Способ хирургического лечения эктопии устья мочеточника в уретру у детей Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B1/313 A61B1/307 A61M25/10 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии, и может быть использовано для хирургического лечения эктопии устья мочеточника в уретру у детей.

Мегауретер, обусловленный эктопией мочеточника в уретру, является редкой патологией. Тактика оперативного вмешательства зависит от функции почки. По данным литературы, при функции почки более 10% методом выбора является неоимплантация мочеточника в мочевой пузырь (Bastab Ghosh, Kartik Shridhar, Dilip Kumar Pal, and Manju Banerjee. Ectopic ureter draining into the uterus. Urol Ann. 2016 Jan-Mar; 8(1): 105-107. DOI: 10.4103/0974-7796.171496).

Используемые на сегодняшний день способы выделения дистального отдела эктопированного мочеточника как открытым, так и лапароскопическим доступом неизбежно приводят к формированию значимой по протяженности культи. Необходимость удаления культей мочеточников после операций на верхних мочевыводящих путях по поводу эктопии длительно обсуждалась, в связи с тем, что эта операция трудна для выполнения и может привести к повреждению сфинктера мочевого пузыря. (Nishimura K., Hisamatsu Е., Kuwabara Н., Nakagawa Y., Sugita Y. Male infant with a single-system ectopic ureter that required the removal of the ureteral stump after nephrectomy. Int. J. Urol. 2013. (20) 6: 640-642. doi.org/10.1111/iju.12016).

В результате проведенного патентно-информационного поиска отобраны следующие источники информации по хирургической реконструкции мочеточника при его эктопии в уретру.

Известен способ лечения эктопического уретероцеле добавочного мочеточника у детей (Авт. Свид. СССР №1311716, 1997). Включающий выполнение разреза на стенке добавочного мочеточника, противоположной основному мочеточнику, с переходом на стенку мочевого пузыря, вскрывают полость уретероцеле, а иссечение его проводят после выталкивания в разрез его передней стенки катетером, проведенным в мочевой пузырь по уретре.

Известен способ оперативного лечения при атрофии половины удвоенной почки (Патент РФ №2717714 С1, 1920), включающий удаление атрофичной половины удвоенной почки, при этом мочеточник удаляемой половины почки оставляют в общем футляре с мочеточником от здоровой половины почки, а его пересекают у лоханки, вводят в его просвет в дистальном направлении мочеточниковый катетер, далее путем разреза в подвздошной области выделяют мочеточник и пересекают возле мочевого пузыря после удаления катетера, а культю перевязывают кетгутом. Способы выбран нами за прототипы.

Общими приемами в прототипах и предлагаемых способах являются: использование катетера проведенного через уретру для облегчения выделения мочеточника.

Основным недостатком известных способов открытых радикальных вмешательств является их высокая травматичность, длительный период госпитализации, а также высокий риск кровотечения в раннем послеоперационном периоде и возможная дисфункция мочевого пузыря. Применение лапароскопического и открытого экстравезикальный лоступ неизбежно приводит к формированию значимой по протяженности культи. Преимуществами везикоскопической методики является малая травматичность, уменьшение длительности и выраженности гематурии в послеоперационном периоде, ранняя активизация пациента, меньшая потребность в анальгезии, сокращение сроков стационарного лечения.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения эктопии устья мочеточника в уретру у детей.

Техническим результатом выполнения поставленной задачи является уменьшение вероятности развития послеоперационных осложнений, и предупреждение нейрогенных нарушений функции мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде, снижение травматичности оперативного вмешательства, отсутствие значимой культи мочеточника.

Сущность настоящего изобретения заключается в использовании в предлагаемом способе везикоскопического доступа. Для чего на первом этапе выполняют уретроскопию. Визуализируют устье мочеточника в уретре. В мочеточник устанавливают струну-проводник. По проводнику в мочеточник вводят катетер Фолея. Под цистоскопическим контролем устанавливают один троакар 3 мм для оптики по средней линии между пупком и лоном, и два рабочих троакара 3 мм в подвздошно-паховых областях справа и слева. Баллончик ранее установленного катетера Фолея заполняют на 1 мл для его хорошей визуализации в мочевом пузыре. Под визуальным контролем, продвигая катетер, баллончик позиционируют в проекции места, где располагается нормальное устье мочеточника, ориентируясь на расположение контрлатерального устья. Слизистую мочевого пузыря и детрузор рассекают, ориентируясь на пролабирующий в просвет пузыря баллончик катетера, визуализируя мочеточник. Мочеточник максимально мобилизуют в дистальном направлении к уретре, перевязывают с оставлением культи 0,5 см. Выполняют мобилизацию мочеточника на протяжении 5 см, формирование подслизистого тоннеля в поперечном направлении и формирование артифициального устья выше и латеральнее устья контралатерального мочеточника, что соответствует стандартной технике по Коэн.

Пример. Мальчик У. 7 месяцев. На 38 неделе гестации выявлен врожденный порок развития - мегауретер справа. По данным УЗИ, выполненного на 5 день жизни, порок развития расценен как агенезия левой почки, мегауретер справа. Ребенок обследован. С целью уточнения анатомии порока развития выполнена компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Диагностирован мегауретер перекрестно эктопированной левой почки со сращением. Мочеточник левой почки на всем протяжении извит, расширен до 22 мм, впадение мочеточника слева. Собирательная система правой почки не расширена. Проведено хирургическое вмешательство: реимплантации эктопированного мочеточника пневмовезикоскопическим доступом. Для облегчения визуализации мочеточника везикоскопическим доступом на первом этапе операции выполнена уретроскопия. Визуализировано устье мочеточника в задней уретре. В мочеточник установлена струна-проводник. По проводнику в мочеточник введен катетер Фолея (фиг. 1), где 1 - полость мочевого пузыря, 2 - шейка мочевого пузыря, 3 - устье эктопированного мочеточника. Под цистоскопическим контролем установлен один 3 мм троакар для оптики по средней линии между пупком и лоном, ближе к пупку, и еще два 3 мм троакара в подвздошно-паховых областях справа и слева. Баллончик ранее установленного катетера Фолея незначительно заполняется для его хорошей визуализации в мочевом пузыре и под визуальным контролем, продвигая катетер, баллончик позиционируется в проекции места, где должно располагаться нормальное устье левого мочеточника, ориентируясь на расположение правого устья, (фиг. 2), где 4 - уретра, 5 - устье правого мочеточника, 6 -долженствующее место устья эктопированного мочеточника. Слизистая мочевого пузыря и детрузор рассечены, ориентируясь на пролабирующий в просвет пузыря баллончик катетера, визуализирован мочеточник (фиг. 3). Мочеточник максимально мобилизован в дистальном направлении к уретре, перевязан с оставлением культи 0,5 см (фиг. 4). После пересечения мочеточника проводят мобилизацию мочеточника на протяжении достаточном для его реимплантации, затем формирование подслизистого тоннеля в поперечном направлении и формирование артифициального устья несколько выше и латеральнее устья контралатерального мочеточника, что соответствует стандартной технике по Коэн (фиг. 5). Отмечено гладкое течение послеоперационного периода. Мочеточниковый катетер удален на 4 сутки после операции, уретральный - на 7 сутки. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. В межгоспитальный период клинико-лабораторных данных за инфекцию мочевых путей не отмечено. Контрольное стационарное обследование выполнено через 6 мес. после операции. Эхогафически положительная динамика заключается в улучшении кровотока и восстановление уродинамики эктопированной левой почки.

Выполненная цистография констатировала отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Использование в предлагаемом способе пневмовезикоскопического доступа при эктопии мочеточника снижает травматичность оперативного вмешательства, позволяет избежать формирования клинически значимой культи мочеточника, уменьшает риски возникновения нейрогенных нарушений мочевого пузыря и как следствие необходимость в длительной госпитализации и реабилитации.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии. Проводят реимплантацию эктопированного мочеточника с помощью пневмовезикоскопического доступа, для чего в эктопированный мочеточник при уретроскопии устанавливают струну-проводник. По проводнику вводят катетер Фолея, под цистоскопическим контролем устанавливают один 3-мм троакар для оптики по средней линии между пупком и лоном и два рабочих 3-мм троакара в подвздошно-паховых областях справа и слева. Под цистоскопическим контролем через переднюю брюшную стенку в полость мочевого пузыря позиционируют катетер под визуальным контролем в проекции места, где располагается нормальное устье другого мочеточника. Рассекают слизистую мочевого пузыря и детрузора, ориентируясь на визуализируемый в просвет пузыря баллончик катетера, визуализируемый мочеточник максимально мобилизуют в дистальном направлении к уретре и перевязывают, оставляя культю 0,5 см. Затем выполняют проксимальную мобилизацию мочеточника. Формируют подслизистый тоннель в поперечном направлении и формируют артифициальное устье выше и латеральнее устья контралатерального мочеточника. Способ снижает травматичность оперативного вмешательства, позволяет избежать формирования клинически значимой культи мочеточника, уменьшает риски возникновения нейрогенных нарушений мочевого пузыря и, как следствие, необходимость в длительной госпитализации и реабилитации. 1 пр., 5 ил.

Способ хирургического лечения эктопии устья мочеточника в уретру у детей, заключающийся в том, что проводят реимплантацию эктопированного мочеточника с помощью пневмовезикоскопического доступа, для чего в эктопированный мочеточник при уретроскопии устанавливают струну-проводник, по проводнику вводят катетер Фолея, под цистоскопическим контролем устанавливают один 3-мм троакар для оптики по средней линии между пупком и лоном и два рабочих 3-мм троакара в подвздошно-паховых областях справа и слева, под цистоскопическим контролем через переднюю брюшную стенку в полость мочевого пузыря позиционируют катетер под визуальным контролем в проекции места, где располагается нормальное устье другого мочеточника, рассекают слизистую мочевого пузыря и детрузора, ориентируясь на визуализируемый в просвет пузыря баллончик катетера, визуализируемый мочеточник максимально мобилизуют в дистальном направлении к уретре и перевязывают, оставляя культю 0,5 см, затем выполняют проксимальную мобилизацию мочеточника, формируют подслизистый тоннель в поперечном направлении и формируют артифициальное устье выше и латеральнее устья контралатерального мочеточника.