведенный через брюшную стенку на уровне на 1 см каудальнее расположения рабочего троакара с контралатеральной стороны. Выделяют мочеточник тракцией за тракционный шов, что обеспечивает его фиксацию, облегчает мобилизацию за счет его втягивания в полость мочевого пузыря и освобождает второй рабочий инструмент. При мобилизации используют биполярную коагуляцию, позволяющую исключить «боковое» повреждение стенки мочеточника электрическим током монополярной коагуляцией. После достаточной мобилизации мочеточник погружают в ретропузырное пространство, что освобождает рабочее поле для дальнейших манипуляций и создания подслизистого тоннеля. Тракционный шов исключает неконтролируемую миграцию мочеточника за мочевым пузырем в краниальном направлении. Проводят мочеточник в созданном в поперечном направлении подслизистом тоннеле, фиксируют устья и ушивают дефект слизистой рассасывающимся шовным материалом.

Предлагаемый способ был апробирован в урологическом отделении с группами репродуктологии и трансплантации ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России у 27 детей с патологией уретеровезвезикального сегмента в возрасте от 3 месяцев до 4 лет. Осложнений не отмечалось. При контрольном обследовании у всех пациентов достигнут положительный результат.

Клинический пример осуществления способа.

Пример. Мальчик И. 3 лет. С рождения наблюдается с диагнозом обструктивный мегауретер справа, установленным по данным УЗИ. В течении последнего года перенесла 2 атаки пиелонефрита, пролеченные стационарно, отмечается отрицательная динамика по данным УЗИ. С целью уточнения диагноза выполнена экскреторная урография, диагностирован уретерогидронефроз. На основании цистографии исключен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Собирательная система левой почки не расширена. Проведено оперативное вмешательство: реимплантация мочеточника по Cohen пневмовезикоскопическим доступом. Под цистоскопическим контролем устанавливают один 3 мм троакар для оптики по средней линии между пупком и лоном, ближе к пупку, и еще два 3 мм троакара в подвздошно-паховых областях справа и слева (фиг. 1). На устье правого мочеточника накладывают тракционный шов, который проводят через брюшную стенку на 1 см каудальнее установленного левого троакара (фиг. 2). Осуществляют натяжение за тракционный шов, (фиг. 3) выполняют мобилизацию мочеточника с использованием биполярной коагуляции на протяжении 4 см (фиг. 4). Мобилизованный мочеточник прогружают в ретропузырное пространство для освобождения рабочего объема (фиг. 5). Создают подслизистый тоннель в поперечном направлении для формирования артифициального устья выше и латеральнее устья контралатерального мочеточника, в соответствии со стандартной техникой по Коэн (фиг 6). За тракционный шов мочеточник втягивают в полость мочевого пузыря и проводят в сформированном подслизистом тоннеле. Ушивают дефект слизистой и фиксируют артифициальное устье рассасывающимся шовным материалом (фиг. 7).

Использование предлагаемого способа пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника при патологии уретеровезвезикального сегмента у детей позволяет обеспечить безопасность доступа, упростить этап мобилизации мочеточника, исключить повреждение мочеточника, что дают превосходный эстетический результат.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной урологии-андрологии детского возраста. Под цистоскопическим контролем на устье реимплантируемого мочеточника накладывают тракционный шов, проведенный через брюшную стенку на уровне на 1 см каудальнее расположения рабочего троакара с контралатеральной стороны. Под цистоскопическим контролем устанавливают один троакар 3 мм для оптики по средней линии между пупком и лоном и два рабочих троакара 3 мм в подвздошно-паховых областях справа и слева. Осуществляют натяжение за тракционный шов. Мобилизацию мочеточника выполняют с использованием биполярной коагуляции на протяжении 4 см. Мобилизованный мочеточник погружают в ретропузырное пространство, создают подслизистый тоннель в поперечном направлении для формирования артифициального устья выше и латеральнее устья контралатерального мочеточника. Мочеточник вытягивают за тракционный шов в полость мочевого пузыря и проводят в сформированном подслизистом тоннеле, ушивают дефект слизистой и фиксируют артифициальное устье рассасывающимся шовным материалом. Способ позволяет обеспечить безопасность доступа, упростить этап мобилизации мочеточника, исключить повреждение мочеточника, дает превосходный эстетический результат. 1 пр., 7 ил.

Способ пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника при патологии уретеровезикального сегмента у детей, включающий установку трех троакаров через переднюю брюшную стенку в полость мочевого пузыря под цистоскопическим контролем, отличающийся тем, что на устье реимплантируемого мочеточника накладывают тракционный шов, проведенный через брюшную стенку на уровне на 1 см каудальнее расположения рабочего троакара с контралатеральной стороны, под цистоскопическим контролем устанавливают один троакар 3 мм для оптики по средней линии между пупком и лоном и два рабочих троакара 3 мм в подвздошно-паховых областях справа и слева, осуществляют натяжение за тракционный шов, затем выполняют мобилизацию мочеточника с использованием биполярной коагуляции на протяжении 4 см, мобилизованный мочеточник погружают в ретропузырное пространство, создают подслизистый тоннель в поперечном направлении для формирования артифициального устья выше и латеральнее устья контралатерального мочеточника, мочеточник вытягивают за тракционный шов в полость мочевого пузыря и проводят в сформированном подслизистом тоннеле, ушивают дефект слизистой и фиксируют артифициальное устье рассасывающимся шовным материалом.