Способ хирургического лечения дефицита активного разгибания коленного сустава при высоком стоянии надколенника у пациентов с детским церебральным параличом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и может быть использовано для хирургического лечения дефицита активного разгибания коленного сустава у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП).

Основными ортопедическими осложнениями ДЦП на уровне коленного сустава являются их изменения в сагиттальной плоскости, наиболее часто встречающимся из которых считается ходьба со сгибанием в коленном суставе. Прежде всего, это связано с патогенетическими закономерностями формирования контрактур коленного сустава у детей с ДЦП на основе патологических позно-тонических рефлексов, а также контрактурами в смежных сегментах, которые формируются преимущественно в сагиттальной плоскости.

Ходьба на фоне постоянного сгибания в коленных суставах требует избыточных энергетических затрат для шаговых движений и сохранения вертикального положения тела, что существенно ограничивает двигательные возможности пациентов и может привести к развитию болевого синдрома в коленном суставе (ранний гонартроз, фрагментация бугристости большеберцовой кости или нижнего полюса надколенника).

Основным разгибателем коленного сустава является четырехглавая мышца бедра. Весь двигательный потенциал этой мышцы реализуется посредством следующих звеньев разгибательного аппарата коленного сустава: надколенник и его собственная связка. С их помощью сократительное усилие, производимое этой мышцей, проецируется на переднюю поверхность большеберцовой кости. При этом находящийся в правильном положении надколенник смещает кпереди направление действия силы разгибательного аппарата, чем увеличивает плечо его рычага и повышает эффективность выполняемой им работы.

На начальных этапах формирования контрактуры прибегают к консервативным методам лечения, которые включают в себя: растяжку и снижение патологического тонуса мышц сгибателей голени за счет их ботулинотерапии на фоне ЛФК с акцентом на увеличение силы четырехглавой мышцы бедра. Применяется также ортезирование.

Однако консервативное лечение эффективно лишь на начальных этапах формирования ходьбы со сгибанием в коленных суставах у детей с ДЦП. На фоне длительно существующего такого паттерна походки формируется «перерастяжение» разгибательного аппарата коленного сустава, что характеризуется высоким стоянием надколенника и относительным увеличением длинны собственной связки надколенника. В сформировавшейся ситуации, коррекция фиксированной составляющей сгибательной контрактуры коленного сустава (консервативным или хирургическим путем), приводит лишь к возможности пассивного разгибания в коленном суставе, а во время ходьбы у пациента все равно сохраняется сгибательное положение в коленном суставе.

Известен способ оперативного лечения высокого стояния надколенника путем пересадки бугристости большеберцовой кости в дистальном направлении (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. "Оперативна ортопедия и травматология", София, 1958, стр. 576-577).

Недостатком данного способа является невозможность его применения у детей до наступления синостоза проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости, так как он может привести к развитию рекурвации в коленном суставе. Также к недостаткам методики можно отнести ее высокий травматизм, увеличенное время иммобилизации в сравнении с «мягкоткаными» операциями и последующую необходимость хирургического вмешательства с целью удаления металлоконструкций.

Существуют способы укорочения собственной связки надколенника (Rutz Е., Novacheck T.F., Dreher Т. et al.). Distal femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement or shortening in ambulatory children with cerebral palsy: A modified Delphi consensus study and literature review. Journal of Children's Orthopaedics. 2022;16(6):442-453. doi.10.1177/18632521221137391).

Данный тип операций рекомендуется к применению у детей младшей возрастной группы, до закрытия зоны роста большеберцовой кости. Несмотря на описанную в медицинской литературе эффективность, такая пластика связки тоже имеет недостатки: она является достаточно травматичной, что в дальнейшем может осложнить проведение послеоперационной реабилитации за счет рубцовых изменений. Кроме того, для осуществления такой пластики связки необходимо полное ее пересечение, что, в условиях повышенной спастичности мышц на фоне болевого синдрома в послеоперационном периоде, увеличивает риск несостоятельности швов и полного разрыва собственной связки надколенника.

Целью настоящего изобретения является создание менее травматичного и более эффективного способа хирургического восстановления активного разгибания коленного сустава при высоком стоянии надколенника у пациентов с ДЦП, без повреждения ростковой зоны большеберцовой кости и со сниженными рисками разрыва собственной связки надколенника в послеоперационном периоде.

Эта цель достигается тем, что на фоне пассивного низведения надколенника при полном разгибании в коленном суставе перерастянутая связка с натяжением ушивается по боковым поверхностям с формированием дубликатуры избыточной части связки, выступающей кнаружи. После оценки степени натяжения собственной связи, дубликатура вправляется под собственную связку надколенника и ушивается. Формирование дуликатуры выступающей вперед позволяет максимально натянуть собственную связку надколенника, что невозможно сделать иным способом без нарушения целостности собственной связки, а боковые фиксирующие швы оставляют возможность потом вправить дубликатуру внутрь.

Технический результат поставленной задачи достигается следующим образом: из линейного разреза длинной 5 см по передней поверхности коленного сустава в проекции собственной связки надколенника (на 1-2 см дистальнее нижнего полюса надколенника и до бугристости большеберцовой кости) выделяется собственная связка надколенника (Фиг. 1). В положении полного разгибания в коленном суставе ассистентом осуществляется пассивная тракция надколенника по оси конечности с целью его низведения. Накладывается жгут на нижнюю треть бедра выше надколенника, тем самым выполняя не только кровеостанавливающую функцию, но и функцию удержания пассивно низведенного надколенника. За счет низведения надколенника собственная связка «провисает» и появляется возможность ее укорочения. Элеватором Буяльского, заведенным под собственную связку надколенника, формируется ее натяжение (фиг. 2). Лавсановыми швами, наложенными по латеральному и медиальному краю связки под элеватором Буяльского, закрепляется достигнутое натяжение (фиг. 3). Элеватор Буяльского извлекается из под сформированной дубликатуры связки. Осуществляется мануальный контроль натяжения, после чего выступающая кнаружи часть собственной связки пассивно вправляется внутрь и фиксируется наложенным снаружи непрерывным лавсановым швом проходящим от медиального к латеральному краю связки (фиг. 4, 5). После снятия жгута проверяется контроль стабильности швов. Рана послойно ушивается без использования дренажа. Накладывается иммобилизирующая гипсовая повязка сроком на 4 недели.

На фигурах представлены этапы хирургического лечения дефицита активного разгибания коленного сустава у пациентов с детским церебральным параличом.

Фиг. 1 - перерастянутая собственная связка надколенника после его пассивного низведения.

Фиг. 2 - формирование натяжения собственной связки надколенника за счет вертикальной тяги и формирования выступающей вперед дубликатуры.

Фиг. 3 - закрепление сформированного натяжения собственной связки надколенника за счет наложения швов по ее боковым поверхностям.

Фиг. 4 - вправление сформированной дубликатуры собственной связки под нее за счет отсутствия швов в центре связки.

Фиг. 5 - наложение непрерывного лавсанового шва проходящего от медиального к латеральному краю собственной связки для фиксации дубликатуры во вправленном состоянии.

Положительный эффект предлагаемого способа заключается в его меньшей травматичности, в сравнении с костными аналогами подобных операций, в возможности осуществления данного способа в любом возрасте пациента без риска повреждения ростковой зоны большеберцовой кости, а также в том, что в отличие от мягкотканых аналогов данного способа, нестабильность операционных швов не приведет к полному разрыву собственной связки надколенника, а просто к некоторому растяжению ее. Применение нового способа позволяет также сократить сроки иммобилизации с 6-7 недель при низведении бугристости большеберцовой кости, до 3-4 недель.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения дефицита активного разгибания коленного сустава при высоком стоянии надколенника у пациентов с детским церебральным параличом. Для достижения максимального натяжения собственной связки осуществляют низведение надколенника. Осуществляют вертикальную тягу элеватором Буяльского избыточной части собственной связки. Формируют выступающую вперед дубликатуру, которую фиксируют швами по боковым поверхностям связки. Дубликатуру вправляют под собственную связку надколенника и ушивают непрерывным лавсановым швом. Способ обеспечивает снижение рисков послеоперационных осложнений и сокращение сроков послеоперационной иммобилизации и исключает риски травматизации зоны роста большеберцовой кости за счет хирургического вмешательства только на мягких тканях без низведения бугристости большеберцовой кости. 5 ил.

Способ хирургического лечения дефицита активного разгибания коленного сустава при высоком стоянии надколенника у пациентов с детским церебральным параличом путем низведения надколенника и фиксации его в достигнутом положении коррекции, характеризующийся тем, что для достижения максимального натяжения собственной связки осуществляют низведение надколенника, осуществляя вертикальную тягу элеватором Буяльского избыточной части собственной связки, формируют выступающую вперед дубликатуру, которую фиксируют швами по боковым поверхностям связки; затем дубликатуру вправляют под собственную связку надколенника и ушивают непрерывным лавсановым швом.