СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ С СОХРАНЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61K35/19 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и предназначено для лечения макулярных разрывов.

Распространенным этапом в хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов является пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с уровнем анатомического успеха более 90% [1, 2]. Подходы к пилингу ВПМ многократно модифицировались, однако, удаление даже относительно небольшой части ВПМ влечет за собой структурные изменения других слоев сетчатки, одним из которых является чрезмерная глиальная пролиферация, которая замещает пространство исходного положения фоторецепторов и затрудняет их центростремительное движение в фовеа, что снижает плотность фоторецепторов и проявляется более крупными дефектами наружной пограничной мембраны и эллипсоидной зоны [3, 4, 5].

ВПМ играет важную роль в гомеостазе и поддержании внутренних слоев сетчатки, так как является базальной мембраной клеток Мюллера, и в ряде случаев удаление ВПМ приводит к таким осложнениям как кистозный макулярный отек, дислокация макулы/фовеа, диссоциация слоя нервных волокон и др. [6, 7]. Предыдущие исследования показали, что диссоциация слоя нервных волокон присутствовала в группе пациентов с пилингом ВПМ в 62,2% (в другом исследовании до 100%) [8, 9].

Известно изобретение (патент RU 2722987 C1), в котором при макулярной патологии, а именно дефекте фовеолы, выполняли не круговой макулорексис, а сохранялась большая площадь ВПМ, в том числе не производился пилинг ВПМ в области папилломакулярного пучка. Способ включает установку троакаров 25G, выполнение 3-портовой витрэктомии, окрашивание ВПМ и формирование насечки ВПМ на расстоянии 2 DD от макулярного разрыва с латеральной стороны с дальнейшим приподниманием края ВПМ и его переворачиванием на расстояние 1 DD к разрыву с закрытием области разрыва, далее производится обмен жидкости на воздух. Данное изобретение взято в качестве прототипа.

Недостатком описанной технологии является травматизация клеток сетчатки и удаление фрагмента ВМП, что может отражаться на состоянии клеток Мюллера и светочувствительности сетчатки. Кроме того, перевернутый фрагмент ВПМ может самопроизвольного сворачиваться и смещаться при замене BSS на воздух.

Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, описанный в патенте RU 2803007 C1, включающий выполнение витрэктомии с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, нанесение на макулярный разрыв капли перфторорганического соединения (ПФОС), вокруг которой окрашивают ВПМ, которую после удаляют. После чего, аспирируют каплю ПФОС и замещают сбалансированный солевой раствор (BSS) на воздух, при этом проводят активную, а затем пассивную аспирацию остаточной жидкости в пределах нижней и верхней височных сосудистых аркад над зоной, где не была удалена внутренняя пограничная мембрана без контакта с сетчаткой, после чего на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, выжидают 1 минуту с целью образования пленки фибрина, затем на пленку фибрина наносят каплю ПФОС, выжидают 5 минут, после этого путем пассивной аспирации удаляют каплю ПФОС и производят замену воздуха на BSS.

Прототипом предлагаемого к регистрации способа является способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки (патент RU 2803007 C1). Выполняют витрэктомию с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, наносят на макулярный разрыв каплю ПФОС, вокруг которой окрашивают ВПМ, которую после удаляют. Далее аспирируют каплю ПФОС и замещают BSS на воздух, при этом проводят активную, а затем пассивную аспирацию остаточной жидкости. После чего на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами. При этом пассивную аспирацию остаточной жидкости проводят в пределах нижней и верхней височных сосудистых аркад над зоной, где не была удалена ВПМ без контакта с сетчаткой, а после нанесения на область разрыва капли богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП), выжидают 1 минуту с целью образования пленки фибрина. Затем на пленку фибрина наносят каплю ПФОС, выжидают 5 минут. После этого путем пассивной аспирации удаляют каплю ПФОС и производят замену воздуха на BSS.

Недостатками аналогов и прототипа является удаление ВПМ, что может привезти к кистозному макулярному отеку, дислокации макулы/фовеа, диссоциации слоя нервных волокон, а также окрашивание ВПМ может оказывать токсическое воздействие на слои сетчатки.

Задачей изобретения является создание менее травматичного способа хирургического лечения макулярных разрывов.

Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, ввиду полного сохранения ВПМ и смыкании краев разрыва с улучшением зрительных функций, сохранением центрального зрения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Технический результат достигается за счет, того, что в способе хирургического лечения макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны, включающем установку троакаров, проведение трехпортовой витрэктомии, аппликацию БоТП в зону макулярного разрыва с последующим образованием пленки фибрина, после чего на пленку фибрина наносится ПФОС, далее удаляют ПФОС, при этом стекловидное тело удаляют только в задних и средних слоях до экваториальной зоны, сохраняя стекловидное тело на периферии и в переднем отделе, а также ВПМ, после чего солевой раствор замещают на воздух, и, после однократного высушивания сетчатки в проекции диска зрительного нерва (ДЗН), наносят БоТП непосредственно в зону макулярного разрыва, после образования пленки фибрина удаляют остатки жидкой части БоТП в проекции ДЗН, затем на пленку фибрина наносят жидкое ПФОС, далее деликатно удаляют ПФОС витреотомом с частотой резов 7500-10000 в минуту, используя режим «моментальных резов», при котором происходит обособленная работа вакуума и резов.

Предлагаемый способ хирургического лечения макулярных разрывов осуществляется следующим образом.

Оперативное вмешательство включает выполнение стандартной 3-портовой 25/27G витрэктомии. Объём витрэктомии ограничивается удалением только центральных отделов стекловидного тела – в задних и средних слоях до экваториальной зоны, с сохранением стекловидного тела на периферии и в переднем отделе (за иридохрусталиковой диафрагмой). При выявлении периферической витреоретинальной дегенерации выполняется ограничительная лазеркоагуляция сетчатки. Пилинг ВПМ не выполняется. Далее солевой раствор замещается на воздух, и, после однократного «высушивания» сетчатки в проекции ДЗН, без контакта с сетчаткой, производится аппликация богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) с помощью канюли 25/27G с силиконовым наконечником 38/41G в количестве 0,05 мл, непосредственно в зону макулярного разрыва. Из апплицированной БоТП в течение 2 минут формируется плёнка фибрина, после чего на неё наносится жидкое ПФОС в объёме 1-1,5 мл. Перед нанесением ПФОС производится тщательное удаление остатков жидкой части БоТП в проекции ДЗН без контакта с формированной пленкой фибрина, в результате чего, при нанесении ПФОС, не происходит его смешивания с плазмой и формирование фибрина на поверхности пузыря ПФОС. Тщательное удаление остатков жидкой части БоТП дает возможность убрать ПФОС с поверхности пленки фибрина, без её повреждения или отрыва пленки с поверхности сетчатки. Жидкое ПФОС усиливает адгезию фибрина с сетчаткой и «закрепляет» образующуюся биоматрицу в проекции разрыва. Следующим этапом выполняется удаление ПФОС, удаление проводится деликатно – во избежание тракций на границе раздела сред и отрыва фибрина с поверхности сетчатки. Для более контролируемого удаления ПФОС используется витреотом ULTRAVIT с частотой резов 7500-10000 в минуту (в зависимости от витреотома), конструкция скошенного наконечника которого имеет на 40% меньше расстояние от нижней поверхности наконечника до аспирационного окна, чем у обычного витреотома, что позволяет максимально близко приблизиться к плёнке фибрина и поверхности сетчатки и удалить ПФОС без тракций на фибрин и сетчатку. Также конструкция скошенного наконечника позволяет позиционировать аспирационное окно в необходимой рабочей зоне, постоянно поддерживая визуальный контроль за аспирационным окном. Применение витреотома при удалении ПФОС дает возможность, при необходимости, отсечь точки фиксации фибрина к ПФОС используя режим «моментальных резов», при котором происходит обособленная работа вакуума и резов, так как резы производятся только при смещении педали витреотома влево/вправо (зависит от индивидуальных настроек педали). Это весьма важный этап операции, поскольку даже малейшая тракция может вызвать отрыв сформировавшегося фибрино-клеточного тромба с зоны макулярного разрыва и нивелировать анатомический результат всей операции.

Хирургическое лечение заканчивалось газовоздушной тампонадой витреальной полости. Пациенты позиционировались «лицом вниз» на 12 часов после операции.

В Екатеринбургском центре разработанным способом прооперировано 10 пациентов с макулярным разрывом. Интра- и послеопераионных осложнений не наблюдалось. Макулярные разрывы были успешно сомкнуты, в результате чего удалось получить улучшение зрительных функций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. 

Пример 1.

Пациентка С., 64 года, обратилась 29.09.2022 с жалобами на «искажение» перед правым глазом в течение 6 месяцев.

При осмотре передний отрезок - без особенностей, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - разрыв.

С помощью оптической когерентной томографии был подтвержден макулярный разрыв 2 стадии размером 254 мкм.

Острота зрения правого глаза 0,2 sph +1,5=0,45, ВГД (Pi)=16 mm Hg. Острота зрения левого глаза 0,4 sph -1,0=0,65, ВГД (Pi)=16 mm Hg.

Диагноз: Макулярный разрыв 2 стадии правого глаза.

Проведена операция согласно технологии, ВПМ не удалялась. Операция завершилась газовой тампонадой витреальной полости. При осмотре на вторые сутки после операции - передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. Острота зрения с коррекцией составила 0,005 ВГД (Pi)=7 mm Hg. Пациент был выписан домой. При осмотре через 1 месяц после операции: передний отрезок без особенностей, острота зрения правого глаза 0,45 sph +1,0=0,65 ВГД (Pi)=16 mm Hg. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. При осмотре через 4 месяца после операции: передний отрезок без особенностей, острота зрения правого глаза 0,5 sph н/к Cyl +0,75 Ax 25°=0,8 ВГД (Pi)=11 mm Hg. Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Пример 2

Пациентка Г., 71 год, обратилась 03.10.2022 с жалобами на «пятно» перед правым глазом в течение года.

При осмотре передний отрезок - без особенностей, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - разрыв.

С помощью оптической когерентной томографии был подтвержден макулярный разрыв IV стадии правого глаза размером 576 мкм.

Острота зрения правого глаза 0,2 sph +1,0=0,25, ВГД (Pi)=18 mm Hg.

Диагноз: Макулярный разрыв 4 правого глаз. 

Проведена операция согласно технологии на правом глазу, ВПМ не удалялась. Операция завершилась газовой тампонадой витреальной полости. При осмотре на вторые сутки после операции - передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. Острота зрения с коррекцией составила 0,01 ВГД (Pi)=3 mm Hg. Пациент был выписан домой. При осмотре через 1 месяц после операции: передний отрезок без особенностей, острота зрения правого глаза 0,45 sph +0,75=0,55 ВГД (Pi)=18 mm Hg. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. При осмотре через 3 месяца после операции: передний отрезок без особенностей, острота зрения правого глаза 0,6 sph +0,75=0,75 ВГД (Pi)=14 mm Hg. Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Список литературы

1. Singh DV, Reddy RR,1 Sharma A, Gaur S, and Yog Raj Sharma. Impact of inverted internal limiting membrane-flap technique on functional outcome and structural restoration of small and medium size macular holes. Indian J Ophthalmol. 2023 Jun; 71(6): 2537–2542.

2. Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117:2018–25.

3. Kitao M, Wakabayashi T, Nishida K, Sakaguchi H, Nishida K. Long-term reconstruction of foveal microstructure and visual acuity after idiopathic macular hole repair: three-year follow-up study. Br J Ophthalmol. 2019;103(2):238–244. doi: 10.1136/bjophthalmol-2017-311689.

4. Faria MY, Proenca H, Ferreira NG, Sousa DC, Neto E, Marques-Neves C. Inverted internal limiting membrane flap techniques and outer retinal layer structures. Retina. 2020;40(7):1299–1305. doi: 10.1097/IAE.0000000000002607.

5. Park JH, Lee SM, Park SW, Lee JE, Byon IS. Comparative analysis of large macular hole surgery using an internal limiting membrane insertion versus inverted flap technique. Br J Ophthalmol. 2019;103(2):245–250. doi: 10.1136/bjophthalmol-2017-311770.

6. Dissociated Optic Nerve Fiber Layer Appearance of the Fundus after Idiopathic Epiretinal Membrane Removal. Ramin Todayoni, MI, Michel Paques, MD et all. // Ophthalmology 2001; 108:2279-2283

7. Analysis of Retinal Microstructure in Eyes with Dissociated Optic Nerve Fiber Layer (DONFL) Appearance following Idiopathic Macular Hole Surgery: An Optical Coherence Tomography Study. He Sh. Ye X., Qiu W., Yang Sh., Zhong X., Chen Y., He R., Shen L. // J Pers Med. 2023 Jan 30;13(2):255. doi: 10.3390/jpm13020255.

8. Mitamura Y., Ohtsuka K. Relationship of dissociated optic nerve fiber layer appearance to internal limiting membrane peeling. Ophthalmology. 2005;112:1766–1770. doi: 10.1016/j.ophtha.2005.04.026.

9. Alkabes M., Salinas C., Vitale L., Burés-Jelstrup A., Nucci P., Mateo C. En face optical coherence tomography of inner retinal defects after internal limiting membrane peeling for idiopathic macular hole. Investig. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011;52:8349–8355. doi: 10.1167/iovs.11-8043.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят хирургическое лечение макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны. Выполняют установку троакаров, проводят трехпортовую витрэктомию, аппликацию богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) в зону макулярного разрыва с последующим образованием пленки фибрина. После чего на пленку фибрина наносят ПФОС, далее удаляют ПФОС. При витрэктромии стекловидное тело удаляют только в задних и средних слоях до экваториальной зоны, сохраняя стекловидное тело на периферии, в переднем отделе и внутреннюю пограничную мембрану, после чего солевой раствор замещают на воздух. После однократного высушивания сетчатки в проекции диска зрительного нерва (ДЗН) наносят БоТП непосредственно в зону макулярного разрыва. Далее образования пленки фибрина удаляют остатки жидкой части БоТП в проекции ДЗН. Затем на пленку фибрина наносят жидкое ПФОС, далее удаляют ПФОС витреотомом с частотой резов 10000 в минуту, используя режим «моментальных резов», при котором происходит обособленная работа вакуума и резов. В частном случае в случае выявления периферической витреоретинальной дегенерации после витрэктомии дополнительно выполняют ограничительную лазеркоагуляцию сетчатки. В частном случае БоТП наносят с помощью канюли 27G с силиконовым наконечником 38G в количестве 0,05 мл. Способ позволяет снизить операционные и послеоперационные осложнения, ввиду полного сохранения внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и смыкания краев разрыва с улучшением зрительных функций. 2 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ хирургического лечения макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны, включающий установку троакаров, проведение трехпортовой витрэктомии, аппликацию богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) в зону макулярного разрыва с последующим образованием пленки фибрина, после чего на пленку фибрина наносится ПФОС, далее удаляют ПФОС, отличающийся тем, что при витрэктромии стекловидное тело удаляют только в задних и средних слоях до экваториальной зоны, сохраняя стекловидное тело на периферии, в переднем отделе и внутреннюю пограничную мембрану, после чего солевой раствор замещают на воздух, и, после однократного высушивания сетчатки в проекции диска зрительного нерва (ДЗН), наносят БоТП непосредственно в зону макулярного разрыва, после образования пленки фибрина удаляют остатки жидкой части БоТП в проекции ДЗН, затем на пленку фибрина наносят жидкое ПФОС, далее удаляют ПФОС витреотомом с частотой резов 10000 в минуту, используя режим «моментальных резов», при котором происходит обособленная работа вакуума и резов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае выявления периферической витреоретинальной дегенерации после витрэктомии дополнительно выполняют ограничительную лазеркоагуляцию сетчатки.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что БоТП наносят с помощью канюли 27G с силиконовым наконечником 38G в количестве 0,05 мл.