Способ имплантации трехчастной ИОЛ со склеральной фиксацией у пациентов с афакией, аниридией и отслойкой сетчатки Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F2/16 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения пациентов с афакией и аниридией, нуждающихся в тампонаде силиконовым маслом.

С момента начала применения силиконового масла в витреоретинальной хирургии в 1962 году, значительно расширилась возможность помощи пациентам с тяжелой патологией сетчатки и стекловидного тела. Однако, несмотря на большие успехи витреоретинальной хирургии, остается проблема, связанная с группой пациентов с аниридией и афакией, нуждающихся в тампонаде силиконовым маслом. Учитывая отсутствие барьера между отделами глаза, силиконовое масло мигрирует в переднюю камеру и вызывает осложнения, такие как: неконтролируемую офтальмогипертензию и кератопатию.

Впервые методику формирования барьерной сетки нитью полипропилен 10/00 описал Д-р Джентайл и соавт. (Dr. Gentile and Dean Eliott, MD, first described the technique for creating these "silicone oil retention sutures" and its success in a paper. Arch Ophthalmol. 2010; 128:1596-1599). Способ заключался в трансклеральном проведении нити до формирования сетки. За счет поверхностного натяжения силиконовое масло не выходило вперед, а ток внутриглазной жидкости удерживал масло в витреальной полости. Однако, даже при минимальном количестве швов требуется достаточно большое количество проколов склеры и цилирного тела для проведения нити, что является травматичной процедурой. Травматизация цилиарного тела может привести к гипотонии.

Также в литературе описаны случаи формирования фибриновой пленки по ходу швов, что потенциально может привести к блоку тока жидкости и выходу силиконового масла. ((, Kemal MD; Pekel, MD; , MD; , Cengiz MD; Baz, MD; Yazc, Ahmet Taylan MD SILICONE OIL BARRIER SUTURES IN APHAKIC EYES WITH IRIS DEFECTS, Retina: June 2016 - Volume 36 - Issue 6 - p 1222-1226 doi: 10.1097/IAE.0000000000000856)).

Также известен способ имплантации искусственной радужки, как барьера для стабилизации положения силиконового масла. Впервые способ имплантации искусственной радужки в качестве диафрагмы был использован Хайман и др. (Heimann K, Konen W. Artificial iris diaphragm and silicone oil surgery. Retina. 1992; 12 (3 Suppl): S90-S94).

В нашей стране широко представлена модель искусственной радужки с ИОЛ фирмы «Реппер» в качестве иридохрусталиковой диафрагмы. (Поздеева Н.А., Фролычев И.А., Паштаев Н.П. Витреоретинальная хирургия у пациентов с посттравматической аниридией. Офтальмохирургия 2012; 3: 42-47.). Однако, имплантация этого девайса требует большого разреза - от 3 до 6 мм. Стоит учитывать и то, что данную модель необходимо заранее заказывать, с определенным временем изготовления и ожидания, что при отслойке сетчатки недопустимо.

Вне зависимости от модели диафрагмы, при отсутствии капсулярной поддержки, требуется трансклеральная фиксация как минимум в трех точках. Необходимо отметить, что у пациентов с псевдоиридией существуют риски декомпенсации ВГД, что обусловлено исходным состоянием глаза, а также, возможно, является следствием раздражения цилиарного тела опорными элементами (Фечин О.Б., Шиловских О.В., Лаптев Б.В. Коррекция полной и частичной аниридии с использованием комплекса «Искусственная радужка+ИОЛ» 1 Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза».

В 2009 г. была представлена модель барьерной оптической мембраны (Тахчиди Х.П., Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Новиков С.В. Хирургическое лечение сочетанного повреждения переднего и заднего сегментов глаза с использованием новой модели барьерно-оптической мембраны. Офтальмохирургия 2009; 3: 12-15), (патент РФ на изобретение №2398549 от 10.09.2010). Недостатком метода является то, что для имплантации требуется большой разрез от 4 до 5 мм. Зоной фиксации является цилиарная борозда, что может привести к офтальмогипертензии и увеитам за счет раздражения цилиарного тела.

Наиболее близким аналогом - прототипом предлагаемого способа является имплантация и склеральная фиксация ИОЛ из полиметилметакрилата (Tseng СС, Chen SN, Hwang JF, Lin CP, Lin CJ. Scleral fixation intraocular lens as a barrier for silicone oil in traumatic aphakia, aniridia, and recurrent retinal detachment: case report. Retin Cases Brief Rep. 2011; 5(3):256-258) У пациента с афакией, аниридией и отслойкой сетчатки произведена трансклеральная фиксация монолитной ИОЛ из ПММА. В послеоперационном периоде у пациента было получено стабильное положение силиконового масла. Недостатком метода является большой разрез роговицы - 5 мм, с последующим появлением индуцированного роговичного астигматизма, что увеличивает сроки реабилитации пациента, а также снижает некорригируемую остроту зрения. Стоит отметить, что данную модель ИОЛ необходимо трансклерально фиксировать шовным материалом, что увеличивает хирургическую травму, а также появляется вероятность протрузии шовного материала через конъюнктиву или риск возникновения позднего лизиса шовного материала с возможной децентрацией ИОЛ. Так же стоит отметить, что за счет жесткости материала линзы и протяженности точки контакта с внутриглазными структурами, отмечается формирование эрозии цилиарного тела (Agrawal S, Singh V, Gupta SK, Misra N, Srivastava RM. Transscleral fixation of closed loop haptic acrylic posterior chamber intraocular lens in aphakic nonvitrectomized eyes. Indian J Ophthalmol 2015; 63(8):649-653. doi: 10.4103/0301-4738.169797).

Задачей предлагаемого изобретения является - разработка атравматичного, эффективного, простого в исполнении и доступного способа создания барьера между передней и задней камерой путем имплантации трехчастной ИОЛ в склеру у пациентов с афакией и аниридией и отслойкой сетчатки, нуждающихся в тампонаде силиконовым маслом.

Техническим результатом является снижение риска интраоперационных осложнений, связанных с уменьшением степени травматизации тканей, снижение вероятности развития воспалительных реакций, уменьшение времени хирургического вмешательства, улучшение зрительных функций.

Технический результат достигается путем имплантации трехчастной ИОЛ в склеру, которая выступает в качестве барьера, удерживающего силикон в витреальной полости и предотвращающего его миграцию в переднюю камеру. Преимуществами предлагаемого способа является то, что:

1) Это микроинвазивная техника, требующая всего 2 склероконьюнктивальных прокола 2 игл 29 G;

2) За счет гибкости, ИОЛ требуется минимальный роговичный разрез - 2,5 мм;

3) Происходит улучшение зрения, если позволяет состояние анатомических структур глаза, т.к. ИОЛ корригирует афакию и значительно уменьшает индуцированную афакическую и силиконовую гиперметропию;

4) Силикон в задней камере получает стабильное сположение;

5) Не влияет на визуализацию витреальной полости;

6) Можно вводить как легкое, так и тяжелое силиконовое масло;

7) Данная модель ИОЛ широко представлена на рынке РФ и имеет большой ряд диоптрий;

8) За счет малого диаметра гаптического элемента ИОЛ минимизируется площадь контакта с внутриглазными структурами.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

После проведения основного объема оперативного лечения и перед введением силиконового масла, метчиком для разметки торических ИОЛ отмечают две противоположных точки в зоне лимба на 3 и 9 часах. Далее на конъюнктиве циркулем с каждой стороны отмечают точки в 2 мм от лимба перпендикулярно ему, а затем точки в 2 мм от первых параллельно лимбу, идущие против часовой стрелки, которые будут меткой для введения игл.

В меридиане 12 часов роговичным ножом формируют основной доступ в роговице шириной 2.5 мм. Кератомом 1.2 мм выполняют парацентезы на 10 и 1 ч. Переднюю камеру заполняют вискоэластическими препаратами.

Далее ИОЛ имплантируют в переднюю камеру таким образом, чтобы одна гаптика осталась в зоне основного доступа для профилактики миграции ИОЛ в витреальную полость.

Далее в меридиане 3 часов иглу 29G трансконьюнктивально и трансклерально вводят в витреальную полость с тем учетом, чтобы интрасклеральный ход иглы составлял 2 мм, и пинцетом 23G одну гаптику заправляют в просвет иглы, аналогичные манипуляции совершают с противоположной стороны. Поочередно выводят гаптику на поверхность конъюнктивы и диатермокоагулятором плавят до формирования утолщения соответствующего 2 диаметрам гаптики и погружают в склеральный тоннель.

Переднюю камеру дополнительно заполняют вискоэластиком на основе 2% гидроксипропилметилцеллюлозы. Вводят силиконовое масло в витреальную полость до соприкосновения пузыря силикона с задней поверхностью ИОЛ.

В послеоперационном периоде после рассасывания висоэластика из передней камеры, за счет поверхностного натяжения силиконового масла и тока внутриглазной жидкости, пузырь силиконового масла ограничивается задней поверхностью ИОЛ.

Способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пациентка Л., 44 года, поступила с диагнозом: Оперированная отслойка сетчатки, частичный гемофтальм, неосложненная грыжа стекловидного тела, афакия, аниридия, рубец склеры, роговичный астигматизм последствие контузии тяжелой степени тяжести правого глаза.

Периферическая дистрофия сетчатки, смешанный астигматизм, пресбиопия левого глаза.

Из анамнеза - тяжелая контузия правого глаза в июне 2019 г. В сентябре 2020 проведено оперативное лечение - круговое эписклеральное пломбирование, дрениривание С.Р.Ж, криокоагуляция сетчатки. Через 2 мес. рецидив отслойки сетчатки.

Острота зрения: OD 0.05; OS 1.0

ВГД OD 18 мм. рт ст.OS 19 мм. рт ст

Биометрия OD 24,89; OS 23,61

По данным ультразвука OS - тотальная отслойка сетчатки, вал вдавления выражен. Грубые плавающие помутнения.

OS без особенностей.

OD Конъюнктива розовая, блестящая. С назальной стороны в 2 мм от лимба линейный рубец склеры 3-4 мм. Роговица - прозрачная. Передняя камера глубокая. Визуализируется тяжи стекловидного тела без контакта с эндотелием. Радужка - отсутствует. Рефлекс с глазного дна розовый. В стекловидном теле полурассосавшиеся сгустки крови, деструкция. ДЗН бледно - розовый, границы четкие, э/д 0.4 ДД. Сетчатка тотально отслоена, эпиретинальная пролиферация. Вал вдавления выражен, криокоагуляты выражены.

Пациенту проведена обработка операционного поля. Установлен блефаростат. Установлены три порта 25G по стандартной технологии. Через нижне-наружний порт установлена ирригационная канюля. Для облегчения бимануальных манипуляций с сетчаткой в нижне-внутреннем секторе уставлен шандельер. Через порты на 10 и 2 часах введены инструменты витреотом 25G и эндоосветитель. Одноразовым кератомом 1.2 мм выполнена 2 парацентеза на 10 и 2 часах. Выполнена тотальная витреоэктомия с тщательной обработкой базиса стекловидного тела. Эпиретинальные мембраны удалены с поверхности сетчатки. При введении перфторорганического соединения получено прилегание сетчатки на всем протяжении. Проведена эндолазеркоагуляция в зоне отслоеной сетчатки В переднюю камеру введен вискоэластик. Метчиком для разметки торических ИОЛ отмечены две противоположных точки в зоне лимба на 3 и 9 часах. Далее на конъюнктиве циркулем с каждой стороны отмечены точки в 2 мм от лимба, а затем точки в 2 мм от первых параллельно лимбу, идущие против часовой стрелки, которые будут меткой для введения игл. В меридиане 12 часов роговичным ножом сформирован основной доступ в роговице шириной 2.5 мм. Трехчастная ИОЛ имплантированна в переднюю камеру таким образом, чтобы одна гаптика осталась в зоне основного доступа для профилактики миграции ИОЛ в витреальную полость. Далее в меридиане 3 часов игла 29G трансконьюнктивально и трансклерально введена в витреальную полость с тем учетом, чтобы интрасклеральный ход иглы составлял 2 мм. Пинцетом 23 G одну гаптику заправили в просвет иглы, аналогичные манипуляции совершили с противоположной стороны. Поочередно вывели гаптику на поверхность конъюнктивы и диатермокоагулятором плавили до формирования утолщения соответствующего 2 диаметрам гаптики, далее погружали в склеральный тоннель. Передняя камера дополнительно была заполнена вискоэластиком на основе 2% гидроксипропилметилцеллюлозы. Из витреальной полости аспирировали перфтороргиническую жидкость с одновременным введением стерильного воздуха. В витреальную полость ввели легкое силиконовое масло до соприкосновения пузыря силикона с поверхностью ИОЛ. Порты были удалены.

Послеоперационный период протекал хорошо. Через 1 месяц зрение правого глаза поднялось до 0.02 н.к. Передняя камера глубокая, влага прозрачная. ИОЛ центрирована. Силиконовое масло находится в витреальной полости и ограничено задней поверхностью ИОЛ. Сетчатка прилежит на всем протяжении.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют имплантацию трехчастной ИОЛ со склеральной фиксацией у пациентов с афакией, аниридией и отслойкой сетчатки. Метчиком для разметки торических ИОЛ отмечают две противоположные точки в зоне лимба на 3 и 9 ч. Далее на конъюнктиве циркулем с каждой стороны отмечают точки в 2 мм от лимба, затем точки в 2 мм от первых точек параллельно лимбу, против часовой стрелки. Далее в меридиане 12 ч формируют основной доступ в роговице шириной 2.5 мм, трехчастную ИОЛ имплантируют в переднюю камеру так, чтобы одна гаптика осталась в зоне основного доступа. Далее в меридиане 3 ч трансконъюнктивально и трансклерально вводят иглу 29 G в витреальную полость, пинцетом одну из гаптик заправляют в просвет иглы, аналогичные манипуляции выполняют с противоположной стороны, поочередно выводят гаптики на поверхность конъюнктивы и диатермокоагулятором плавят до формирования утолщения, соответствующего 2 диаметрам гаптики. Далее погружают их в склеральный тоннель. Способ позволяет снизить риск интраоперационных осложнений, связанных с уменьшением степени травматизации тканей, снизить вероятность развития воспалительных реакций, уменьшить время хирургического вмешательства, улучшить зрительные функции. 1 пр.

Способ имплантации трехчастной ИОЛ со склеральной фиксацией у пациентов с афакией, аниридией и отслойкой сетчатки, отличающийся тем, что метчиком для разметки торических ИОЛ отмечают две противоположные точки в зоне лимба на 3 и 9 ч, далее на конъюнктиве циркулем с каждой стороны отмечают точки в 2 мм от лимба, затем точки в 2 мм от первых точек параллельно лимбу, против часовой стрелки, далее в меридиане 12 ч формируют основной доступ в роговице шириной 2.5 мм, трехчастную ИОЛ имплантируют в переднюю камеру так, чтобы одна гаптика осталась в зоне основного доступа, далее в меридиане 3 ч трансконъюнктивально и трансклерально вводят иглу 29 G в витреальную полость, пинцетом одну из гаптик заправляют в просвет иглы, аналогичные манипуляции выполняют с противоположной стороны, поочередно выводят гаптики на поверхность конъюнктивы и диатермокоагулятором плавят до формирования утолщения, соответствующего 2 диаметрам гаптики, далее погружают их в склеральный тоннель.