Способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61K35/19 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки.

Известен способ хирургического лечения макулярных разрывов с использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, описанный в патенте RU №2606338, (заявл. 19.11.2015, опубл. 10.01.2017), согласно которому проводят витрэктомию, включая удаление задней гиалоидной мембраны, удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки и тампонаду стекловидной полости газом, для чего выполняют обмен ранее введенного ирригационного раствора на воздух сначала путем активной аспирации раствора, а затем оставшийся слой раствора, соответствующий 2-3 диаметрам макулы, аспирируют пассивно с помощью канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, имеющая на конце разрезы, образующие лепестки. Блокируют дефект макулы путем нанесения на область разрыва аутотромбомассы, в завершение меняют воздух на газ. При этом активную аспирацию раствора выполняют в два подхода: сначала аспирируют раствор до уровня экватора, затем в течение 5 минут не производят никаких действий, то есть «сушат» стекловидное тело, после чего вновь активно аспирируют оставшийся раствор до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя соответствует 2-3 диаметрам макулы, далее переходят на пассивную аспирацию, сводят края макулярного разрыва, а блокируют разрыв аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой.

Известен способ лечения макулярного разрыва (патент RU №2620929, заявл. 18.08.2016, опубл. 30.05.2017). Способ включает выполнение витрэктомии с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны. Проводят также удаление предварительно окрашенной внутренней пограничной мембраны. Осуществляют активную и через 5-7 минут дополнительную пассивную аспирацию остатков стекловидного тела над разрывом без механического сведения краев разрыва. Проводят введение богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) и окончательную тампонаду сетчатки воздухом. При этом область макулярного разрыва обрабатывают сульфатированными гликозаминогликанами в концентрации от 1 до 5% до введения БоТП и в концентрации 0,05% после введения БоТП.

Известен способ лечения больших макулярных разрывов сетчатки без тампонады витреальной полости (патент RU №2735465, заявл. 29.06.2020, опубл. 02.11.2020). Проводят витрэктомию 25G, окрашивают и выполняют пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Наносят на область разрыва плазмы крови, обогащенной тромбоцитами (БоТП). Аппликацию БоТП с ее последующей шестиминутной экспозицией осуществляют под пузырем перфтордекалина. Удаление стекловидного тела осуществляют в направлении от передних отделов к диску зрительного нерва (ДЗН). Задние слои стекловидного тела окрашивают витальным красителем и отделяют от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, приподнимая их к периферии. После окрашивания ВПМ проводят ее мобилизацию. Осуществляют круговой мембранорексис вокруг фовеолы размером 2 диаметра ДЗН. ВПМ отделяют от периферии к центру отдельными участками по меридианам, собирая её над разрывом и удаляя пинцетом. Последующее сближение краев макулярного разрыва осуществляют экструзионной канюлей в среде перфтордекалина методом пассивной аспирации, в пределах зоны пилинга ВПМ с помощью дистального конца канюли, установленного над зоной разрыва. Проводят аппликацию приготовленной БоТП объемом 0,1 мл с шестиминутной экспозицией под пузырем перфтордекалина. Осуществляют удаление перфтордекалина посредством пассивной аспирации, после удаления портов склеростомы ушивают, операцию завершают без тампонады витреальной полости.

Недостатками известных способов является механическое повреждение тканей сетчатки при пассивной аспирации над разрывом сетчатки и формирование неправильного фовеолярного профиля после операции. В момент эвакуации остаточной жидкости над разрывом, возможно «затягивание» краев разрыва, что может приводить к травматизации ткани сетчатки. Кроме того, если при данной манипуляции происходит подтягивание краев разрыва, то это может привести к травматизации в виде геморрагических осложнений, разрывов сетчатки и других интраоперационных осложнений, что приводит к нарушению восстановления зоны витреомакулярного интерфейса в послеоперационном периоде.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ хирургического лечение идиопатического макулярного разрыва с применением богатой тромбоцитами плазмы крови (Крупина Е.А., Дисс. на соискание учен. степ. к.м.н.: 14.01.07 - Москва, 2019). Способ включает проведение витрэктомии, в ходе которой отделяли заднюю гиалоидную мембрану от поверхности сетчатки, окрашивали и удаляли ВПМ. Далее удаляли внутриглазную жидкость только над диском зрительного нерва. После последовательной замены жидкость/воздух, без сведения краёв разрыва, интравитреально вводили БоТП через канюлю 27G в объеме одной капли. Под визуальным контролем проводили пассивную аспирацию излишней БоТП, добиваясь ее локализации в фовеа. Операцию завершали при нормотонии и тампонаде витреальной полости воздухом. После операции пациенту рекомендовалось положение «лицом вниз» до вечера дня операции.

Недостатком способа является высокий риск травматического воздействия на диск зрительного нерва, и повреждение центральной вены сетчатки и центральной артерии сетчатки витреальной канюлей во время удаления внутриглазной жидкости над диском зрительного нерва. Повреждение диска зрительного нерва может привести к ухудшению функциональных результатов в послеоперационном периоде, особенно у пациентов с ранее диагностированными заболеваниями: частичная атрофия зрительного нерва, глаукома и другие. Повреждение центральной вены сетчатки и центральной артерии сетчатки может вызвать массивное интра- или послеоперационное кровоизлияние в полость глаза.

Проблемой заявляемого изобретения является разработка атравматичного способа хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, позволяющего добиться полного и стабильного анатомического закрытия разрыва и достичь более высоких функциональных результатов.

Техническим результатом заявляемого изобретения является снижение травматизации сетчатой оболочки, снижение интра- и постоперационных осложнений.

Для достижения заявленного технического результата в способе хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, включающем выполнение витрэктомии с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, нанесение на макулярный разрыв капли перфторорганического соединения, вокруг которой окрашивают внутреннюю пограничную мембрану, которую после удаляют, далее аспирируют каплю перфторорганического соединения и замещают сбалансированный солевой раствор (BSS) на воздух, при этом проводят активную, а затем пассивную аспирацию остаточной жидкости, после чего на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, согласно изобретению пассивную аспирацию остаточной жидкости проводят в пределах нижней и верхней височных сосудистых аркад без контакта с сетчаткой, а после нанесения на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, выжидают одну минуту с целью образования пленки фибрина, затем на пленку фибрина наносят каплю ПФОС, выжидают пять минут, после этого путем пассивной аспирации удаляют каплю ПФОС и производят замену воздуха на BSS.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию начинают с выполнения трехпортовой 25-27G витрэктомии в присутствии ирригационного раствора, в качестве которого используют сбалансированный солевой раствор BSS. Все порты имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости и появляется возможность при необходимости перекрыть процесс, например подачи ирригационной жидкости во время окрашивания внутренней пограничной мембраны. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. После чего на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС), используя канюлю 27G, чтобы защитить слои сетчатки в макулярной зоне от воздействия красителя. Диаметр капли ПФОС составляет 1,5-2,0 диметра макулярного разрыва. Далее прекращают подачу раствора BSS через ирригационную систему (сама система не выводится из порта). При этом из соседнего порта выводят витреотом и в порт заводят канюлю на шприце с красителем, например, бриллиантовый синий («BrilliantBlueG» фирмы DORC). Вокруг капли ПФОС окрашивают внутреннюю пограничную мембрану, которую после удаляют с помощью ILM-пинцета. Далее каплю ПФОС аспирируют. Затем производят замену раствора BSS, которым заполнена витреальная полость, на воздух. После активной аспирации раствора BSS, сразу проводят дополнительную пассивную аспирацию остаточной жидкости в пределах нижней и верхней височных сосудистых аркад над зоной, где не была удалена внутренняя пограничная мембрана, без контакта с сетчаткой. Проведения пассивной аспирации не над диском зрительного нерва и макулярным разрывом сетчатки, а в пределах сосудистых аркад, исключает возможность травматизации диска зрительного нерва и краев макулярного разрыва. После "высушивания" глазного дна на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами. Через одну минуту после нанесения образуется пленка фибрина в области разрыва, и сверху на эту пленку помещают каплю ПФОС. После чего сразу производят замену воздуха на раствор BSS. Экспозиция капли ПФОС составляет пять минут, после чего путем пассивной аспирации каплю ПФОС удаляют. Операция завершена, витреальная полость заполнена раствором BSS, который не является тампонирующим веществом, но при этом макулярный разрыв успешно устранен.

Способ позволяет добиться полного и стабильного анатомического закрытия макулярного разрыва сетчатки и снизить риск возникновения интра- и постоперационных осложнений.

Пример 1

Пациент А., 62 лет, обратился 20.01.2022 с жалобами на «пятно» перед левым глазом, метаморфопсии левого глаза в течение 4 месяцев.

При осмотре левого глаза: Передний отрезок – без особенностей, при осмотре глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - разрыв.

Острота зрения левого глаза 0,1 sph -1,5 = 0,2 Cyl -1,25 Ax165 = 0,15; ВГД (Pi) 14 мм рт.ст.

Острота зрения правого глаза 0,8 sph -0.75= 0.85 Cyl -1,0 Ax10 = 0,9; ВГД (Pi) 15 мм рт.ст.

С помощью оптической когерентной томографии был подтвержден макулярный разрыв размером 414 мкм.

Диагноз: Макулярный разрыв 4 стадии левого глаза.

Была проведена операция по заявленному способу.

При осмотре на вторые сутки после операции – передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. Острота зрения с коррекцией составляла 0,25 н/к; ВГД (Pi) = 6 мм рт.ст.

Пациент был выписан домой.

При осмотре через 5 недель после операции, при осмотре глазного дна: макулярный разрыв сомкнут. Острота зрения левого глаза составляла 0,4 н/к; ВГД (Pi) = 18 мм рт.ст.

По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Пример 2

Пациентка Л., 69 лет, обратилась 17.02.2022 с жалобами на «искажение» перед левым глазом в течение 8 месяцев.

При осмотре левого глаза: Передний отрезок – без особенностей, при осмотре глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - разрыв.

Острота зрения левого глаза 0,1 sph н/к Cyl -1,0 Ax165 = 0,2; ВГД (Pi) 8 мм рт.ст.

Острота зрения правого глаза 0,2 sph -1,5 = 0,5 Cyl -0,75 Ax15 = 0,75; ВГД (Pi) 9 мм рт.ст.

С помощью оптической когерентной томографии был подтвержден макулярный разрыв размером 654 мкм.

Диагноз: Макулярный разрыв 4 стадии левого глаза.

Была проведена операция по заявленному способу.

При осмотре на вторые сутки после операции – передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. Острота зрения с коррекцией составляла 0,2 н/к; ВГД (Pi) 6 мм рт.ст.

Пациентка была выписана домой.

При осмотре через 1 месяц после операции при осмотре глазного дна: макулярный разрыв сомнут. Острота зрения составляла 0,35 н/к, ВГД (Pi) 8 мм рт.ст.

По данным оптической когерентной томографии макулярный разрыв сомкнут. Пациентка была направлена под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

В АО «ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» заявленным способом прооперированно 29 глаз. Все операции прошли успешно, во всех случаях макулярный разрыв был устранен. В результате был получен более высокий функциональный результат.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют витрэктомию с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, наносят на макулярный разрыв каплю перфторорганического соединения, вокруг которой окрашивают внутреннюю пограничную мембрану, которую после удаляют. Далее аспирируют каплю перфторорганического соединения и замещают сбалансированный солевой раствор (BSS) на воздух, при этом проводят активную, а затем пассивную аспирацию остаточной жидкости. После чего на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами. При этом пассивную аспирацию остаточной жидкости проводят в пределах нижней и верхней височных сосудистых аркад над зоной, где не была удалена внутренняя пограничная мембрана без контакта с сетчаткой, а после нанесения на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, выжидают 1 минуту с целью образования пленки фибрина. Затем на пленку фибрина наносят каплю перфторорганического соединения, выжидают 5 минут. После этого путем пассивной аспирации удаляют каплю перфторорганического соединения и производят замену воздуха на BSS. Способ позволяет добиться полного и стабильного анатомического закрытия макулярного разрыва сетчатки и снизить риск возникновения интра- и постоперационных осложнений. 2 пр.

Способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки, включающий выполнение витрэктомии с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, нанесение на макулярный разрыв капли перфторорганического соединения, вокруг которой окрашивают внутреннюю пограничную мембрану, которую после удаляют, далее аспирируют каплю перфторорганического соединения и замещают сбалансированный солевой раствор (BSS) на воздух, при этом проводят активную, а затем пассивную аспирацию остаточной жидкости, после чего на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, отличающийся тем, что пассивную аспирацию остаточной жидкости проводят в пределах нижней и верхней височных сосудистых аркад над зоной, где не была удалена внутренняя пограничная мембрана без контакта с сетчаткой, а после нанесения на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, выжидают 1 минуту с целью образования пленки фибрина, затем на пленку фибрина наносят каплю перфторорганического соединения, выжидают 5 минут, после этого путем пассивной аспирации удаляют каплю перфторорганического соединения и производят замену воздуха на BSS.