Способ эндоскопического лечения стриктуры пузырно-мочеточникового сегмента при первичном обструктивном мегауретере Российский патент 2024 года по МПК A61F2/82 A61B1/307 A61B6/00 A61M25/10 

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии и урологии, а именно к эндоскопическому лечению стриктуры пузырно-мочеточникового сегмента при первичном мегауретере у детей.

Первичный обструктивный мегауретер (ПОМ) - это врожденная аномалия мочевых путей, характеризующаяся расширением мочеточника и коллекторной системы почки вследствие нарушения оттока мочи в дистальном отделе мочеточника. Согласно международным рекомендациям, оперативное вмешательство при ПОМ требуется при развитии необратимого повреждения паренхимы почки, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и прогрессирования хронической болезни почек. Традиционное хирургическое лечение - реимплантация мочеточника с ремоделированием мочеточника или без него. Эта процедура дает хорошие результаты в 90-96% случаев пациентов, но имеет высокий риск осложнений, особенно у новорожденных. В 1982 года Smith и соавторы предложили траслюминарный метод лечения мегауретера, разработав мочеточниковый стент. В настоящий момент стентирование пузырно-мочеточникового сегмента при ПОМ применяется достаточно часто и по разным литературным данным достигает 80% эффективности. В 1998 году Angulo и авт.предложили новый метод лечения ПОМ с помощью эндоскопической баллонной дилатации высокого давления (БДВД) пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) с последующим стентированием мочеточника (Angulo J.M., Arteaga R., Rodriguez Alarcon J,, Calvo M.J. Role of retrograde endoscopic dilatation with balloon and derivation using doublepig-tailca the terasaninitial treatmentforvesico-ureteral junction stenosis in children. Cir.Pediatr. 1998 Jan; 11(1): 15-8.) Эта малоинвазивная методика позволяет избежать травматизации мочевого пузыря, его нервного лучка и сосудов дистального отдела мочеточника. Целью хирургического вмешательства является восстановление проходимости пузырно-мочеточникового сегмента с сохранением антирефлюксного механизма.

Преимущества эндоскопического подхода включает в себя отсутствие хирургического разреза, отсутствие нарушения мочевого пузыря, отсутствие манипуляции с ди-стальным отделом мочеточника и его нервно-сосудистым пучком и отсутствие необходимости в длительной катетеризации мочевого пузыря. Кроме того, если эндоскопическое лечение неэффективно, реимплантация мочеточника все же может быть выполнена. Однако потенциальная потребность во втором анестезиологическом пособии для удаления внутреннего мочеточникового стента должны учитываться при обсуждении риска эндоскопического вмешательства. В связи с этим много авторами рекомендовано использовать мочеточниковые стенты с ретракционными нитями.

Известен способ выполнения баллонной дилатации высокого давления с уретеро-томией (Kajbafzadeh A.M., Tourchi A. Concomitant endoureterotomy and dextranomer/hyaluronic acid subureteral injection for management of obstructive refluxing megaureter. J Endourol. 2012; 26(4):318-324.), который заключается в выполнении цистоскопии с использованием педиатрического жесткого цистоскопа 9,5 FG с рабочим каналом 5FG, гибкого проводника, баллонного катетера и рассечения мочеточника в положении «6 часов» условного циферблата. Другие авторы (Capozza N., Torino G., Nappo S. et al. Primary obstructive megaureter in infants: our experience with endoscopic balloon dilation and cutting balloon ureterotomy. J Pediatr Urol. 2015; 29(1): 1-5.) используют режущий баллон, если область стеноза не реагировала на стандартную БДВД.

Недостатком способа является повышенная травматизация стенки мочеточника при рассечении и риском последующего рубцевания, повышенная кровоточивость в области рассечения стриктуры.

Наиболее близким является способ эндоскопической баллонной дилатации высокого давления, согласно которому под общим обезболиванием на фоне превентивной анти-биотикопрофилактики выполняли цистоскопию с помощью цистоскопа с рабочим каналом 5 FG размером 7,5 и 9,5 FG с 00 углом оптики. Оценивали состояние мочевого пузыря, визуализировали устья мочеточников. Далее выполняли катетеризацию конфликтного УВС с помощью витого проволочного проводника (0,014 Choice РТ, Floppy (LS) J-tip, Boston Scientific) с позицией в мочеточнике. Затем по проводнику проводили полуэластичный дилатирующий баллон, размером от 2,7 до 3,1 FG номинальным диаметром от 3 до 7 мм, длиной 2 см (Wanda, Boston Scientific). Баллон дилатировали под давлением до 12 атм. при помощи индефлятора и извлекали спустя 3-4 мин. После дилатации производили контроль проходимости зоны дистензии диаметром самого цистоскопа и оставляли внутренний стент типа «double pig tail». Время экспозиции стента 4-6 нед, по истечении которых проводили повторную цистоскопию и стентэкстракцию. Контроль положения стента и текущего состояния почки и ее выделительной системы осуществляли с помощью УЗИ (В.Ю. Сальников, В.И. Губарев, С.Н. Зоркий, И.В. Филинов, Е.И. Петров «Способ эндоскопической баллонной дилатации высокого давления как метод лечения первичного об-структивного мегауретера у детей». «Педиатрия», 2016, т.95, №5, стр. 48-52).

Недостатком способа является отсутствие визуализации и анатомической характеристики зоны обструкции, более длительное время нахождение мочеточникового стента, необходимость в повторной цистоскопии для удаления внутреннего мочеточникового стента. Способ выбран в качестве прототипа.

Задачей изобретения является разработка способа эндоскопического лечения стриктуры пузырно-мочеточникового сегмента при первичном обструктивном мегауретере.

Технический результат осуществления поставленной задачи заключается в интрао-перационной оценке проведенного вмешательства без выполнения уретеротомии, позволяющей точно подобрать баллон необходимого размера, предотвратить кровотечение, возникновение рубцов, сохранить иннервацию и кровоснабжения мочеточника, установкой внутреннего мочеточникового стента с ретракционными нитями, которые удаляются амбулаторно без наркоза.

Сущность изобретения заключается в визуализации и анатомической характеристике зоны обструкции, что позволяет точно подобрать баллон необходимого размера и интраоперационно оценить результат проведенного вмешательства без выполнения уретеротомии, что предотвращает кровотечение, возникновению рубцов, сохранение иннервации и кровоснабжения мочеточника, с возможностью выполнению реимплантации мочеточника в случае неудачи.

Способ осуществляется следующим образом.

С помощью цистоскопа 9,5 FG проводят цистоскопию с прицельной ретроградной пиелографией через мочеточниковый катетер 3 FG с помощью программы Dinamic Angio 15-30 кадров в секунду и рентгенографии до 3-х снимков за процедуру на установке GE irmova. В процессе проведения процедуры определяют протяженность стеноза с точностью до десятых миллиметра. Соответственно полученным данным проводят подбор баллонного катетера. Затем мочеточниковый катетер удаляют и по проводнику заводят баллон. Позиционирование баллона проводят под рентгенографическим контролем. Для выполнения баллонной дилатации используют катетеры с диаметром от 0,36 до 4,0 мм и длиной от 15 до 30 мм. На фиг.1 и фиг.2 представлена рентгенографическая картина зоны стеноза. С помощью инсуффлятора, под визуальным и рентгеноскопическим контролем, нагнетают атмосферное давление до 8 атм, согласно инструкции. После расправления зоны стеноза, напоминающей «песочные часы», инсталляция баллона составляет 60 секунд, затем уровень атмосферного давления снижают и баллон удаляют из мочеточника. На фиг.3 представлена цистоскопическая картина баллона, расправленного в ПМС, и устья мочеточника сразу после дилатации (фиг.4), в котором виден проводник. Затем оценивают параметры зоны стеноза мочеточника до (фиг.5) и после (фиг.6) выполнения БДВД ПМС на вышеуказанной установке GE innova с помощью программмного обеспечения. После этого по проводнику в мочеточник устанавливают низкий мочеточниковый J-стент с выводом ретракционных нитей наружу и удаляют проводник с цистоскопическим и рентгеноскопическим контролем положения стента. (Фиг. 7). Длина стента зависит от возраста пациента. Так, детям младше 1 года устанавливается стент длиной 5 см, старше 1 года -10 см. Срок стентирования составляет 30 дней с последующим удалением за ретракционные нити без цистоскопии и анестезиологического пособия.

В урологическом отделении ФГАУ НМИЦ здоровья детей 97 детям в возрасте до двух лет выставлен диагноз первичный обструктивный мегауретер и проведена баллонная дилатация высокого давления. У 86 пациентов диагноз был заподозрен антенатально и подтвержден на обследовании по месту жительства после рождения. В 63 случаях поражение пузырно-мочеточникового сегмента было с левой стороны. Практически у всех детей (83) было подтверждено повреждение паренхимы почки на фоне нарушения пассажа мочи, истончение паренхимы по данным ультразвукового исследования, обеднение кровотока почки по данным доплерографии, снижение захвата радиофармпрепарата по данным нуклеидной диагностики. В анамнезе у 52 детей были подтверждены инфекции мочевыводящих путей. Таким образом, всем детям было показано проведение оперативного вмешательства с целью восстановление проходимости мочевыводящего тракта. В наших исследованиях общая эффективность лечения составила 92,8%. У 7,2% пациентов БДВД была неэффективной, что потребовало дальнейшей реимплантации мочеточника.

Клинический пример выполнения способа.

Больная А. 5 месяцев жизни, из анамнеза известно, что во время беременности по данным ультразвукового исследования плода выявлен гидронефроз правой почки. После рождения по ультразвуковому обследованию почек отмечено расширение верхних мочевыводящих путей справа. Обследована по месту жительства, выполнена микционная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен (снимки представлены). Впервые находилась в "НМИЦ здоровья детей" в марте 2022 года с диагнозом "Обструктивный мегауретер справа". Учитывая результаты проведенного обследования, обследования, выполненные по месту жительства, возраст ребенка, проведена операция баллонная дилатация пузырно-мочеточникового сегмента справа. Выполнена цистоскопия с помощью цистоскопа 9,5 FG рабочим каналом 5FG, с прицельной ретроградной пиелографией через мочеточниковый катетер 3 FG с помощью программы Dinamic Angio 15-30 кадров в секунду и рентгенографии до 3-х снимков за процедуру на установке GE innova. Протяженности зоны стриктуры 14 мм. В соответствии с этими данными подбирают нужный баллонный катетер. Через цистоскоп гидрофильного проводника в пузырно-мочеточниковое соустье заводят баллон по проводнику. Позиционирование баллона проводят под рентгенографическим контролем, затем с помощью инсуффлятора нагнетают атмосферное давление до 8 атм, после расправления зоны стеноза, инсталляция баллона составляет 60 секунд. Затем уровень атмосферного давления снижают и баллон удаляют из мочеточника, оценивают параметры зоны стеноза мочеточника до выполнения БДВД ПМС, затем по проводнику в мочеточник устанавливают низкий мочеточниковый J-стент с выводом ретракционных нитей наружу и удаляют проводник с цистоскопическим и рентгеноскопическим контролем положения стента, стентирование составляет 30 дней с последующим удалением в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия. Контроль УЗИ почек - стент позиционирован правильно. В профилактических целях назначали антибактериальную терапию: амоксициллин/клавулановая кислота. Стент удален через 30 дней после оперативного вмешательства по месту жительства за ретракцион-ные нити. За весь межгоспитальный период жалоб активно не было, инфекций мочевыво-дящих путей не зафиксировано. Через 6 месяцев после БДВД ПМС проведено катам-нестическое обследование: микробно-воспалительного процесса нет, показатели почечной фильтрации в пределах нормальных значений. Микционная цистоуретерография: пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен. УЗИ почек и мочевого пузыря и экскреторная урография: положительная динамика по сравнению с ранее полученными данными, нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям нет. Учитывая удовлетворительную общую функцию почек, положительную динамику по данным исследований - результат предшествующего оперативного лечения признан положительным.

Использование изобретения в клинике позволило улучшить результаты лечения пациентов с ПОМ, за счет визуализации и анатомической характеристики зоны обструкции позволющей точно подобрать баллон необходимого размера и интраоперационно оценить результат проведенного вмешательства без выполнения уретеротомии, что предотвращает кровотечение, возникновению рубцов, сохранение иннервации и кровоснабжения мочеточника, с возможностью выполнению реимплантации мочеточника в случае неудачи.

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии и урологии. Осуществляют проведение цистоскопии с использованием цистоскопа 9,5 FG, катетеризацию, установку баллона, нагнетание давления и удаление баллона. При этом цистоскопию проводят с прицельной ретроградной пиелографией через мочеточниковый катетер 3 FG с помощью программы Dinamic Angio 15-30 кадров в секунду и рентгенографии до 3-х снимков за процедуру на установке GE innova, определяют протяженность стеноза. Подбирают баллонный катетер, после чего мочеточниковый катетер удаляют и по проводнику заводят баллон. Позиционирование баллона проводят под рентгенографическим контролем. Затем с помощью инсуффлятора нагнетают атмосферное давление до 8 атм, после расправления зоны стеноза инсталляция баллона составляет 60 секунд. Затем уровень атмосферного давления снижают и баллон удаляют из мочеточника, оценивают параметры зоны стеноза мочеточника до выполнения баллонной дилатации высокого давления пузырно-мочеточникового сегмента БДВД ПМС. Далее по проводнику в мочеточник устанавливают мочеточниковый J-стент с выводом ретракционных нитей наружу и удаляют проводник с цистоскопическим и рентгеноскопическим контролем положения стента, стентирование составляет 30 дней с последующим удалением в амбулаторных условиях. Способ позволяет осуществить интраоперационную оценку проведенного вмешательства без выполнения уретеротомии, позволяющей точно подобрать баллон необходимого размера, предотвратить кровотечение, возникновение рубцов, сохранить иннервацию и кровоснабжение мочеточника. 1 пр., 7 ил.

Способ эндоскопического лечения стриктуры пузырно-мочеточникового сегмента при первичном обструктивном мегауретере, включающий проведение цистоскопии с использованием цистоскопа 9,5 FG, катетеризацию, установку баллона, нагнетание давления и удаление баллона, отличающийся тем, что цистоскопию проводят с прицельной ретроградной пиелографией через мочеточниковый катетер 3 FG с помощью программы Dinamic Angio 15-30 кадров в секунду и рентгенографии до 3-х снимков за процедуру на установке GE innova, определяют протяженность стеноза, подбирают баллонный катетер, после чего мочеточниковый катетер удаляют и по проводнику заводят баллон, позиционирование баллона проводят под рентгенографическим контролем, затем с помощью инсуффлятора нагнетают атмосферное давление до 8 атм, после расправления зоны стеноза инсталляция баллона составляет 60 секунд, затем уровень атмосферного давления снижают и баллон удаляют из мочеточника, оценивают параметры зоны стеноза мочеточника до выполнения баллонной дилатации высокого давления пузырно-мочеточникового сегмента БДВД ПМС, затем по проводнику в мочеточник устанавливают мочеточниковый J-стент с выводом ретракционных нитей наружу и удаляют проводник с цистоскопическим и рентгеноскопическим контролем положения стента, стентирование составляет 30 дней с последующим удалением в амбулаторных условиях.